Vědci z Univerzity Johnse Hopkinse tvrdí, že chybí jasné pokyny pro objednávání krevních transfuzí během operací, a nová studie potvrzuje, že stále existují velké rozdíly v používání transfuzí a časté používání transfundované krve u pacientů, kteří ji nepotřebují.
Výzkumníci uvádějí, že výsledné nadměrné používání krve je problematické, protože krev je vzácný a drahý zdroj a protože nedávné studie ukázaly, že chirurgickým pacientům se nevede lépe a může se jim vést hůře, pokud dostanou transfuzi předčasně nebo zbytečně. „Transfuze není tak bezpečná, jak si lidé myslí,“ říká doktor Steven M. Frank, vedoucí studie popsané v časopise Anesthesiology.
„V posledních pěti letech studie podpořily podávání menšího množství krve, než jsme byli zvyklí, a náš výzkum ukazuje, že lékaři to nedohnali,“ říká Frank, docent anesteziologie a kritické medicíny na Johns Hopkins University School of Medicine. „Ochrana krve je jednou z mála oblastí medicíny, kde lze zlepšit výsledky, snížit rizika a zároveň ušetřit náklady. Nic neříká, že je lepší dát pacientovi více krve, než je potřeba.“
Výjimkou jsou podle Franka případy úrazu, krvácení nebo obojího, kdy může rychlá infuze krve zachránit život.
Obecné pokyny tří různých lékařských společností upravují, kdy by měl chirurgický pacient dostat krev, ale bývají vágní, říká Frank. U zdravého dospělého člověka je normální hladina hemoglobinu – množství červených krvinek přenášejících kyslík v těle – zhruba 14 gramů na decilitr. Směrnice uvádějí, že pokud hladina hemoglobinu klesne pod šest nebo sedm gramů na decilitr, pacientovi transfuze prospěje, a pokud je hladina vyšší než 10, pacient transfuzi nepotřebuje. Když je však hladina hemoglobinu v krvi někde mezi těmito hodnotami, nepodařilo se najít shodu v tom, jak postupovat.
Nejnovější studie podle Franka naznačují, že lékaři mohou s transfuzí bezpečně počkat, dokud hladina hemoglobinu neklesne na sedm nebo osm gramů, a to i u některých nejnemocnějších pacientů.
Výbor ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb si loni stěžoval na „nadměrné i nevhodné používání krevních transfuzí v USA“,“ poznamenal, že „krevní transfuze s sebou nese značné riziko, které může v některých případech převážit nad jejími přínosy“, a uvedl, že nesprávné používání zvyšuje zbytečné náklady.
Pro novou studii Frank a jeho kolegové zkoumali elektronické anesteziologické záznamy více než 48 000 chirurgických pacientů v nemocnici Johnse Hopkinse za 18 měsíců od února 2010 do srpna 2011. Celkem 2 981 pacientům (6,2 %) byla během operace podána krevní transfuze. Výzkumníci zjistili velké rozdíly mezi chirurgy a mezi anesteziology ve srovnání s jejich kolegy a v tom, jak rychle objednávají krev.
Například pacienti podstupující kardiochirurgické operace dostávali krev v mnohem nižších spouštěcích bodech ve srovnání s pacienty podstupujícími jiné operace. Pacienti podstupující operaci rakoviny slinivky břišní, ortopedické problémy a aneuryzma aorty naopak dostávali krev při vyšších spouštěcích bodech, často při 10 gramech na decilitr nebo více. Množství podané krve podle Franka jasně nekorelovalo s tím, jak nemocní pacienti byli, ani s tím, kolik krve se obvykle ztratí při konkrétních typech operací. Krev se ztrácí během mnoha operací, ačkoli hladina hemoglobinu často neklesá natolik, aby byla nutná krevní transfuze, říká.“
Krevní transfuze, která do těla vnáší „transplantát“ cizorodé látky, spouští řadu složitých imunitních reakcí. U pacientů se často vytvoří protilátky proti transfundovaným červeným krvinkám, což ztěžuje nalezení shody v případě potřeby budoucích transfuzí. Transfundovaná krev má také tlumivý účinek na imunitní systém, což zvyšuje riziko infekcí, včetně zápalu plic a sepse, říká. Frank také cituje studii, která ukázala, že u pacientů po operaci rakoviny, kteří dostali transfuzi, se zvýšilo riziko recidivy rakoviny o 42 procent.
Krve je nedostatek a je drahá, říká Frank. Například nákup jednotky krve od Amerického červeného kříže stojí 278 dolarů a získání, testování, skladování a přeprava stojí tuto neziskovou organizaci až 1 100 dolarů. Medicare za takovou jednotku krve platí jen 180 dolarů.
O tom, kdy podat krevní transfuzi během operace, rozhodují společně chirurg a anesteziolog, ale za podání krve je zodpovědný anesteziolog, říká Frank. Chirurg a anesteziolog mohou mít rozdílné názory na to, kdy je transfuze nutná. Diskuse o spouštěcích bodech transfuze by se v ideálním případě měla uskutečnit před operací, protože je příliš pozdě na rozhodování, když operace probíhá, říká.
Frankův výzkum na Johns Hopkins vytvořil seznam použití krve a spouštěcích bodů pro každého jednotlivého chirurga a anesteziologa. Frank nedávno sdělil chirurgovi z Hopkinsovy nemocnice, který krev používá nejčastěji, že toto rozlišení drží, a vysvětlil mu důvody, proč by mohl chtít s objednáním transfuze počkat, až bude hladina hemoglobinu nižší. Během dvou měsíců před jejich rozhovorem dostalo krevní transfuzi 30 procent pacientů tohoto chirurga. Ve dvou měsících po něm tak učinilo pouze 18 procent z nich.
Poté, co Frank prezentoval svůj výzkum na chirurgickém oddělení nemocnice Johnse Hopkinse, řekl jeho ředitel shromážděným chirurgům, že ačkoli většina z nich byla vyškolena podávat transfuzi při poklesu hladiny hemoglobinu pod 10, přechod na spouštěcí hodnotu 7 nebo 8 má smysl.
„Mnoho našich postupů se prostě předává z generace na generaci,“ říká Frank.
Ačkoli se Frankova studie zaměřuje pouze na jednu nemocnici, říká, že nedostatek konzistentních pokynů pro objednávání krve ohrožuje pacienty v celé zemi.
Vymyslet přesný algoritmus pro načasování krevní transfuze je nemožné, protože každá situace a každá jednotlivá operace je jiná. Frank se však domnívá, že pro pacienty je nejlepší snažit se podávat méně transfuzí, kdykoli je to možné.
Dalšími výzkumníky, kteří se na studii podíleli, jsou Will J. Savage, M.D.; Jim A. Rothschild, M.D.; Richard J. Rivers, M.D.; Paul M. Ness, M.D.; Sharon L. Paul, B.S., M.S.; a John A. Ulatowski, M.D., Ph.D., M.B.A.
.