I. Co by měl vědět každý lékař
Diseminovaná gonokoková infekce (DGI) je častou příčinou akutních polyartralgií, polyartritid nebo oligoartritid u zdravých mladých pacientů. Gonokoková infekce je druhým nejčastěji hlášeným infekčním onemocněním ve Spojených státech. Je hlavní příčinou pánevního zánětlivého onemocnění, které může vést k neplodnosti a chronické pánevní bolesti. Předpokládá se, že gonokokové infekce mohou usnadnit přenos viru lidské imunodeficience (HIV).
II. Diagnostické potvrzení: Jste si jisti, že váš pacient má diseminovanou kapavku?
DGI se projevuje dvěma syndromy: Bakteriální forma, která zahrnuje triádu tenosynovitidy, dermatitidy a polyartralgií bez hnisavé artritidy, a 2) forma septické artritidy charakterizovaná jako hnisavá artritida bez přidružených kožních lézí. U mnoha pacientů se překrývají rysy obou syndromů. Doba od infekce ke klinickým projevům se může pohybovat od 1 dne do 3 měsíců.
A. Historie Část I: Rozpoznání vzorů:
Typický pacient s DGI je mladý (méně než 40 let), s asymetrickými migrujícími polyartralgiemi, tenosynovitidou a dermatitidou. Obvykle je v anamnéze nedávná sexuální aktivita, zejména u žen v době menses, těhotenství nebo bezprostředně po porodu. Vrozený nebo získaný nedostatek komplementu a také systémový lupus erythematodes, který je spojen s nedostatkem komplementu, mohou zvyšovat riziko vzniku DGI. Mohou být přítomny kožní léze, jako jsou drobné papuly, pustuly nebo vezikuly s erytematózním základem, erythema nodosum nebo erythema multiforme.
B. Historie Část 2: Prevalence:
Na celém světě jsou každoročně zaznamenány 2 miliony případů onemocnění Neisseria gonorrhoeae. V roce 2013 bylo ve Spojených státech podle údajů Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) hlášeno více než 330 000 případů. Předpokládá se, že skutečný počet případů v daném období byl 820 000. K šíření může dojít v 0,5-3 % případů. Ženy jsou postiženy více než muži (3:1). Mnoho postižených žen nemělo žádné předchozí příznaky infekce.
C. Anamnéza Část 3: Konkurenční diagnózy, které mohou napodobovat diseminovanou kapavku
DGI může být zaměněna za bakteriální artritidu (zejména meningokokovou), hepatitidu B, reaktivní artritidu, revmatoidní artritidu, psoriatickou artritidu, lupus, akutní revmatickou horečku, infekční endokarditidu, akutní infekci HIV a sekundární syfilis. Kliničtí lékaři by měli v diferenciální diagnóze zvážit také parvoviry, spalničky, zarděnky, některé arbovirové infekce, boreliózu a dnu a další krystalická onemocnění.
D. Fyzikální vyšetřovací nálezy.
Fyzikální vyšetření by mělo být důkladné a často může pomoci potvrdit diagnózu. Typickými lézemi pozorovanými u DGI jsou nebolestivé drobné papuly, pustuly nebo vezikuly s erytematózním podkladem. Počet lézí se může pohybovat od několika málo až po 50. Většina pacientů má 2 až 10 lézí. Další kožní nálezy mohou zahrnovat kopřivkové léze, erythema nodosum a erythema multiforme. Kožní léze jsou přechodné. Mohou trvat až 4 dny a odezní s léčbou nebo bez ní. Vyšetření pohybového aparátu může ukázat tenosynovitidu, kterou lze identifikovat na základě otoku šlachového pouzdra s bolestí při pohybu. Může být přítomen otok kloubů. Může se objevit asymetrická polyartritida. Nejčastěji jsou postiženy klouby zápěstí, prstů rukou, kotníků a prstů nohou.
E. Jaké diagnostické testy by měly být provedeny?
Pokud je k dispozici a je validován pro konkrétní vyšetřovaný vzorek, je preferovaným diagnostickým testem pro gonokokovou (i chlamydiovou) infekci amplifikační test nukleové kyseliny (NAAT). NAAT lze použít k testování vzorků odebraných z endocervixu (ženy), vagíny (ženy), uretry (muži) a moči (muži a ženy). Pokud NAAT není k dispozici, je preferovanou alternativou kultivace.
Kultivace krve bývá pozitivní u bakteremické formy, zatímco synoviální kultivace je často pozitivní u septické formy artritidy. Krev by měla být kultivována v obohaceném bujónovém médiu. Synoviální tekutina by měla být předložena na Thayer-Martinově médiu. Měla by být provedena artrocentéza postiženého kloubu spolu s analýzou tekutiny včetně počtu buněk, analýzy krystalů a kultivace.
Kromě analýzy synoviální tekutiny a kultivace na Thayer-Martinově médiu by měla být u pacienta s příznaky svědčícími pro DGI provedena kultivace kůže, orofaryngu, uretry (muži), děložního hrdla (ženy) a rekta na Thayer-Martinově médiu. Mělo by být provedeno těhotenské vyšetření.
Jaká laboratorní vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?
Pacienti s podezřením na DGI jsou ohroženi dalšími pohlavně přenosnými chorobami, jako je HIV a syfilis. Testování na chlamydiovou infekci není nutné, protože léčba DGI by měla zahrnovat současnou léčbu možné koinfekce s Chlamydia trachomatis.
Jaká zobrazovací vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?
Radiografické změny kloubů mohou zahrnovat otok a kloubní výpotek. Pokud dojde k destrukci chrupavky nebo osteomyelitidě, měla by být diagnóza DGI přehodnocena. Ultrasonografie může být užitečná při hodnocení oteklých kloubů z hlediska průkazu výpotku a zánětu. Tenosynovitidu lze rovněž identifikovat na ultrazvuku.
F. Nadměrně využívané nebo „zbytečné“ diagnostické testy spojené s touto diagnózou.
Žádné
III. Výchozí management.
Pacienti by měli být léčeni parenterální antibiotickou terapií N. gonorrhoeae, aby byla pokryta rezistence pozorovaná v konkrétní komunitě. Pokud pacient odmítne přijetí, přesto se pokuste podat úvodní dávku parenterálně. Existuje rozšířená rezistence N. gonorrhoeae k jiným látkám než k parenterálním cefalosporinům, proto se doporučuje, aby počáteční terapie byla ceftriaxonem 1 gram (g) denně nebo jiným cefalosporinem třetí generace (pro pacienty alergické na penicilin se používá spectinomycin, který je dostupný mimo Spojené státy). Pacienti s IgE zprostředkovanou reakcí přecitlivělosti na beta-laktamy by měli podstoupit desenzibilizaci, aby mohli být léčeni parenterálními cefalosporiny.
Pacienti se septickou formou DGI vyžadují 7-14denní terapii spolu s drenáží postiženého kloubu pomocí opakované aspirace jehlou nebo chirurgické drenáže. Pacienti s bakteriemickou formou mohou reagovat během 3 dnů terapie a v té době mohou být převedeni na perorální terapii cefiximem, ciprofloxacinem nebo jiným chinolonem, pokud kultivace prokáže plnou citlivost na konkrétní antibiotikum, a pokud ne, musí se pokračovat v parenterální terapii. Pokud je DGI komplikována meningitidou, pak se léčí 10-14 dní parenterální terapií. Pokud je komplikována endokarditidou, musí pacient dostávat nejméně 4 týdny parenterální léčbu.
Měla by být současně podávána 7denní kúra doxycyklinu 100 miligramů (mg) dvakrát denně nebo jedna dávka azitromycinu 1 g k léčbě možné koinfekce s Chlamydia trachomatis. Vyhněte se užívání doxycyklinu u těhotných žen.
A. Okamžitá léčba.
Okamžitá léčba by měla zahrnovat:
-
Artrocentézu všech kloubních výpotků
-
Kultivaci krve s použitím obohaceného bujónového média, nikoliv polyanetolsulfonátu sodného, který inhibuje růst neisserií
-
Kultivaci možných míst infekce s použitím Thayer-Martinova média (synoviálního, kožní léze, uretrální, cervikální, krční a rektální)
-
Vhodná antibiotická terapie
B. Tipy pro fyzikální vyšetření jako vodítko pro léčbu
Důkladné vyšetření kůže za účelem identifikace klasických lézí může pomoci stanovit správnou diagnózu
C. Laboratorní testy ke sledování reakce na léčbu a její úpravy.
U pacientů se septickou formou DGI je nutná opakovaná artrocentéza. Pokud pacient nadále trpí výpotkem, silnou bolestí kloubů, horečkou nebo zvýšenou hladinou bílých krvinek (WBC), může být nutná artroskopická nebo otevřená chirurgická drenáž.
D. Dlouhodobá léčba.
Všichni sexuální partneři pacienta budou muset být léčeni, i když jsou bez příznaků. Pokud jsou symptomatičtí, pak léčit jako DGI. Asymptomatičtí pacienti by měli dostávat ceftriaxon 125 mg intramuskulárně (IM) nebo cefixim 400 mg per os (PO) po dobu 7 dnů s léčbou chlamydiové koinfekce jednou dávkou azitromycinu 1 g perorálně nebo doxycyklinu 100 mg PO dvakrát denně.
E. Častá úskalí a vedlejší účinky léčby
Pacienti s DGI mohou být současně infikováni chlamydiemi, syfilisem a/nebo HIV. Léčba případné koinfekce chlamydiemi je standardní. Pacienti by měli být vyšetřeni na HIV, syfilis a užívání nelegálních drog.
Počáteční léčba DGI je jedna z následujících:
-
Ceftriaxon 1 g denně intravenózně (IV)/(IM) každých 24 hodin
-
Cefotaxim 1 g IV každých 8 hodin
-
Ceftizoxim 1 g IV každých 8 hodin
-
Spektinomycin 2 g IM každých 12 hodin pro penicilin-s alergií na penicilin (v USA se přestal používat v roce 2006, ale v jiných zemích je k dispozici)
Léčba DGI parenterálně po dobu 24-48 hodin po zlepšení klinických příznaků, poté přejděte, pokud kultivace prokáže citlivost na perorální přípravek, např. cefixim 400 mg dvakrát denně, ciprofloxacin 500 mg dvakrát denně, doxycyklin 100 mg dvakrát denně (pokud nejste těhotná) nebo amoxicilin 500 mg čtyřikrát denně, po dobu 7-10 dnů.
IV. Léčba při komorbiditách
Komorbidity nevyžadují žádnou změnu ve standardní léčbě DGI. Možné komplikace vyplývající z DGI jsou uvedeny v níže uvedených oddílech.
A. Renální insuficience.
Při výskytu vzácně se vyskytující komplikace gonokokové endokarditidy může dojít k postižení ledvin.
B. Jaterní nedostatečnost.
Fitz-Hugh-Curtisův syndrom nebo gonokoková perihepatitida se projevuje akutní bolestí břicha s citlivostí jater při palpaci a zvýšenými jaterními funkčními testy. Může být důsledkem hematogenního šíření, které je častěji pozorováno u mužů, nebo šířením infekce přes retroperitoneální lymfatický systém NAAT lze použít vejcovody u žen.
C. Systolické a diastolické srdeční selhání
Před zahájením antibiotické léčby DGI byla pozorována gonokoková endokarditida, která tvořila čtvrtinu případů bakteriální endokarditidy. Nyní je gonokoková endokarditida vzácná, ale komplikace mohou být závažné. Pacienti mohou mít četné kožní léze a také embolie do různých oblastí, jako je mozek, ledviny a končetiny. Vzácně se u pacientů může objevit myokarditida, perikarditida, tření a perikardiální tekutina, která má hnisavý charakter.
D. Onemocnění koronárních tepen nebo periferních cév
U pacienta se může vyvinout embolie do končetin v důsledku gonokokové endokarditidy, což je vzácná komplikace DGI.
E. Diabetes nebo jiné endokrinní problémy
Žádné
F. Malignita
Žádná
G. Imunosuprese (HIV, chronické steroidy apod.).
Žádná
H. Primární plicní onemocnění (CHOPN, astma, ILD)
Žádné
I. Gastrointestinální nebo výživové problémy
Žádné
J. Hematologické nebo koagulační problémy
Žádné
K. Demence nebo psychiatrické onemocnění/léčba
Žádné
A. Úvahy o odhlášení během hospitalizace
Pokud je pacient během hospitalizace nadále febrilní nebo příznaky přetrvávají navzdory antibiotické léčbě, je třeba zpochybnit diagnózu nebo může být nutné provést chirurgickou drenáž postiženého kloubu, aby se zabránilo jeho destrukci.
B. Předpokládaná délka pobytu.
Nejméně 2-3 dny, aby bylo možné pokračovat v rodičovské léčbě 24-48 hodin po odeznění klinických příznaků.
C. Kdy je pacient připraven k propuštění.
Pacienti mohou být propuštěni 1-2 dny po odeznění příznaků.
D. Domluvení následné klinické kontroly
Pacient by měl být ambulantně sledován 1 týden po ukončení antibiotické terapie.
Kdy a s kým by měla být domluvena následná klinická kontrola?
Následná kontrola by měla být domluvena týden po ukončení antibiotické terapie a předchozí kultivačně pozitivní místa by měla být znovu vykultivována. Pacient by měl navštívit ortopedii za účelem vyhodnocení a další léčby infikovaného kloubu.
Jaká vyšetření by měla být provedena před propuštěním, aby byla umožněna co nejlepší první návštěva kliniky?
Před propuštěním by měl pacient podstoupit vyšetření HIV a syfilis.
Jaká vyšetření by měla být nařízena ambulantně před návštěvou kliniky nebo v den návštěvy kliniky.
Žádná
E. Úvahy o umístění.
Žádné
F. Prognóza a poradenství pro pacienty.
Prognóza je dobrá. Pacienti by měli být poučeni o nutnosti zabránit reinfekci používáním kondomů a spermicidů.
A. Standardy základních ukazatelů a dokumentace.
N/A
B. Vhodná profylaxe a další opatření k prevenci recidivy.
Aby se zabránilo recidivě DGI, měli by být pacienti poučeni o způsobech prevence sexuálně přenosných chorob.
VII. Jaké jsou důkazy?
Deguchi, T, Nakane, K, Yasuda, M, Maeda, S. „Emergence and spread of drug resistant „. J Urology. vol. 184. pp. 851-2010.
Garcia-De LaTorre, I, Nava-Zavala, A. „Gonococcal and nongonococcal arthritis“. Rheum Dis Clin N Am. vol. 35. 2009. s. 63-73.
Tapsall, JW. “ A vznikající rezistence k cefalosporinům s rozšířeným spektrem“. Curr Opin Infect Dis. vol. 22. 2009. s. 87-91.
Hochberg, MC. „Rheumatology“. 2014.
Rice, PA. „Gonokoková artritida (diseminovaná gonokoková infekce)“. Infect Dis Clin North Am. vol. 19. Dec 2005. pp. 853-61.
Rapp, JR, Schacter, J. „Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the laboratory-based detection of a 2014“. MMWR Recomm Rep. vol. 63. 2014. s. 1
Lancaster, J. „Update on treatment options for gonococcal infections“. Pharmacotherapy. vol. 35. 2015. s. 856-868.
Wise, CM. „Gonokoková artritida v éře zvyšující se rezistence na penicilin. Prezentace a výsledky u 41 nedávných případů (1985-1991)“. Arch Intern Med. sv. 154. Dec 12-16 1994. pp. 2690-5.
O’Brien, JP, Goldenberg, DL, Rice, PA. „Disseminovaná gonokoková infekce: prospektivní analýza 49 pacientů a přehled patofyziologie a imunitních mechanismů“. Medicine. vol. 62. Nov 1983. pp. 395