De ce unele inovații medicale se răspândesc lent? Vă rog să-mi permiteți să vă reamintesc de prima demonstrație publică de anestezie din Boston cu ajutorul „Letheon”. Descoperirea unei „insensibilități produse prin inhalare” a fost publicată în Boston Medical and Surgical Journal în 1846 . Eterul a fost identificat ca fiind ingredientul principal al acestui gaz miraculos care mediază efectele anestezice. Chiar și în lipsa e-mail-ului, a rețelelor de socializare sau a altor metode moderne de comunicare, această observație inovatoare s-a răspândit rapid în întreaga lume și a fost folosită de chirurgii din întreaga lume doar câteva săptămâni mai târziu.
Infecția era o altă mare amenințare a chirurgiei la acea vreme. În 1867, Joseph Lister a publicat în British Medical Journal că utilizarea acidului carbolic pentru curățarea mâinilor și a câmpului chirurgical a redus în mod surprinzător ratele de infecție și de deces legat de infecție după o intervenție chirurgicală . Cu toate acestea, teoria infecțiilor legate de germeni după o intervenție chirurgicală părea ilogică și, ca să fim sinceri, trebuie să ne luptăm cu complicațiile legate de infecții chiar și astăzi. Care sunt diferențele? Anestezia cu eter a luptat împotriva unei provocări vizibile (durerea imediată după intervenția chirurgicală), în timp ce acidul carbolic a combătut o problemă invizibilă, mai complexă. În plus, ambele inovații au îmbunătățit siguranța și confortul pacienților, în timp ce doar una dintre ele a îmbunătățit mediul de lucru pentru medici: anestezia a transformat sala de operație într-un spațiu de lucru liniștit și concentrat. Pe vremuri, îi puneau pe pacienții care țipau să mestece un prosop .
„Durerea acută” este prezentă nu numai în sala de operație, ci este, de asemenea, una dintre cele mai frecvente plângeri majore ale pacienților care se prezintă la departamentul de urgență (DE), afectând până la 70% dintre pacienți . Deși gestionarea promptă și eficientă a durerii pentru pacienții afectați pare de la sine înțeleasă, mai multe publicații științifice au raportat un control insuficient al durerii în DE în general . Durerea este considerată atât de importantă încât a fost numită „al cincilea semn vital”, iar gestionarea durerii acute vizează sindromul durerii și este specifică pacientului, utilizând – atunci când este fezabil – o abordare multimodală care include intervenții non-farmacologice și farmacologice .
Comparabil cu situația raportată în ceea ce privește prevenirea infecțiilor în timpul intervențiilor chirurgicale pe vremuri, durerea solicitanților de îngrijire care se prezintă nu este vizibilă pentru profesioniștii din domeniul sănătății. În plus, gestionarea durerii în urgențe este complexă și este afectată de convingerile culturale și individuale ale îngrijitorilor și ale pacienților afectați (tabelul 1). Având în vedere complexitatea gestionării durerii în mediul aglomerat al unui serviciu de urgență, o abordare sistematică și standardizată în cadrul organizației pare promițătoare. Cu câteva decenii în urmă, cercetătorii elvețieni au publicat rezultatele dezamăgitoare ale unui sondaj național care arătau că doar aproximativ jumătate dintre furnizorii de servicii de urgență au beneficiat de formare formală în domeniul gestionării durerii, doar 14% dintre serviciile de urgență au utilizat un instrument validat de evaluare a durerii și <5% dintre instituții aveau un protocol privind gestionarea durerii .
Tabelul 1
Factori favorizanți și bariere pentru cele mai bune practici de gestionare a durerii în departamentul de urgență.
| Nivelul sistemului de asistență medicală | Facilitatori | Bariere |
|---|---|---|
| Sistemul de asistență medicală | Programe educaționale structurate privind managementul durerii acute | Sistemul…lipsă de resurse la nivel de sistem Schimbare determinată politic, rezultând în priorități concurente Exigențe legislative pentru practica clinică în urgențe |
| Spital (organizație) | Furnizarea unei baze solide de dovezi pentru schimbare Facilitarea de către organizație a „acceptării” la toate nivelurile de personal |
Spitalul…lipsă de resurse la nivelul întregului spital Directive date la DE ca răspuns la schimbări determinate politic sau la incidente adverse Procese și cerințe legislative legate de furnizarea de analgezie Cultura organizațională rezistentă la schimbare |
| Echipa DE | Tintirea personalului de nivel superior pentru a fi lideri ai schimbării Furnizarea unei baze solide de dovezi pentru schimbare Prezența unui clinician dedicat managementului durerii Pachet educațional cuprinzător livrat întregii echipe |
Lipsă de resurse și timp pentru a gestiona schimbarea în mod eficient Mediul aglomerat al serviciului de urgență Autonomiepracticile de autoreglementare ale medicilor individuali Așteptările pacienților privind îngrijirea |
| Profesioniști individuali din domeniul asistenței medicale de urgență | Implicarea medicilor superiori individuali pentru schimbare Bază solidă de dovezi Rezultat pozitiv pentru pacientul Prezența unui campion al schimbării Pachet educațional cuprinzător care vizează toți clinicienii individuali |
|
| Pacient | Iluminare structurată campanii |
ED = departamentul de urgență
Tabel modificat și extins din .
Bourgeois et al. prezintă acum concluziile lor încântătoare de urmărire privind structura și organizarea gestionării durerii acute în departamentele de urgență din Elveția . Autorii acestei lucrări importante trebuie să fie felicitați pentru munca lor impresionantă. Bourgeois et al. arată în sondajul lor reprezentativ la nivel național (rata de răspuns de 84%) că baza fundamentală a unui management adecvat al durerii este disponibilă în aproape toate serviciile de urgență elvețiene : intensitatea durerii poate fi evaluată la toți pacienții care se prezintă la serviciile de urgență elvețiene, iar un protocol privind durerea inițiat de o asistentă medicală este implementat în mai mult de două treimi din instituțiile de urgență. Protocoalele privind durerea pentru medici sunt disponibile în peste 75% din instituții, iar un protocol de analgezie-sedare este disponibil în mai mult de jumătate din instituții. Rata de implementare este mai mare în spitalele universitare și în spitalele comunitare mai mari .
În concluzie, în ultimii ani, în majoritatea serviciilor de urgență din Elveția a fost implementată o îmbunătățire substanțială a bazei instituționale a managementului durerii. Există mai multe motive pentru aceste îmbunătățiri, cum ar fi o mai mare conștientizare a controlului durerii, programe de îmbunătățire a calității, schimbarea așteptărilor pacienților și alți multipli factori, care au fost discutați în detaliu în manuscris de către autori. În plus, cred cu tărie că schimbările structurale și organizatorice în domeniul asistenței de urgență din spitalele elvețiene din ultimii ani au contribuit puternic la abordări mai profesioniste și mai standardizate ale îngrijirii acute, inclusiv la gestionarea durerii acute. Mai mult, educația profesională pentru asistentele de urgență și subspecializarea medicilor de urgență pot reflecta îmbunătățirea generală a asistenței de urgență în Elveția . Cu toate acestea, prezentarea unei baze formale la nivel național pentru o mai bună gestionare a durerii reflectă doar o latură a gestionării durerii centrate pe pacient. Prin urmare, ar fi de mare interes să aflăm dacă gestionarea durerii a îmbunătățit cu adevărat îngrijirea la patul pacientului în practica clinică zilnică. Această limitare a fost deja discutată în detaliu în manuscris .
Care ar putea fi următorii pași valoroși pentru un management excelent al durerii în cadrul serviciilor de urgență? Impulsul de a evalua și evalua durerea la pacienți – așa cum este exemplificat de termenul de marketing „durerea ca al cincilea semn vital” – a scos la iveală deficiențe grave în educația și formarea furnizorilor în evaluarea și gestionarea durerii, care nu au fost niciodată intenționate . În prezent, pacienții și clinicienii privesc durerea doar ca pe o „experiență senzorială”. Prin urmare, o credință larg acceptată este aceea că prescrierea de medicamente pentru durere este capabilă să gestioneze această senzație neplăcută nedorită. Această viziune este reflectată de creșterea rapidă a prescrierii de medicamente opioide în urgențe și de către alți furnizori de asistență medicală acută în deceniile anterioare . Dar creșterea prescrierii de opioide a fost, de asemenea, asociată cu o creștere a deceselor neintenționate asociate cu opioidele prescrise . De remarcat că, în ultimii ani, în SUA, prescrierea de opioide a fost redusă în departamentele de urgență și că există programe noi pentru a evita medicația cu opioide în mediile acute, cum ar fi programul ALTO al unui spital comunitar californian . În plus, înainte de a prescrie opioide, trebuie abordate riscurile de nocivitate și consilierea pacienților cu privire la efectele adverse grave, cum ar fi sedarea, depresia respiratorie, riscul de toleranță și hiperalgezie, precum și riscul potențial de tulburare de consum de opioide.
Este tentant să postulăm că ar trebui să acceptăm faptul că durerea nu este doar o experiență senzorială, ci este mai complexă de evaluat și de gestionat decât s-a anticipat inițial . În plus, cunoștințele și abilitățile actuale în gestionarea adecvată a durerii ar trebui să fie îmbunătățite în continuare . Prin urmare, încurajez cu tărie acordarea unei atenții sporite educației și formării în domeniul durerii pentru toate grupurile profesionale de furnizori de asistență medicală. În plus, campaniile de informare pentru pacienți și rudele acestora ar ajuta foarte mult la îmbunătățirea cunoștințelor și la modificarea așteptărilor, pentru a răspunde în mod adecvat nevoilor pacienților (tabelul 1). Este necesară o transformare culturală în ceea ce privește modul în care clinicienii și publicul privesc durerea și gestionarea acesteia pentru a îmbunătăți eforturile de „prevenire, evaluare, tratament și o mai bună înțelegere a durerii de toate tipurile” . Lucrarea lui Bourgeois et al. nu numai că a evaluat și raportat baza instituțională, formală pentru gestionarea adecvată a durerii în Elveția , dar încurajează, de asemenea, toți furnizorii de asistență medicală de urgență să îmbunătățească în continuare gestionarea durerii acute la patul bolnavului.