Zöliakie

Die Zöliakie unterscheidet sich von IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien in mehreren wichtigen Aspekten. Die Zöliakie wird NICHT durch allergenspezifische Antikörper einschließlich IgE vermittelt. Bei der Zöliakie handelt es sich um eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion, bei der sich die Symptome 48-72 Stunden nach der Aufnahme des betreffenden Lebensmittels entwickeln – im Gegensatz zu IgE-vermittelten Lebensmittelallergien, bei denen sich die Symptome recht schnell entwickeln. Allerdings weist die Zöliakie auch einige Gemeinsamkeiten mit IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien auf. Die Zöliakie wird immunologisch vermittelt, allerdings nicht durch Antikörper. Die Zöliakie betrifft nur bestimmte Personen in der Bevölkerung. Am wichtigsten ist, dass Zöliakiebetroffene die verursachende Proteinfraktion, Gluten, in ihrer Ernährung meiden müssen.

Zöliakie wird auch als Zöliakiesprue, nicht-tropische Sprue oder glutensensitive Enteropathie bezeichnet. Diese Krankheit ist ein Malabsorptionssyndrom, das bei empfindlichen Personen nach dem Verzehr von Weizen, Roggen, Gerste und verwandten Getreidesorten auftritt (siehe Tabelle 1). Die Zöliakie ist das beste Beispiel für verzögerte Überempfindlichkeitsreaktionen im Zusammenhang mit Lebensmitteln.

Auf dieser Seite enthalten:

1. Vokabular
2. Mechanismus
3. Symptome und Folgen
4. Quellen
5. Auslösender Faktor
6. Prävalenz und Persistenz
7. Management und minimale auslösende Dosis
8. Tabelle: Glutenhaltige Inhaltsstoffe
9. Nachweis

Die Zöliakie ist mit der Entdeckung der nicht-zöliakischen Glutensensitivität, einer Unverträglichkeit gegenüber Gluten, die nicht alle diagnostischen Merkmale der Zöliakie aufweist, komplexer geworden.

Im Jahr 2012 traf sich eine multidisziplinäre Arbeitsgruppe von Ärzten aus sieben Ländern, um die Terminologie für alle Erkrankungen im Zusammenhang mit Glutenunverträglichkeit zu überprüfen und zu bewerten. Sie entwickelten Empfehlungen für das ideale Vokabular zur Beschreibung dieser verschiedenen Erkrankungen, die sogenannte Oslo-Definition für Zöliakie und verwandte Begriffe. (siehe Wortschatz )

Mechanismus

Die Zöliakie ist eine intestinale, immunvermittelte Enteropathie, die durch die Exposition gegenüber Gluten in der Nahrung bei genetisch prädisponierten Personen ausgelöst wird. Bei dieser Enteropathie handelt es sich um eine zellvermittelte, örtlich begrenzte Entzündungsreaktion, die im Darmtrakt nach Provokation durch aufgenommenes Gluten auftritt. Die Entzündungsreaktion führt zu einer so genannten „flachen Läsion“ im Darm. Die zellvermittelte immunologische Reaktion im Dünndarm führt zu einer Darmschädigung, die durch Zottenatrophie mit Kryptenhyperplasie, lymphatischer Infiltration des Epithels und Ödem der Lamina propria gekennzeichnet ist; das mikroskopische Erscheinungsbild des Dünndarms ist diese „flache Läsion“ (siehe Fotos 1 und 2). Sobald die Schädigung auftritt, ist die Absorptionsfunktion des Epithels beeinträchtigt; außerdem werden eine erhöhte Flüssigkeitssekretion in das Darmlumen und eine erhöhte Permeabilität des Epithels beobachtet. Sowohl die Verdauung als auch die Resorption sind beeinträchtigt. Die für die Verdauung und Absorption erforderlichen Schleimhautenzyme sind in den geschädigten Zellen verändert. Die Absorptionszellen sind in ihrer Funktion beeinträchtigt. Die Schleimhautschädigung führt zu einer Nährstoff-Malabsorption, und die Betroffenen weisen (wenn sie nicht behandelt werden) Merkmale eines Nährstoffmangels auf. Es hat den Anschein, dass ein Defekt in der mukosalen Verarbeitung von Gliadin (dem Prolaminprotein in Weizen) bei Zöliakiepatienten die Bildung toxischer Peptide provoziert, die zu der abnormalen immunologischen Reaktion und der nachfolgenden Entzündungsreaktion beitragen.

Foto 1: Mikroskopische Aufnahme der normalen Dünndarmschleimhaut; man beachte die Zotten, die in das Darmlumen hineinragen und Nährstoffe absorbieren.

Fotografie 2: Mikroskopische Aufnahme der Dünndarmschleimhaut eines Patienten mit unbehandelter Zöliakie; man beachte das Fehlen von Zotten – die so genannte „flache Läsion“

Symptome und Folgen

Die Symptome der Zöliakie sind die eines schweren Malabsorptionssyndroms, das durch Durchfall, Blähungen, Gewichtsverlust, Anämie, Knochenschmerzen, chronische Müdigkeit, Schwäche, verschiedene Nährstoffmängel, Muskelkrämpfe und bei Kindern durch Gedeihstörungen gekennzeichnet ist. Das Sterberisiko ist recht gering, aber eine unbehandelte Zöliakie ist bei vielen Zöliakiebetroffenen mit erheblichen Beschwerden verbunden. Außerdem besteht bei Personen, die über einen längeren Zeitraum an Zöliakie leiden, ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von T-Zell-Lymphomen. Zöliakie-Patienten leiden auch häufiger als andere an verschiedenen anderen Krankheiten, insbesondere an Autoimmunerkrankungen wie Dermatitis herpetiformis, Schilddrüsenerkrankungen, Morbus Addison, perniziöser Anämie, autoimmuner Thrombozytopenie, Sarkoidose, insulinabhängigem Diabetes mellitus, IgA-Nephropathie und Down-Syndrom.

Aufgrund der verminderten Absorptionsfunktion leiden Zöliakie-Patienten häufig an verschiedenen Ernährungsmängeln. In den schwersten Fällen werden nicht genügend Kalorien aufgenommen, was bei Kindern zu Gedeihstörungen und bei Erwachsenen zu Gewichtsverlust führt. Weitere häufige Ernährungsmängel sind Eisenmangel, der sich durch Anämie äußert, und Kalziummangel, der sich durch Knochenschmerzen bemerkbar macht.

Die Zöliakie weist bei den Betroffenen ein Spektrum von Schweregraden auf. Die am schwersten betroffenen Personen leiden unter ziemlich auffälligen Symptomen, bis sie auf eine Vermeidungsdiät gesetzt werden. Viele Betroffene haben jedoch weniger schwere Symptome, was die Diagnose erheblich erschwert. Wenn z. B. Anämie das wichtigste Symptom ist, wie es bei einigen Zöliakiebetroffenen der Fall ist, gibt es zahlreiche potenzielle Auslöser für die Anämie, was die Diagnose der Zöliakie oft verzögert. Einige, vielleicht sogar viele Menschen, leiden an einer latenten (oder stummen) Zöliakie. Bei diesen Personen treten nach dem Verzehr von Gluten keine spürbaren unerwünschten Reaktionen auf, sie haben jedoch Antiendomysial-Antikörper oder andere diagnostische Merkmale, die auf Zöliakie hindeuten. Die Wahrscheinlichkeit, dass diese Personen später eine symptomatische Zöliakie entwickeln, ist unbekannt.

Quellen

Zöliakie wird mit dem Verzehr von Weizen, Roggen, Gerste und verwandten Getreidesorten in Verbindung gebracht (siehe Tabelle 1). Während Hafer früher als ursächlicher Faktor für die Zöliakie galt, wurde die Rolle von Hafer in mehreren relativ neuen Forschungsstudien widerlegt (siehe Tabelle 2). Allerdings ist Hafer häufig mit Weizen verunreinigt; diese Verunreinigung erfolgt durch gemeinsam genutzte landwirtschaftliche Felder, Erntemaschinen, Transportfahrzeuge und Lagereinrichtungen innerhalb und außerhalb des landwirtschaftlichen Betriebs. Daher sollten Zöliakiebetroffene beim Verzehr von Hafer Vorsicht walten lassen. Glutenfreier Hafer ist inzwischen im Handel erhältlich, aber bei der Herstellung wird sehr sorgfältig darauf geachtet, dass eine Kontamination mit Weizen, Roggen oder Gerste vermieden wird. Grieß (Hartweizen), Dinkel, KAMUT®, Einkorn, Emmer, Farro und Clubweizen sind im Grunde Weizensorten, die bei empfindlichen Personen ebenfalls Zöliakie auslösen können. Triticale, eine Kreuzung aus Weizen und Roggen, sollte ebenfalls gemieden werden.

Kausaler Faktor

Die Prolamin-Proteinfraktionen von Weizen, Roggen und Gerste sind die ursächlichen Faktoren bei Zöliakie. Da die Prolaminfraktion des Weizens als Gluten bekannt ist, wird die Zöliakie manchmal auch als glutensensitive Enteropathie bezeichnet. Bei Weizen wird die Prolaminfraktion als Gliadin bezeichnet, während sie bei Roggen als Secalin und bei Gerste als Hordein bezeichnet wird. Die Prolaminproteine dieser verwandten Getreidesorten sind jedoch sehr homolog und kreuzreaktiv. Gliadin ist das alkohollösliche Protein der Prolaminfraktion und ist der Hauptverursacher der Zöliakie. Wahrscheinlich ist aber auch das Glutenin, die alkoholunlösliche Fraktion, daran beteiligt. Da die Prolamine die wichtigsten Speicherproteine in diesen Getreidesorten sind, gelten alle Weizen-, Roggen- und Gerstensorten als gefährlich für Zöliakiekranke. Der Gehalt an diesen Proteinen in Weizen, Roggen und Gerste ist ziemlich hoch.

Die Prävalenz der Zöliakie ist aus mehreren Gründen noch nicht ganz klar. Erstens kann die Diagnose der Zöliakie mitunter recht schwierig sein. Bei einigen Personen scheint die Zöliakie latent oder subklinisch zu sein, und die Symptome treten nur gelegentlich auf. Außerdem sind Darmbiopsien erforderlich, um die „flache Läsion“ bei unbehandelten Personen zu beobachten, ein teures und invasives Verfahren. Biopsien wurden durch Bluttests auf bestimmte Antikörper ersetzt, die mit Zöliakie assoziiert sind (nicht ursächlich, aber assoziiert). Zu diesen Antikörpern gehören der Anti-Endomysial-Antikörper und der Gewebetransglutaminase-Antikörper. Die Verfügbarkeit dieser diagnostischen Tests hat die Identifizierung von Personen mit latenter Zöliakie ermöglicht, die keine „flache Läsion“ haben. Auf dieser diagnostischen Grundlage wird die Prävalenz der Zöliakie in den USA auf 1 von 133 Personen geschätzt (siehe Tabelle 3). Auf der Grundlage von diagnostischen Biopsien ist die geschätzte Prävalenz jedoch viel niedriger und liegt zwischen 1 von 1000 und 1 von 2000 Personen.

Die Prävalenz der Zöliakie scheint in bestimmten europäischen Populationen und in Australien am höchsten zu sein, obwohl dies mit der Häufigkeit der Anwendung gründlicherer Diagnoseverfahren zusammenhängen könnte. In den USA wird die Prävalenz der Zöliakie im Allgemeinen als viel niedriger eingeschätzt als in der EU. Mit den verbesserten diagnostischen Tests ist die geschätzte Prävalenz in den USA jedoch höher und näher an der in der EU gemeldeten Prävalenz. Viele dieser Personen dürften jedoch eine latente Zöliakie haben. Bei der Prävalenz der Zöliakie werden in den verschiedenen europäischen Populationen erhebliche Schwankungen beobachtet, was jedoch auch auf unterschiedliche Diagnoseverfahren zurückzuführen sein kann.

Prävalenz und Persistenz

Die Zöliakie ist eine lebenslange Erkrankung. Obwohl die Zöliakie bei einigen Betroffenen in einer latenten Phase auftreten kann, scheint sich bei den Betroffenen im Laufe der Zeit keine orale Toleranz für Glutenproteine zu entwickeln (d.h. es ist nicht bekannt, dass sie aus dieser Krankheit herauswachsen).

Management und minimale auslösende Dosis

Zöliakie wird durch eine glutenfreie Diät behandelt. Zöliakiekranke versuchen, alle Quellen von Weizen, Roggen, Gerste und verwandten Getreidesorten zu meiden, einschließlich einer Vielzahl gängiger Lebensmittelzutaten aus diesen Getreidesorten (siehe Tabelle 4). Die Notwendigkeit, Zutaten zu meiden, die keine Proteine aus den betroffenen Getreidesorten enthalten, ist zwar umstritten, wird aber weithin praktiziert. Die meisten Zöliakiebetroffenen meiden auch Hafer, was angesichts der häufigen Verunreinigung von Hafer mit Weizen durch gemeinsame Nutzung von landwirtschaftlichen Betrieben, Erntemaschinen und Lagereinrichtungen wahrscheinlich klug ist.

Zöliakiebetroffene profitieren von der kommerziellen Verfügbarkeit glutenfreier Lebensmittel. Die Verfügbarkeit und Vielfalt glutenfreier Lebensmittel hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen. Die Beliebtheit von glutenfreien Lebensmitteln ist der Grund für diese Entwicklung. Es liegt auf der Hand, dass glutenfreie Lebensmittel (zumindest in den USA) von zahlreichen Verbrauchern gekauft werden, bei denen keine Zöliakie diagnostiziert wurde, obwohl einige von ihnen an einer nicht-zöliakischen Glutensensitivität leiden, einer relativ neuen Form der Glutenunverträglichkeit.

Die Codex-Alimentarius-Kommission hat eine Richtliniendefinition für glutenfreie Lebensmittel aufgestellt; diese Lebensmittel sollten nicht mehr als 20 ppm Gluten enthalten. Viele Länder auf der ganzen Welt haben die Codex-Richtlinien übernommen und verwenden <20 ppm als Definition für glutenfrei. Einige Länder haben jedoch die 20 ppm-Richtlinie noch nicht übernommen und verwenden möglicherweise noch die frühere Codex-Richtlinie von <200 ppm Gluten. Am 2. August 2013 veröffentlichte die FDA eine endgültige Regelung zur Definition von „glutenfrei“ für die Lebensmittelkennzeichnung, die am 5. August 2014 in Kraft trat. Die neue bundesweite Definition vereinheitlichte die Bedeutung der Angabe „glutenfrei“, wonach ein Lebensmittel alle Anforderungen der Definition erfüllen muss, einschließlich der Anforderung, dass das Lebensmittel <20 ppm Gluten enthalten muss.

Die minimale auslösende Dosis für Weizen, Roggen, Gerste und verwandte Getreidesorten bei Zöliakiekranken ist unbekannt und variiert wahrscheinlich zwischen den betroffenen Personen. Viele Zöliakiekranke bemühen sich, alle Quellen von Weizen, Roggen, Gerste und Triticale zu meiden. Dies ist zwar nicht abschließend bewiesen, aber einige vereinzelte Studien kamen zu dem Schluss, dass Gliadinmengen von 10 mg pro Tag von den meisten Zöliakiepatienten toleriert werden.

Nachweis

Enzymimmunoassays (ELISA) wurden für den Nachweis von Gliadinrückständen (Weizen) in Lebensmitteln entwickelt; die meisten dieser ELISA weisen auch die verwandten Proteine aus Roggen, Gerste und anderen Getreidearten nach. Diese ELISAs werden häufig zur Unterstützung der Entwicklung und Vermarktung von glutenfreien Lebensmitteln eingesetzt. Die auf dem Markt befindlichen ELISA-Kits ermöglichen den Nachweis von Gluten in Konzentrationen von 10 ppm oder mehr. Somit können die ELISAs verwendet werden, um sicherzustellen, dass glutenfreie Produkte ordnungsgemäß gekennzeichnet sind.