Léčba / Management
Základní principy managementu kriticky nemocných pacientů se nadále zaměřují na počáteční péči o dýchací cesty, dýchání a oběh. U pacientů se zhoršujícími se známkami a příznaky toxicity zvažte endotracheální intubaci kvůli riziku rychlého zhoršení hemodynamiky – někteří obhajují předběžné podání atropinu ke kompenzaci vagově zprostředkované hypotenze a bradykardie během laryngoskopie.
Pokud není zřejmé rychlé zhoršení, měl by být pacient stále na kontinuálním monitoru srdce s pečlivým, intenzivním sledováním. Anamnéza by se měla zaměřit na základní onemocnění, typ požitého přípravku (s okamžitým vs. s prodlouženým uvolňováním), souběžně užívané látky a dobu požití. Pořiďte EKG, abyste zjistili abnormality vedení. Atropin je při těžké toxicitě CCB většinou neúčinný.
Při počáteční resuscitaci použijte intravenózní krystaloidy, přičemž si buďte vědomi rizika přetížení tekutinami při inotropním selhání vyvolaném lékem. Proto může být vhodné dynamické hodnocení reakce na tekutiny pomocí variability pulzního tlaku nebo variability zdvihového objemu.
Nakonec vyhledejte včasnou konzultaci s lékařem toxikologem nebo toxikologickým centrem. Kardiologická konzultace je rovněž rozumná vzhledem k pravděpodobnosti transvenózního kardiostimulátoru nebo intraaortální balónkové pumpy při těžkém předávkování.
Konvenční dekontaminační opatření, jako je alkalizace moči, hemodialýza nebo hemofiltrace, jsou při toxicitě CCB neúčinná vzhledem k jejich velkému distribučnímu objemu a lipofilnímu charakteru. Irigace celého střeva je základem eliminace u přípravků s prodlouženým uvolňováním.
Detoxikace trávicího traktu
Ohledně užitečnosti dekontaminace trávicího traktu u pacientů s časnou intervencí existují kontroverze. Neměla by mít přednost před resuscitací a vyhnout se jí u nestabilních pacientů.
Pro maximální přínos podávejte aktivní uhlí v dávce 1 gm/kg během 1 až 2 hodin. Ve studii na dobrovolnících snížilo podání aktivního uhlí 2 hodiny po požití amlodipinu absorpci o 49 % ve srovnání s kontrolní skupinou. Preferovanou metodou dekontaminace je výplach celého střeva (WBI). Při velkém požití přípravků s prodlouženým uvolňováním zvažte použití aktivního uhlí po dobu až 4 hodin a/nebo WBI. Aktivní uhlí může pokračovat v dávce 0,5 mg/kg každé 2 až 4 hodiny za předpokladu, že jsou slyšet střevní zvuky a nejsou známky obstrukce nebo perforace.
Farmakologická terapie
Vápník
Důvodem podávání vápníku je, že zvýšená extracelulární koncentrace podpoří influx vápníku prostřednictvím odblokovaných vápníkových kanálů typu L. Vápník se může podávat i v případě, že se jeho koncentrace zvýší. Odpovědi jsou však proměnlivé a suboptimální se závažnou toxicitou. Kalcium může zlepšit hypotenzi a poruchy vedení, ale je méně účinné při léčbě bradykardie. Optimální dávka se na základě zpráv pohybuje od 4,5 do 95,3 mEq/l a zdá se, že neexistuje žádný identifikovatelný vztah mezi dávkou a odpovědí.
Chlorid vápenatý obsahuje trojnásobné množství elementárního vápníku v poměru k hmotnosti oproti glukonátu vápenatému. (10% chlorid vápenatý: 272 mg elementárního vápníku nebo 13,6 mEq/1g ampule; 10% glukonát vápenatý: 90 mg elementárního vápníku nebo 4,5 mEq/1g ampule). CaCl by se však v ideálním případě měl podávat přes centrální linku kvůli riziku nekrózy kůže při extravazaci. Počáteční doporučená dávka je 10 až 20 ml 10% chloridu vápenatého (30 až 60 ml pro glukonát vápenatý) s opakovanými bolusy každých 10 až 20 minut po 3 nebo 4 dalších dávkách, pokud je klinická odpověď nedostatečná. Bolusy podávejte během 5 minut, protože rychlejší podání může způsobit hypotenzi, atrioventrikulární disociaci a komorovou fibrilaci.
Jelikož je účinek kalcia přechodný, některá centra doporučují infuzi chloridu vápenatého titrovat podle účinku a monitorovat hladiny kalcia, obvykle v množství 0,2 až 0,4 ml/kg/hod. Kerns a spol. doporučují monitorovat hladiny vápníku 30 minut po zahájení infuze a každé 2 hodiny během infuze. Glukonát vápenatý je bezpečný prostřednictvím periferní infuze, ale vyžaduje vyšší objemy k dosažení stejné dávky vápníku. Byly zaznamenány případy multiorgánového selhání s akutní tubulární nekrózou, jaterní nekrózou, infarktem sleziny a postižením kůže v důsledku kalcifylaxe související s příliš agresivním užíváním kalcia při předávkování CCB. Většina praktických lékařů podá kalcium jako počáteční opatření, ale pokud se toxicita opakuje nebo zhoršuje, přejde na jiné intervence.
Insulin
Hyperinsulinemická euglykémie (HIE) se ukázala jako účinná léčba závažné toxicity blokátorů kalciových kanálů. Experimentální modely ukazují, že toxicita CCB posouvá preferenci substrátů v myokardu směrem k sacharidům z volných mastných kyselin; tím dochází k poruše dodávky substrátů do srdce. CCB také snižují sekreci inzulinu, vytvářejí inzulinovou rezistenci tkání a narušují katabolismus glukózy, což vede k laktátové akademii a metabolické acidóze. Inzulín podávaný v takovém prostředí pomáhá zvrátit všechny tyto poruchy metabolismu. Inzulin má přímý pozitivně inotropní účinek, který zde přispívá k jeho klinické úloze.
Základ inzulinu používaného při toxicitě CCB vychází z několika studií na psech, které prokázaly zlepšení srdeční funkce a míry přežití ve srovnání s placebem, adrenalinem, glukagonem a kalciem při předávkování verapamilem. Obvykle je nutná vysoká dávka, což vede ke zřejmému problému hypoglykémie a hypokalémie z intracelulárního posunu draslíku.
Současné doporučení pro dávkování inzulínu je 1 jednotka/kg běžného inzulínu intravenózním bolusem a následně 1 až 10 U/kg/hodinu kontinuální infuzí. Vyšší dávky jsou přípustné v refrakterních případech. Cílem léčby je dosažení hemodynamické stability a vysazení vazoaktivních látek.
Před zahájením léčby inzulinem zkontrolujte glykémii a draslík. Pokud je nižší než 200 mg/dl, resp. 2,5 meq/l, je nutná suplementace dextrózy a draslíku.
Methylenová modř
Methylen může působit proti vazoplegii po koronárním bypassu (nízká systémová cévní rezistence) tím, že inhibuje guanylátcyklázu, a tím snižuje cyklický guanosinmonofosfát (cGMP) a inhibuje syntézu oxidu dusnatého. Úspěšně léčí refrakterní případy předávkování CCB jako adjuvans k vazopresorům a terapii HIE. Namodralé zbarvení moči, slin a kůže je přechodné, trvá pouze 24 hodin.
Lipidová emulzní terapie
Intravenózní lipidová emulze je emulze typu olej ve vodě, která vytváří lipidovou fázi v plazmě a vtahuje v lipidech rozpustné léčivo do lipidové fáze v krvi. Infuze lipidové emulze může sekvestrovat intenzivně lipofilní léčiva, jako je verapamil a diltiazem, a tím snížit jejich distribuční objem.
Existuje také teorie zvýšeného metabolismu, která tvrdí, že infuze lipidové emulze poskytuje myocytu v toxickém metabolickém prostředí trvalý zdroj energie mastných kyselin.
Úloha a účinnost léčby lipidovou emulzí při toxicitě CCB jsou většinou založeny na studiích na zvířatech a kazuistikách, a proto se doporučuje pouze při refrakterním šoku nebo těžké toxicitě nereagující na konvenční léčbu.
Americká společnost regionální anestezie doporučuje úvodní bolus 1,5 ml/kg 20% lipidové emulze a následně 0,25 až 0,5 ml/kg/min po dobu 30 minut. Může interferovat s analýzou glukózy a hořčíku v krvi, a proto by se před její infuzí měly odebírat vzorky krve a sledovat hladiny triglyceridů v séru.
Hlášené nežádoucí účinky léčby ve vysokých dávkách a při vícenásobném podání zahrnují akutní pankreatitidu, ARDS, interferenci s vazopresory a syndrom přetížení tukem vyvolávající hepatosplenomegalii, křeče, tukovou embolii a koagulopatii.
Glukagon
Glukagon vylučovaný z alfa buněk pankreatu působí prostřednictvím aktivace adenylátcyklázy přes G proteiny, což vede k pozitivnímu chronotropnímu a inotropnímu účinku. Bailey et al. prokázali zlepšení srdeční frekvence, srdečního výdeje a zvrácení AV blokád u zvířecích modelů předávkování CCB pomocí glukagonu. Vhodnou počáteční dávkou je bolus 5 až 10 mg během 1 až 2 minut. Účinek podání je zřetelný během 1 až 3 minut a trvá 10 až 15 minut. Vzhledem ke krátkému trvání účinku by po úvodním bolusu měla následovat intravenózní infuze v dávce 2 až 10 mg/hodinu.
Je to emetikum a vyvolává nevolnost; při bolusových dávkách nad 50 mikrogramů/kg může dojít ke zvracení. Může také vyvolat hyperglykémii, hypokalémii a ileus.
Katecholaminy
Refrakterní hypotenze a šok mohou být důsledkem srdeční deprese i ztráty periferní cévní rezistence při těžké toxicitě CCB. V takovém případě může být kromě jiné farmakologické léčby nezbytná infuze katecholaminů. Nebyl stanoven jediný prostředek volby mezi dopaminem, noradrenalinem, adrenalinem nebo dokonce dobutaminem. Optimální prostředek volby je tedy nejasný. Rozhodování by se tedy mělo řídit mechanismem šoku a hodnocením srdeční výkonnosti. Konsenzuální pokyny Společnosti pro kritickou medicínu doporučují použití noradrenalinu nebo epinefrinu, přičemž v případě vazodilatačního šoku se přednostně používá noradrenalin. (Doporučení úrovně 1D). Vzhledem k nekonzistentnímu hemodynamickému zlepšení v sérii případů pracovní skupina nedoporučuje použití dopaminu.
Jiné látky
Inhibitory fosfodiesterázy, jako je milrinon, mohou poskytnout inotropní podporu u dekompenzovaného kardiogenního šoku. Podobně levosimendan je inotropní látka, která zvyšuje odpověď myofilament na vápník a zvyšuje kontrakci myokardu, a proto by mohla být prospěšná při intoxikaci verapamilem.
Nefarmakologické aspekty léčby
Jak již bylo zmíněno, zásadní je management a monitorování v podmínkách JIP s dostupností pokročilých hemodynamických intervencí, jako jsou transvenózní kardiostimulátory, intraaortální balónková pumpa nebo extrakorporální membránová oxygenace, pokud je to nezbytné.
U pacienta s refrakterním šokem zvažte postupné zvyšování dávky vysokodávkované infuzní terapie inzulínem a veno-arteriální extrakorporální membránovou oxygenaci (VA-ECMO).
Po stabilizaci může být vhodné zařídit odpovídající psychiatrické vyšetření a konzultaci v oblasti behaviorálního zdraví.
Když je pacient stabilizován, může být vhodné zařídit odpovídající psychiatrické vyšetření a konzultaci v oblasti behaviorálního zdraví.