Hemoragia supracoroidiană poate apărea în urma unei intervenții chirurgicale intraoculare incizionale și, ocazional, în urma unui traumatism, și poate cauza o morbiditate oculară semnificativă. Ea poate să apară intraoperator sau postoperator. Deși nu există un protocol standard de management, în acest articol descriem perlele pe care le-am găsit utile în managementul ochilor cu această afecțiune. Considerentele cheie includ detectarea timpurie, un management medical optimizat cu o urmărire atentă și o intervenție chirurgicală minim invazivă programată în mod corespunzător, în unele cazuri. Un management de succes crește șansele de recuperare vizuală.
Figura 1. Ecografia B-scan a dezlipirii coroidiene hemoragice apozitive cu cheag parțial lichefiat.
DETECTARE PRECOCE
Dezlipirea coroidiană hemoragică poate fi identificată prin examinarea fundului de ochi sau pe ecografia B-scan. Principalele caracteristici clinice care trebuie evaluate sunt dacă există dezlipiri coroidiene apoase (figura 1) și, mai rar, dacă presiunea intraoculară (PIO) este crescută secundar închiderii unghiului. În absența acestor constatări, este indicat tratamentul medical, așa cum este descris mai jos. Prezența detașamentelor coroidale apoziționale sau a glaucomului cu închidere a unghiului crește probabilitatea de a necesita intervenție chirurgicală. Dacă este necesară intervenția chirurgicală, managementul medical rămâne critic până când are loc drenajul chirurgical.
GESTAREA MEDICALĂ OPTIMIZATĂ
Nu există studii randomizate mari care să susțină abordări specifice ale managementului medical. Pentru ochii cu dezlipiri coroidiene focale sau neaplicative, cicloplegia și steroizii topici în doze mari tratează de obicei eficient inflamația și disconfortul pacientului și conduc la rezolvarea dezlipirii coroidiene în decurs de câteva săptămâni. Gabapentina pe cale orală, steroizii pe cale orală și injecția de steroizi sub-Tenon au fost, de asemenea, utilizate cu diferite grade de succes.
Pacienții care primesc tratament medical necesită totuși o monitorizare regulată. Unii clinicieni pledează pentru oprirea temporară a anticoagulantelor sistemice și încurajează pacienții să evite activitățile care induc manevra Valsalva sau cresc tensiunea arterială până când hemoragia coroidiană se rezolvă.
Într-o privire de ansamblu
– Hemoragia supracoroidiană este o complicație potențială a chirurgiei intraoculare incizionale care poate provoca o morbiditate oculară semnificativă.
– Deși nu există un protocol standard de management, un management de succes crește șansele de recuperare vizuală.
– Dacă ochiul necesită intervenție chirurgicală, aceasta trebuie să fie programată corespunzător și minim invazivă.
– TIMPUL intervenției chirurgicale
Obiectivele intervenției chirurgicale includ drenarea hemoragiei din spațiul supracoroidal și menținerea anatomiei oculare normale după operație. Recomandarea clasică a fost aceea de a aștepta între 10 și 14 zile pentru a permite lichefierea oricărui cheag înainte de drenaj, pentru a maximiza ieșirea hemoragiei cu o manipulare minimă.1 Ecografia B-scan în serie poate ajuta, de asemenea, la determinarea momentului în care are loc liza cheagului. Intervenția chirurgicală imediată este rareori necesară, cu excepția cazului în care PIO necontrolată.
Dezlipirea retinică reagmatogenă concomitentă și materialul reținut de cristalin pot fi motive pentru a lua în considerare o intervenție promptă, dar poate fi dificil să se efectueze manevrele chirurgicale necesare în ochii cu dezlipiri apoase sau hemoragii coroidale mari. Îndepărtarea oricărei cantități semnificative de sânge în primele câteva zile de la apariția unei hemoragii coroidale poate fi dificilă. În aceste cazuri, intervenția chirurgicală trebuie efectuată de îndată ce o cantitate suficientă de hemoragie este drenată pentru a permite o vitrectomie sigură.
Abordări chirurgicale
Nu există o tehnică unică și cea mai bună, iar abordarea depinde în mare măsură de preferințele chirurgului. Au fost utilizate multe combinații de drenaj extern cu sau fără perfuzie intraoculară, vitrectomie pars plana și instrumentație sclerală cu buclă.
Infuzie
Menținerea PIO fiziologică poate fi realizată fie cu perfuzie în camera anterioară, fie cu perfuzie în camera posterioară. Gradul de detașare coroidiană și capacitatea de a vizualiza o canulă de perfuzie posterioară afectează localizarea perfuziei. Dacă se utilizează perfuzia anterioară, creăm o paracenteză cu o lamă microvitreoretinală (MVR) de calibrul 20 sau cu o lamă super ascuțită de 30˚ sideport și folosim dispozitivul de menținere a camerei anterioare Lewicky (Storz Ophthalmic Instruments), deoarece are o canulă cu nervuri care permite o poziționare mai stabilă în cadrul paracentezei. Infuzia anterioară poate fi conectată la perfuzia aparatului de vitrectomie.
Alți chirurgi preferă să plaseze o perfuzie de vitrectomie de calibru 25 în camera anterioară după crearea unei răni corneene.2 Noi am plasat ocazional un ac fluture de 25 de calibre cu infuzia pornită, în special în cazul ochilor cu o cameră anterioară plată.
Dacă se poate folosi infuzia posterioară, luăm în considerare utilizarea unei canule de 6 mm plasată la 2 mm până la 2,5 mm posterior de limbus. Nu unghiulăm aceste canule; le plasăm perpendicular pe scleră, dacă este posibil. Aceste modificări facilitează vizualizarea canulei și plasarea ei anterior față de patologia coroidiană sau retiniană. Starea cristalinului pacientului va juca un rol în alegerea și localizarea perfuziei.
Drenaj
Realizăm o peritomie conjunctivală în cadranul (cadranele) care acoperă cea mai mare extensie a detașării coroidiene (de obicei determinată preoperator prin ultrasonografie B-scan) și înfășurăm mușchii drepți adiacenți folosind suturi de tracțiune din mătase 4-0. Apoi folosim o lamă sclerală 57 (mai mulți furnizori) pentru a crea o sclerotomie radială de 3 mm între 4 mm și 8 mm posterior de limbus (figura 2) și apoi folosim fie lama 57, fie o lamă MVR pentru a intra în hemoragia coroidiană. Am folosit, de asemenea, un ac de drenaj protejat pentru a drena hemoragia. Adesea, este necesar doar un singur loc de sclerotomie, dar se pot face locuri suplimentare dacă drenajul este inadecvat. Dacă nu obținem un drenaj prompt de la un sit, trecem la un alt cadran destul de repede.
Figura 2. Fotografie intraoperatorie după plasarea perfuziei în camera anterioară.
Figura 3. Injectarea de OVD cu drenaj concomitent al hemoragiei suprachoroidiene.
Aplicatorii cu vârf de bumbac sunt plasați împotriva globului pentru a menține o PIO adecvată. O spatulă de ciclodializă poate fi, de asemenea, plasată în rana imediat adiacentă (paralelă) la scleră pentru a desprinde orice sânge coagulat. În funcție de mărimea sclerotomiei, se poate folosi apoi o sutură de poliglactină 8-0 pentru a închide locul sclerotomiei, deși unii chirurgi preferă să lase rana deschisă pentru a facilita un drenaj suplimentar al hemoragiei.
Dacă este prezentă și o altă patologie retiniană, cum ar fi o dezlipire regmatogenă sau material reținut de cristalin, aceasta poate fi, de asemenea, abordată odată ce sclerotomia este închisă. De asemenea, examinăm în mod obișnuit retina pentru rupturi sau dezlipire. Dacă se efectuează vitrectomia, plasarea unei bule de gaz poate ajuta la menținerea anatomiei oculare restaurate și a PIO.
Alți chirurgi au avut succes cu diferite abordări chirurgicale, inclusiv o abordare transconjunctivală fără suturi. Pentru a realiza acest lucru, un trocar de calibru 25 cu o canulă cu valvă este plasat la un unghi de 15˚ față de scleră (paralel cu sclera pentru a evita retina), la aproximativ 7 mm posterior de limbus. Drenajul are loc în mod similar cu tehnica descrisă mai sus, cu avantajul potențial al unui drenaj mai controlat prin utilizarea canulei cu valvă. Această abordare poate fi, de asemenea, avantajoasă în cazul ochilor cu glaucom, deoarece faptul de a avea o conjunctivă relativ intactă poate face ca viitoarea operație de glaucom să aibă mai mult succes. După drenaj, canula este îndepărtată și locul inciziei este cauterizat. Procesul poate fi repetat în alte cadrane, după cum este necesar.
Împreună cu alți colegi, am descris recent utilizarea unui dispozitiv vâscochirurgical oftalmologic (OVD) pentru a ajuta procedura de drenaj.3 La un individ cu hemoragie suprachoroidiană secundară plasării unui dispozitiv de drenaj pentru glaucom, folosim o lamă MVR de calibrul 20 pentru a crea o sclerotomie pe toată grosimea superotemporală. După un drenaj pasiv inițial al hemoragiei suprachoroidiene, injectăm un OVD în cavitatea vitrosului dintr-o altă sclerotomie pentru a crea o tamponadă, a elibera apoziția coroidiană și a permite un drenaj suplimentar al hemoragiei (figura 3). Repetăm drenajul în alte cadrane, dacă este necesar. În comparație cu abordările tradiționale, această tehnică evită utilizarea unei linii de perfuzie, iar OVD-ul ajută la menținerea PIO atât intraoperator, cât și postoperator.
HOOSE YOUR MANAGEMENT APPROACH
Dezlipirea coroidiană hemoragică poate reprezenta o dilemă de management. Există numeroase abordări pentru managementul hemoragiei suprachoroidiene postoperatorii. Deși managementul medical este favorizat atunci când este posibil, o abordare chirurgicală care presupune o manipulare minimă și realizează un drenaj maxim este ideală pentru restabilirea anatomiei oculare și facilitarea recuperării vizuale. O tehnică descrisă recent care utilizează o tamponadă intraoculară cu un OVD poate ajuta la menținerea PIO atât în timpul intervenției chirurgicale, cât și în perioada postoperatorie timpurie. n
1. Chu TG, Cano MR, Cano MR, Green RL. Hemoragie suprachoroidiană masivă cu apoziție centrală a retinei: un studiu clinic și ecografic. Arch Ophthalmol. 1991;109:1575-1581.
2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. Drenajul transconjunctival al dezlipirii coroidale seroase și hemoragice. Retina. 2012;32(2):242-249.
3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Viscoelastic assisted drainage of suprachoroidal hemorrhage associated with seton device in glaucoma filtering surgery. Retina. 2017;37(2):396-399.
Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Fellow în al doilea an la Vitreoretinal, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Dezvăluiri financiare: Niciuna
Sunir J. Garg, MD
– Profesor de oftalmologie, Universitatea Thomas Jefferson și Serviciul de retină Wills Eye, și co-director al Cercetării Retinei și partener, Mid Atlantic Retina; ambele în Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Dezvăluiri financiare: Niciuna
Shree K. Kurup, MD
– Chirurg de retină, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
– [email protected]
– Dezvăluiri financiare: Niciuna
– Dezvăluiri financiare: Niciuna