Stabilitätsbasierte Chirurgie des Nervus ulnaris beim Kubitaltunnelsyndrom über eine kleine Inzision: ein Vergleich mit der klassischen Transposition des Nervus anterior

Von März 2008 bis Dezember 2013 wurden 163 Patienten mit klinisch und elektrodiagnostisch bestätigtem Kubitaltunnelsyndrom einer operativen Behandlung des Kubitaltunnelsyndroms unterzogen. Die elektrodiagnostischen Untersuchungen wurden von einem Arzt für berufliche Rehabilitation in unserer Einrichtung durchgeführt und interpretiert. Wir empfahlen eine operative Behandlung, wenn die Patienten eine intrinsische Atrophie oder eine signifikante Handschwäche aufwiesen und nach mindestens 2 Monaten konservativer Behandlung, wie z. B. nächtlicher Schienung und Sehnengleitübungen, klinische Symptome wie Kribbeln, Schmerzen oder Schwäche auftraten.

Die Einschlusskriterien umfassten ein operativ behandeltes Kubitaltunnelsyndrom und Nachuntersuchungsdaten, die für mindestens 1 Jahr nach der Operation verfügbar waren. Die Ausschlusskriterien waren: elektrodiagnostisch stummes Kubitaltunnelsyndrom, Cubitus valgus, knöcherne Kanaldeformität aufgrund eines früheren Traumas oder Osteophyten des Ellenbogengelenks, frühere Operationen wegen eines Kubitaltunnelsyndroms, assoziierte zervikale Radikulopathie, Karpaltunnelsyndrom, Ulnartunnelsyndrom, Thoracic-Outlet-Syndrom, Diabetes mellitus, Hypothyreose, Probleme mit der Arbeiterunfallversicherung und fehlende Follow-up-Daten für mindestens 1 Jahr nach der Operation.

Auf der Grundlage dieser Kriterien wurden vier Patienten mit elektrodiagnostisch unauffälligem Kubitaltunnelsyndrom, neun Patienten mit Cubitus valgus, 14 Patienten mit Ellbogenarthrose, sieben Patienten, die eine Revisionsoperation benötigten, 13 Patienten mit einer der oben genannten Begleiterkrankungen und fünf Patienten mit Arbeitsunfällen ausgeschlossen. Vier Patienten konnten nicht weiterverfolgt werden. Folglich wurden 56 Patienten ausgeschlossen, so dass 107 Patienten für die Studie zur Verfügung standen (Abb. 1). Von unserer Studienpopulation hatten 12 Patienten ein bilaterales Kubitaltunnelsyndrom. Bei diesen Patienten untersuchten wir nur die dominante Extremität. Anschließend untersuchten wir 51 Patienten, die sich einem stabilitätsbasierten Ansatz für den Nervus ulnaris unterzogen, der entweder eine einfache Dekompression (n = 37) oder eine anteriore Transposition (n = 14) über einen kleinen Schnitt umfasste (Gruppe A), und 56 Patienten, die sich einer anterioren subkutanen Transposition des Nervus ulnaris über einen klassischen Schnitt unterzogen (Gruppe B). Für jede Art von Operation gab es einen eigenen Zeitraum. Kurz gesagt, wir führten die anteriore Transposition des Nervus ulnaris über einen klassischen Schnitt zu einem früheren Zeitpunkt der Studie durch und änderten die Technik im Juni 2010 auf einen stabilitätsbasierten Ansatz über einen kleinen Schnitt. Gruppe A umfasste 32 Männer und 19 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 38,3 ± 15,0 Jahren (Spanne 20-68 Jahre) zum Zeitpunkt der Operation. Die Dauer der Symptome bis zur Operation betrug 24,1 ± 31,2 Monate (Spanne: 3-120 Monate). Die mittlere Nachbeobachtungszeit nach der Operation betrug 30,2 ± 10,8 Monate (Spanne: 12-48 Monate). Gruppe B umfasste 37 Männer und 19 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 35,7 ± 16,7 Jahren (Spanne 19-66 Jahre) zum Zeitpunkt der Operation. Die Dauer der Symptome bis zur Operation betrug 23,0 ± 26,8 Monate (Spanne: 5-96 Monate). Die mittlere Nachbeobachtungszeit nach der Operation betrug 34,1 ± 13,2 Monate (Spanne: 12-60 Monate; Tabelle 1). Unsere Prüfungskommission genehmigte die Studie und verzichtete auf das Erfordernis einer informierten Zustimmung.

Zur Einstufung des präoperativen Schweregrads der Ulnar-Neuropathie wurde das Dellon-Staging verwendet. Nach diesem Einstufungssystem werden Patienten mit intermittierenden Parästhesien und subjektiver Schwäche als Patienten mit leichter Kompression des Nervus ulnaris (Grad I) eingestuft. Patienten mit mäßiger Kompression zeigen intermittierende Parästhesien und eine messbare Schwäche der Greif- und Zupfkraft (Grad II). Patienten mit anhaltender Parästhesie, abnormaler Zwei-Punkt-Diskriminierung und messbarer Schwäche in der Kneif- und Greifkraft mit intrinsischer Atrophie werden als Patienten mit schwerer Kompression (Grad III) eingestuft. Dementsprechend wurden in Gruppe A neun Patienten als Grad I, 27 als Grad II und die restlichen 15 als Grad III eingestuft; ebenso wurden in Gruppe B 11 Patienten als Grad I, 26 als Grad II und die restlichen 19 als Grad III eingestuft (Tabelle 1).

Ein unabhängiger Beobachter (BRK), der gegenüber der Operationsmethode verblindet war, führte die prä- und postoperativen Untersuchungen durch. Jeder Patient wurde hinsichtlich der Greif- und Kneifkraft und der Zwei-Punkt-Diskriminierung (2PD) beurteilt und füllte präoperativ und bei jeder Nachuntersuchung den DASH-Fragebogen (Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand) aus. Die Kneif- und Greifkraft wurde bei der Erstuntersuchung mit hydraulischen Kneif- und Greifdynamometern gemessen. Das klinische Ergebnis bei der letzten Nachuntersuchung basierte auf dem Bishop-Rating-System, das subjektive und objektive Parameter bewertet. Zu den subjektiven Parametern gehörten der Schweregrad der Restsymptome (asymptomatisch, 3; leicht, 2; mittelschwer, 1; schwer, 0), die subjektive Verbesserung im Vergleich zum präoperativen Zeitraum (besser, 2; unverändert, 1; schlechter, 0) sowie der prä- und postoperative Arbeitsstatus (Arbeit in der vorherigen Tätigkeit, 2; geänderte Tätigkeit, 1; keine Tätigkeit, 0). Objektive Parameter waren die Griffkraft im Vergleich zur normalen Seite (80 % oder mehr, 1; weniger als 80 %, 0) und die sensorische Messung der statischen Zwei-Punkt-Diskrimination (6 mm oder weniger, 1; mehr als 6 mm, 0). Der Score wurde als ausgezeichnet (8 bis 9), gut (5 bis 7), mittelmäßig (3 bis 4) und schlecht (0 bis 2) definiert.

Chirurgische Technik

Unter Vollnarkose wurde der Patient in Rückenlage gelagert, wobei der betroffene Arm auf einem Handtisch abgestützt und steril vorbereitet und abgedeckt wurde. Nach Entblutung der Extremität mit einem sterilen Tourniquet wurde die Schulter in 90° Abduktion und leichter Außenrotation gelagert und der mediale Epikondylus und das Olekranon markiert.

In Gruppe A wurde ein 2,5 cm langer Hautschnitt zwischen dem medialen Epikondylus und dem Olekranon vorgenommen. Dann wurde das subkutane Gewebe vorsichtig mit einer Präparierschere durchtrennt. Mit Hilfe von Mini-Retraktoren wurde der Nervus ulnaris durch Lösen der Brachialfaszie unmittelbar proximal des Kubitaltunnels lokalisiert. Die stumpfe Dissektion wurde proximal mit einer gebogenen Moskito-Hemostate durchgeführt, um einen Hohlraum zwischen dem subkutanen Gewebe und der Brachialfaszie zu schaffen. Ein Cobb-Elevator wurde dann vorsichtig in diesen Hohlraum eingeführt, um ihn mindestens 8 cm proximal des medialen Epikondylus zu erweitern. Ein langes Nasenspekulum wurde in den Hohlraum eingeführt, und die Fascia brachialis und die Struthers-Arkade wurden unter direkter Sicht gelöst (Abb. 2). Damit das Operationslicht das tiefe Operationsfeld erreichen konnte, wurde die Schulter des Patienten um etwa 20° adduziert, und der Lichtstrahl verlief nahezu parallel zum Oberarm. Nach Entfernen des Nasenspekulums wurde das Ligamentum Osborne gelöst. Dann wurde ein distaler Hohlraum zwischen dem subkutanen Gewebe und der Osborne-Faszie geschaffen, gefolgt von der Freisetzung der Osborne-Faszie und der tiefen Flexor-Pronator-Aponeurose. Zu diesem Zeitpunkt wurde ein kurzes Nasenspekulum eingeführt, um eine klare Sicht auf die Strukturen zu ermöglichen (Abb. 3). Nur die oberflächliche Oberfläche des Nervs wurde freigelegt, und es wurde keine Neurolyse durchgeführt, um die Möglichkeit einer Nervensubluxation zu verringern. Nach vollständiger Freilegung aller potenziellen Quellen einer strukturellen Nervenkompression wurde die Stabilität des Nervus ulnaris durch Bewegen des Ellenbogens über den vollen Bewegungsumfang getestet. Wenn der Nerv während der gesamten Ellenbogenbeugung innerhalb des Kubitaltunnels blieb, wurde er als stabil angesehen. Wenn sich der Nerv während der Beugung auf den medialen Epikondylus verlagerte oder wenn er nicht gut im Kubitaltunnel saß, wurde er als instabil angesehen. In solchen Fällen, in denen intraoperativ eine Instabilität festgestellt wurde, wurde der Hautschnitt 1 cm nach proximal und distal erweitert, um den Nerv nach vorne zu verlagern. Das Weichteilgewebe über der Beuger-Pronator-Muskelgruppe wurde angehoben, und der Nervus ulnaris wurde dann vorsichtig aus seinem Bett gehoben, wobei die begleitende Längsgefäßversorgung intakt blieb. Die segmentalen Versorgungsgefäße wurden identifiziert und ligiert, um ein Tethering zu verhindern. Es wurde eine Neurolyse der hinteren motorischen Äste des Nervus ulnaris durchgeführt, um eine adäquate anteriore Transposition zu ermöglichen, falls Spannung vorhanden war. Das mediale intermuskuläre Septum wurde ebenfalls als Teil der anterioren Transposition exzidiert. Eine Faszienschlinge aus der darunter liegenden Muskelfaszie wurde angelegt, um ein Abrutschen des Nervs nach der Transposition zu verhindern (Abb. 4).

In Gruppe B wurde ein 10 cm langer Einschnitt hinter dem medialen Epikondylus gesetzt. Alle Kompressionspunkte des Nervus ulnaris wurden wie zuvor beschrieben vollständig gelöst, und es wurde darauf geachtet, Äste des Nervus antebrachialis medialis zu schützen. Das Weichteilgewebe über dem Beuger-Pronator-Muskelursprung wurde angehoben, und der Nervus ulnaris wurde dann wie zuvor beschrieben aus seinem Bett gehoben. Das mediale intermuskuläre Septum wurde ebenfalls exzidiert und eine Faszienschlinge aus der darunter liegenden Muskelfaszie angelegt.

Nach dem Hautverschluss wurden ein weicher Verband und eine elastische Bandage angelegt. Die frühe Bewegung der Finger, des Handgelenks, des Unterarms, des Ellbogens und der Schulter wurde gefördert.

Statistische Analyse

Für die statistische Analyse wurde SPSS Statistics Version 18.0 (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, USA) verwendet. Die Gruppenergebnisse wurden mit dem Chi-Quadrat-Test von Pearson oder dem exakten Test von Fisher für kategorische Variablen und dem t-Test von Student für kontinuierliche Variablen verglichen. Das Signifikanzniveau wurde auf p < 0,05 festgelegt.