Domeniile de sănătate ale populațiilor vulnerabile
Domeniile de sănătate ale populațiilor vulnerabile pot fi împărțite în 3 categorii: fizice, psihologice și sociale.4 Cei care au nevoi fizice includ mamele și sugarii cu risc ridicat, bolnavii cronici și persoanele cu dizabilități și persoanele care trăiesc cu HIV/sindromul imunodeficienței dobândite.4 Condițiile medicale cronice includ bolile respiratorii, diabetul, hipertensiunea, dislipidemia și bolile de inimă. Optzeci și șapte la sută dintre persoanele în vârstă de 65 de ani și peste au 1 sau mai multe afecțiuni cronice, iar 67% din această populație au 2 sau mai multe boli cronice.9
În domeniul psihologic, populațiile vulnerabile includ persoanele cu afecțiuni psihice cronice, cum ar fi schizofrenia, tulburarea bipolară, depresia majoră și tulburarea de deficit de atenție/hiperactivitate, precum și persoanele cu antecedente de abuz de alcool și/sau substanțe și cele care au tendințe suicidare sau sunt predispuse la lipsa de adăpost.4
În domeniul social, populațiile vulnerabile includ pe cei care trăiesc în familii abuzive, persoanele fără adăpost, imigranții și refugiații.4
Nevoile acestor populații sunt grave, debilitante și vitale, sănătatea precară într-o dimensiune fiind probabil agravată de sănătatea precară în altele. Cei cu probleme multiple se confruntă, de asemenea, cu comorbidități mai semnificative și riscuri cumulative ale bolii lor decât cei care se confruntă cu o singură boală.4
În general, femeile non-albe cu vârste cuprinse între 45 și 64 de ani, care sunt șomere și neasigurate, cu venituri și niveluri de educație mai mici, tind să raporteze cea mai slabă stare de sănătate.2
Nevoia de a se concentra asupra populațiilor vulnerabile
Deși nevoile populațiilor vulnerabile din punct de vedere medical sunt grave, sunt adesea debilitante sau amenințătoare de viață și necesită servicii medicale și nemedicale extinse și intensive, aceste nevoi tind să fie subestimate.4
Actuale modalități de finanțare și de furnizare a serviciilor nu răspund nevoilor acestor populații vulnerabile. De exemplu, numărul pacienților neasigurați cu vârsta mai mică de 65 de ani a crescut cu aproape 6 milioane între 2000 și 2004, cu cea mai mare creștere în rândul celor care sunt săraci (46%) sau aproape săraci (22%).10 În cadrul acestei populații, aproximativ 35% până la 45% au cel puțin o afecțiune medicală cronică. Mai mult de jumătate (58%) dintre cei care suferă de o boală cronică fără asigurare declară că nu au cumpărat un medicament pe bază de rețetă în 2003 din cauza costului, în comparație cu 39% dintre cei care au asigurare finanțată din fonduri publice și 34% dintre cei care au asigurare privată.11
Numărul acestor populații vulnerabile este în creștere, nu numai pe măsură ce rândurile celor neasigurați cresc, ci și pe măsură ce populația îmbătrânește. De exemplu, numărul persoanelor cu afecțiuni medicale cronice a crescut de la 125 de milioane în 2000 la 133 de milioane în 2005. Acest număr continuă să crească pe măsură ce generația „baby boom” îmbătrânește. Până în 2010, se preconizează că 141 de milioane de americani vor avea 1 sau mai multe afecțiuni cronice, cu o creștere globală la 171 de milioane de persoane (37%) până în 2030 (figura 1).12
Boli cronice sunt semnificativ mai răspândite în rândul populației cu venituri mici și al altor populații defavorizate. În plus, impactul acestor boli este mai grav în rândul șomerilor, al persoanelor neasigurate și mai puțin educate. De exemplu, pacienții cu o boală cronică care au mai puțin de un nivel de educație liceală au de 3 ori mai multe șanse să raporteze că au o stare de sănătate precară decât cei cu aceeași boală care dețin o diplomă universitară.2
Din cauza numărului tot mai mare de populații vulnerabile cu 1 sau mai multe afecțiuni cronice, factorii de decizie politică devin din ce în ce mai preocupați de modul în care trebuie să facă față cerințelor pe care această populație le impune sistemelor de îngrijire.4,9
Factorii favorizanți ai vulnerabilității
Shi și Stevens au evaluat datele privind 32.374 de adulți din National Health Interview Survey din 2000 și au identificat 3 factori de risc pentru accesul deficitar la asistență medicală: venitul scăzut, lipsa unei asigurări de sănătate și lipsa unei îngrijiri regulate. Aceștia au constatat că cei care nu aveau asigurare erau de 7 ori (raportul de șanse , 7,33; interval de încredere , 6,24-8,62) mai puțin predispuși să obțină asistența medicală de care au nevoie și de 4,5 ori (OR, 4,55; CI, 3,81-5,45) mai predispuși să nu își completeze o rețetă. Între timp, adulții cu venituri mici au fost mai predispuși să amâne sau să nu primească asistența medicală, stomatologică și mentală necesară și să nu completeze rețete.13
În ansamblu, cercetătorii au constatat că aproximativ 1 din 5 adulți din SUA are mai mulți factori de risc pentru nevoile de sănătate nesatisfăcute, creând o diferență de până la 5 ori mai mare în ceea ce privește ratele acestor nevoi nesatisfăcute, cum ar fi întârzierea îngrijirii medicale, între cei cu cel mai mare număr de factori de risc și cei cu cel mai mic număr de factori de risc. După cum au remarcat Shi și Stevens, „venitul scăzut, lipsa unei asigurări de sănătate și lipsa unei surse regulate de îngrijire sunt factori de risc strâns legați între ei, care se adaugă unii altora pentru a influența probabilitatea de a avea o nevoie de sănătate nesatisfăcută din cauza costurilor.”
Populațiile vulnerabile și afecțiunile cronice
După cum s-a menționat deja, o caracteristică cheie de identificare a populațiilor vulnerabile este prezența a 1 sau mai multe boli cronice. Deși anumite afecțiuni cronice, cum ar fi dislipidemia, pot să nu fie în prezent invalidante pentru pacient, acestea au efecte potențial invalidante în viitor. În plus, deși unele persoane cu afecțiuni cronice trăiesc o viață plină, productivă și plină de satisfacții, altele trăiesc cu izolare, depresie și dureri fizice rezultate din boala lor.14
Îngrijiri ambulatorii. Cele mai frecvente afecțiuni cronice în rândul persoanelor de 65 de ani și mai în vârstă sunt hipertensiunea, artrita, bolile cardiace și afecțiunile oculare. În rândul celor cu vârste cuprinse între 18 și 64 de ani, cele mai frecvente afecțiuni cronice sunt hipertensiunea, bolile respiratorii, artrita și bolile de sănătate mintală.9 Statele Unite cheltuiesc în mod disproporționat mai mult pe asistența medicală pentru cei cu boli cronice decât pentru cei care nu au boli cronice. Nu este surprinzător faptul că persoanele cu o afecțiune cronică sunt de două ori mai predispuse să raporteze că au zile de „sănătate proastă” decât cele care nu au o boală cronică.2 În total, 83% din cheltuielile cu asistența medicală din SUA sunt pentru 48% din populația neinstituționalizată cu 1 sau mai multe afecțiuni cronice.9 Orice progres incremental obținut în urma unei intervenții în ambulatoriu care îmbunătățește rezultatele poate avea un impact semnificativ asupra costurilor asistenței medicale.
Impact al acoperirii. Atunci când se compară persoanele asigurate față de cele fără acoperire medicală, costul furnizării asistenței medicale este disproporționat mai mare pentru cei neasigurați. În timp ce 74% din cheltuielile cu asigurările private de sănătate sunt atribuite la 45% dintre cei cu afecțiuni cronice, 72% din toate cheltuielile cu asistența medicală pentru persoanele neasigurate sunt atribuite la 31% dintre pacienții cu afecțiuni cronice, iar 83% din cheltuielile Medicaid sunt pentru 40% dintre beneficiarii neinstituționalizați cu afecțiuni cronice.9 În plus, deși majoritatea celor cu afecțiuni cronice au asigurare de sănătate (în primul rând datorită acoperirii publice), cheltuielile de buzunar crescute ale acestora pun o presiune semnificativă asupra capacității de plată a asistenței medicale. Deși 45% dintre pacienți fac plăți graduale în timp, 16% se împrumută din fondul lor de pensii, 11% iau fonduri din fondul educațional al copiilor și 8% declară faliment.9
Boala comorbidă. Pacienții cu multiple boli cronice prezintă un risc crescut de spitalizare și necesită mai multe rețete. După cum se vede în figura 2, cei cu 3 boli cronice completează în medie 25,4 rețete pe an,9 ceea ce se traduce prin mai multe cheltuieli din buzunar. În general, media anuală a cheltuielilor din buzunar pentru asistență medicală pentru cei cu 1 sau mai multe afecțiuni cronice este de 827 de dolari, în comparație cu 505 dolari pe an de cheltuieli din buzunar pentru toți americanii. Majoritatea cheltuielilor din buzunar pentru pacienții cu afecțiuni cronice sunt pentru medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală, în timp ce pacienții fără afecțiuni cronice cheltuiesc cel mai mult pentru îngrijirea dentară.9 Pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste cu 3 sau mai multe afecțiuni cronice cheltuiesc aproximativ 650 de dolari pe an pentru medicamente, comparativ cu 110 dolari pentru cei fără nicio afecțiune cronică și 225 de dolari pentru cei cu doar 1 afecțiune cronică. Între timp, pacienții mai tineri de 65 de ani cu 3 afecțiuni cronice cheltuiesc aproape 450 de dolari pe an pe medicamente, comparativ cu mai puțin de 50 de dolari pentru cei care nu au nicio afecțiune cronică și 110 dolari pentru cei care au 1.15 Figura 3 prezintă cheltuielile totale din buzunar pentru asistență medicală în funcție de numărul de afecțiuni cronice.
Angajatorii și acoperirea medicală cronică
Angajații cu afecțiuni cronice sau cei care au un membru apropiat al familiei cu 1 sau mai multe afecțiuni cronice exercită o presiune enormă asupra angajatorilor, iar impactul se extinde dincolo de costurile medicale directe. În comparație cu populația generală, scăderea productivității care rezultă din absenteismul necesar pentru îngrijirea celor cu afecțiuni cronice reprezintă un cost direct pentru angajatori. După cum se vede în tabel, bolnavii cronici sunt de două ori mai predispuși decât cei din populația generală să raporteze zile de sănătate precară. Aproape 1 din 4 pacienți cu boală coronariană raportează 20 sau mai multe dintre aceste zile cu stare de sănătate precară, la fel ca 22% dintre pacienții cu diabet și 21% dintre pacienții cu depresie.2 Acest lucru afectează costurile angajatorului legate de absenteism.
Afectează, de asemenea, costurile angajatorului legate de prezenteism, care este definit ca fiind impactul unei afecțiuni de sănătate asupra performanței la locul de muncă.16 De exemplu, o persoană cu depresie poate merge la serviciu, dar realizează puține lucruri din cauza bolii sale. Există unele dovezi că prezenteismul ar putea fi subraportat și ar putea reprezenta un procent mai mare din totalul costurilor indirecte la locul de muncă pentru afecțiunile medicale decât se credea anterior.17
Collins et al, care au efectuat un sondaj online privind sănătatea a 7797 de lucrători de la Dow Chemical între iulie și septembrie 2002, au constatat că, deși absenteismul în timpul perioadei de reamintire de 4 săptămâni a variat în funcție de afecțiunea cronică de la 0,9 la 5,9 ore, afectarea muncii a variat de la o reducere a capacității de funcționare de 17,8% la 36,4%. Cel mai mare număr de absențe și de deficiențe la locul de muncă a provenit de la cei care au raportat depresie, anxietate sau tulburări emoționale (36,4%) sau tulburări respiratorii (23,8%). În plus, cu cât sunt mai multe afecțiuni cronice, cu atât mai mare este numărul de absențe și nivelul de afectare a muncii.16
Costurile pentru prezenteism sunt acum considerate cea mai mare componentă a costurilor angajatorului pentru afecțiunile cronice, chiar mai mari decât costurile medicale directe. De exemplu, în medie (în dolari din 2002), cercetătorii au estimat că prezentaeismul a costat Dow Chemical 6721 de dolari pe angajat, sau 6,8% din costurile totale cu forța de muncă pentru întreaga sa forță de muncă din SUA.16
Concluzie
Populațiile vulnerabile, definite ca fiind cele care prezintă un risc mai mare de a avea o stare de sănătate precară și acces la asistență medicală, se confruntă cu disparități semnificative în ceea ce privește speranța de viață, accesul și utilizarea serviciilor de asistență medicală, morbiditatea și mortalitatea. Nevoile lor de sănătate sunt complexe, intersectându-se cu condițiile sociale și economice pe care le experimentează. De asemenea, este probabil ca această populație să aibă 1 sau mai multe afecțiuni fizice și/sau mentale.
Cum mulți pacienți se luptă cu bolile cronice, aceștia nu numai că îi costă pe asiguratorii de sănătate publici și privați o sumă disproporționată de dolari pentru asistență medicală, dar au și un impact asupra angajatorilor prin creșterea ratelor de absenteism și prezenteism. Se preconizează că numărul pacienților cu afecțiuni cronice va crește cu 37% în următorii 24 de ani12 , ceea ce va pune o presiune semnificativă asupra sistemelor de sănătate existente, mai ales că starea acestei populații este exacerbată de factorii de risc sociali și economici existenți.
1. Centrul Național pentru Statistici în domeniul Sănătății. Sănătate, Statele Unite ale Americii 2005. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2005. Disponibil la: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pub d/hus/state.htm. Accesat la 2 august 2006.
2. Fundația Robert Wood Johnson. Un portret al bolnavilor cronici din America, 2001. Disponibil la: http://www.rwjf.org/f iles/publications/other/ChronicIllnessChartbook2001.pdf. Accesat la 2 august 2006.
3. Agency for Healthcare Research and Quality. Disparități în asistența medicală în zonele rurale: constatări selectate din raportul național privind disparitățile în asistența medicală din 2004. Disponibil la: http://www.ahrq.gov/research/ruraldisp/rura ldispar.htm. Accesat la 4 august 2006.
4. Aday LA. Cine sunt cei vulnerabili? În: A: At Risk in America: The Health and Health Care Needs of Vulnerable Populations in the United States. 2nd ed. San Francisco, Calif: Jossey-Bass; 1991:1-15.
5. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health (Înțelegerea și îmbunătățirea sănătății). 2nd ed. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2000. Disponibilă la adresa:: http://www.healthypeople.gov/publications. Accesat la 2 august 2006.
6. Satcher D. Eliminarea disparităților rasiale și etnice în materie de sănătate: rolul celor zece indicatori principali de sănătate. J Natl Med Assoc. 2000;92:315-318.
7. Keppel KG, Pearcy JN, Wagener DK. Tendințe în ceea ce privește ratele specifice rasiale și etnice pentru indicatorii stării de sănătate: Statele Unite ale Americii, 1990-1998. Healthy People 2000 Stat Notes. 2002;23:1-16.
8. Institutul de Medicină, Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, eds. Tratament inegal: Confronting Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Washington, DC: National Academies Press; 2002.
9. Parteneriat pentru soluții. Afecțiuni cronice: să facem argumente în favoarea îngrijirii continue. Universitatea Johns Hopkins: Decembrie 2002. Disponibil la: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-sheet.pdf. Accesat la 2 august 2006.
10. Kaiser Family Foundation. Numărul americanilor neasigurați este în creștere. Disponibil la: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-s heet.pdf. Accesat la 3 septembrie 2006.
11. Reed MC. O actualizare privind accesul americanilor la medicamente cu prescripție medicală. Issue Brief Cent Stud Stud Health Syst Change. 2005:1-4.
12. Wu SY, Green A. Proiecția prevalenței bolilor cronice și a inflației costurilor. Washington, DC: RAND Health; 2000.
13. Shi L, Stevens GD. Vulnerabilitatea și nevoile de îngrijire a sănătății nesatisfăcute. Influența factorilor de risc multipli. J Gen Intern Med. 2005;20:148-154.
14. Hoffman C, Rice D. Îngrijirea cronică în America: o provocare a secolului XXI. Princeton, NJ: The Institute for Health and Aging, University of California, San Francisco pentru The Robert Wood Johnson Foundation; 1996.
15. Hwang W, Weller W, Ireys H, Anderson G. Out-of-pocket medical spending for care of the care of chronic conditions. Health Aff (Millwood). 2001;20:267-278.
16. Collins JJ, Baase CM, Sharda CE, et al. Evaluarea condițiilor cronice de sănătate asupra performanței la locul de muncă, a absenței și a impactului economic total pentru angajatori. J Occup Environ Med. 2005;47:547-557.
17. Burton WN, Pransky G, Conti DJ, Chen CY, Edington DW. Asocierea dintre afecțiunile medicale și prezenteismul. J Occup Environ Med. 2004;46(6 suppl):S38-S45.