Ve Spojených státech se každoročně provede téměř 100 000 operací srdečních chlopní. Patří mezi ně ty nejčastější, kterými jsou náhrada mitrální chlopně a náhrada aortální chlopně. Obecně existují 2 možnosti typu chirurgické výměny srdeční chlopně, mechanické chlopně nebo bioprotetické chlopně. Při výběru typu chlopně je důležité zvážit výhody a nevýhody mechanických a bioprotetických srdečních chlopní.
Chirurgická výměna srdečních chlopní – umělé nebo bioprotetické srdeční chlopně
Při závažném onemocnění srdečních chlopní je léčbou operace výměny chlopní za umělé nebo bioprotetické srdeční chlopně. Za současného stavu neexistují žádné léky, které by mohly zvrátit onemocnění srdečních chlopní, a proto je nutná výměna nebo oprava chlopní. Umělé srdeční chlopně se často označují jako mechanické srdeční chlopně a jsou vyrobeny z kovových slitin nebo plastových materiálů. U bioprotetických srdečních chlopní je tkáň chlopně obvykle z živočišného druhu a je namontována na rám, známý jako bioprotéza.
Mechanická vs. bioprotetická náhrada srdeční chlopně – která je lepší?
Chirurgové mají při operaci náhrady srdeční chlopně na výběr ze široké škály možností. Nejpřitažlivější částí mechanické náhrady srdeční chlopně je skutečnost, že má obvykle celoživotní životnost. Největší nevýhodou mechanické náhrady srdeční chlopně je nutnost celoživotního užívání léků na ředění krve (antikoagulace). Léčba na ředění krve je spojena s rizikem krvácivých komplikací. Nejpřitažlivější částí bioprotetické srdeční chlopně je to, že obvykle nevyžaduje léky na ředění krve. Největší nevýhodou bioprotetické srdeční chlopně je, že časem nevyhnutelně degeneruje a selže, a proto vyžaduje opakované zákroky u těch, kteří přežijí dostatečně dlouho, aby si to zasloužili.
Mechanické srdeční chlopně
Jaké jsou běžné mechanické srdeční chlopně?
Dvě nejčastěji používané mechanické chlopně jsou chlopně s naklápěcím diskem a žlučové chlopně. Obě vyžadují celoživotní užívání léků na ředění krve a mají srovnatelnou životnost a výsledky.
Jaké jsou výhody mechanických srdečních chlopní?
Hlavní výhodou mechanické srdeční chlopně je její životnost. Očekává se, že mechanické srdeční chlopně vydrží > 20-30 let, zatímco bioprotetické srdeční chlopně mohou vydržet pouze 10-15 let, než degenerují. To znamená, že u pacientů s mechanickými srdečními chlopněmi je méně pravděpodobné, že budou potřebovat reoperaci nebo opakovaný zákrok.
Jaké jsou nevýhody mechanických srdečních chlopní?
Mechanické srdeční chlopně mají také nevýhody. Průtok krve kolem mechanické srdeční chlopně je vystaven většímu napětí než u bioprotetické chlopně, což může vést k poruchám srážení krve a potenciálně ke vzniku sraženiny na chlopni. Z tohoto důvodu pacienti podstupující výměnu mechanické srdeční chlopně vyžadují celoživotní podávání léků na ředění krve. Typickým lékem, který se k tomuto účelu používá, je warfarin. To samozřejmě vyžaduje celoživotní sledování, případnou úpravu stravy a vyšší riziko krvácení. Ve srovnání s pacienty podstupujícími bioprotetickou náhradu chlopně je u pacientů s mechanickou chlopní několikanásobně vyšší riziko krvácení. To platí zejména pro starší pacienty, a proto se s přibývajícím věkem častěji upřednostňuje bioprotéza srdeční chlopně.
Faktory, které je třeba zvážit v souvislosti s léky na ředění krve
Jak bylo uvedeno výše, ti, kteří užívají celoživotní léky na ředění krve, musí výrazně upravit svůj životní styl. Je potřeba případně často navštěvovat zdravotnická zařízení za účelem kontroly hladiny tloušťky krve. Může být nutná úprava stravy k udržení stálé hladiny vitaminu K. Pacienti se také budou muset vyhnout aktivitám s větším než běžným rizikem krvácení, jako jsou kontaktní sporty.
Další důležité faktory týkající se používání mechanických srdečních chlopní
Je také důležité vzít v úvahu stávající stavy a faktory pacienta. I když se jedná o mladou ženu, která si přeje otěhotnět, může být nutná náhrada bioprotézou chlopně, aby se vyhnula lékům na ředění krve, které mohou být během těhotenství škodlivé. Podobně mladší pacienti, kteří již mají problémy s krvácením, se mohou rozhodnout pro bioprotetickou náhradu srdeční chlopně. Někteří pacienti již mohou mít stavy, které vyžadují užívání léků na ředění krve, jako je fibrilace síní nebo krevní sraženiny v anamnéze. U těchto pacientů může mít větší smysl použití mechanické srdeční chlopně, protože již užívají léky na ředění krve.
Bioprotetické srdeční chlopně
Co jsou běžné bioprotetické srdeční chlopně?
Bioprotézy srdečních chlopní se nejčastěji vyrábějí buď z hovězí (kravské), nebo vepřové (prasečí) tkáně. Hlavní výhodou bioprotetické chlopně je samozřejmě to, že obvykle není potřeba celoživotně užívat léky na ředění krve, a proto je výrazně nižší riziko krvácení.
Jaké jsou nevýhody bioprotetických srdečních chlopní?
Ačkoli bioprotetické srdeční chlopně mají nižší riziko krvácení, nevydrží tak dlouho. Tkáň samotné chlopně podléhá degeneraci a časem chlopeň selže. Strukturální zhoršování začíná obvykle přibližně po 5 letech a po 10-15 letech dochází u značného počtu pacientů ke zhoršení, které narušuje přijatelnou funkci chlopně. Po 15 letech je to až 40 % pacientů.
Zvýšené zhoršení znamená zvýšené riziko reoperace nebo opakování zákroku. U pacientů s bioprotézou chlopně je riziko nutnosti opakované operace přibližně 25 %. U pacientů starších 60 let se často používá bioprotetická chlopeň, protože očekávaná životnost pacienta může být kratší než životnost chlopně.
Současná doporučení týkající se volby náhrady srdeční chlopně
V současné době obecná doporučení týkající se volby chlopně upřednostňují bioprotetickou chlopeň u osob starších 60-65 let a mechanickou chlopeň u osob mladších 60-65 let. Toto rozhodnutí však mohou ovlivnit zdravotní faktory. U osob se stavy, které významně snižují očekávanou délku života a případně zvyšují krvácivost, jako je onemocnění ledvin závislé na dialýze, může být vhodnější bioprotetická chlopeň. Pro osoby se stavy, jako je hyperparatyreóza, které mohou urychlit zhoršování stavu chlopně, může být vhodnější mechanická chlopeň.
Chirurgické faktory
Rozhodování samozřejmě ovlivňuje i riziko samotné operace srdce a možné reoperace. Pacienti mohou současně potřebovat další zákroky, například výměnu aortálního kořene, které mohou ovlivnit výběr chlopně. Důležitou roli hrají také koexistující onemocnění, která pacient může mít, jak bylo zmíněno výše.
Rozhodování pacienta
Když s pacienty probírám výběr chlopně, pečlivě s nimi procházím faktory, které jsou základem obecných doporučení, aby rozhodování slušně rozuměli. Volba chlopenní náhrady je stejně tak rozhodnutím o životním stylu jako rozhodnutím lékařským.
Pokládám následující otázky a diskutuji o faktorech, které je mohou ovlivnit.
- Co si myslíte o tom, že budete možná jednou potřebovat znovu operaci, oproti riziku krvácení?
- Co si myslíte o úpravě životního stylu, která ay provází mechanickou náhradu chlopně a ředění krve?
- U pacientek se diskutuje o možnosti otěhotnění a jeho vlivu na volbu chlopně.
Podle mého názoru je velmi důležité, aby byl pacient o těchto faktorech poučen a aby se podílel na rozhodovacím procesu.
Mění nová technologie výměny chlopně způsob, jakým přemýšlíme?
Nejvýraznějším příkladem je postup TAVR, zkratka pro transkatetrovou náhradu aortální chlopně. Při tomto zákroku je aortální chlopeň vyměněna bez nutnosti operace na otevřeném srdci, obvykle přes cévy na noze. Tento postup je největším pokrokem posledních několika desetiletí v oblasti výměny chlopní. Zatímco zpočátku se používal pouze u pacientů s velmi vysokým rizikem, nyní se postup TAVR používá u podskupin pacientů s nižším a nižším rizikem. Zákrok TAVR lze provést jako zákrok „chlopeň v chlopni“, kdy je chlopeň TAVR umístěna do stávající bioprotetické chlopně, čímž se předejde nutnosti opakované operace na otevřeném srdci. Před vydáním pevného doporučení bude třeba provést další studie, nicméně postup TAVR bude mít v příštích letech téměř jistě silný vliv na rozhodování o použití bioprotetické chlopně u mladších podskupin pacientů.
.