A Terapia de Resolução Acelerada (ART) é uma terapia emergente e eficiente para o TEPT e outras condições psiquiátricas. Ela é derivada da Desensibilização e Reprocessamento de Movimentos Oculares (EMDR), mas tem um protocolo mais rígido, é mais diretiva, mais procedimental e mais fácil de aprender. (Veja Kip et al.1; para uma descrição geral do protocolo proprietário do ART.) O ART tem sido relatado como sendo eficaz, eficiente, fácil para os pacientes e fácil para os clínicos.2;
Pesquisa
Sicoterapias não semelhantes desenvolvidas em ambientes universitários ou de pesquisa, o protocolo do ART foi criado por um mestre experiente na prática privada.2 Por esta razão, o ART não teve tanta validação baseada em pesquisa quanto a EMDR, Exposição Prolongada e Terapia de Processamento Cognitivo (CPT). Houve três grandes ensaios clínicos sobre ART para TEPT, dos quais apenas um envolveu um grupo controle.4-6
Apesar de mostrar resultados consistentemente impressionantes, os dados desses ensaios devem ser interpretados com cautela. Todos os três estudos foram conduzidos pela mesma equipe de pesquisa fora da Universidade do Sul da Flórida, todos os três se basearam no auto-relato do paciente para a medição dos resultados, e apenas um estudo incluiu um grupo controle. Um estudo controlado randomizado maior e de alta qualidade, comparando o ART com o CPT, está atualmente em andamento no hospital Cincinnati Veteran’s Affairs (VA), embora os dados publicados deste estudo não sejam esperados até 2019 ou mais tarde.7 No entanto, contra o pano de fundo de nossos tratamentos atuais com o padrão ouro do TEPT, que têm demonstrado altas taxas de desistência, baixas taxas de remissão, e baixas taxas de uso do provedor após o treinamento, o ART pelo menos parece digno de um olhar.
No ensaio clínico aleatório do ART, veteranos ou membros do serviço ativo foram aleatorizados para receber até cinco sessões de ART ou duas sessões com um instrutor de fitness ou um conselheiro de carreira. Usando uma análise de intenção de tratamento (ITT), o ART demonstrou uma taxa de resposta de 61% (definida como pelo menos uma queda de 10 pontos na Lista de Verificação do TEPT) e uma taxa de conclusão de 94%.5 Estes são resultados impressionantes, dado que as terapias de TEPT estabelecidas têm uma taxa de resposta de 49% a 70% e uma taxa de conclusão de apenas 60% a 65%.8,9 Além disso, o número de sessões de ART necessárias neste ensaio foi de 3,7 ± 1,1. Este número é significativo não apenas porque é menor do que as 8 a 15 sessões requeridas pelas terapias tradicionais baseadas em evidências para TEPT, mas porque até 83% dos pacientes que abandonam esses tratamentos o fazem antes da quinta sessão.
Teoria
A chave para a eficiência do ART acredita-se que reside na exploração dos mecanismos de consolidação da memória natural. As memórias passam por pequenas modificações cada vez que as recordamos, e que a ativação da memória é fundamental para uma terapia eficaz de TEPT.10,11 Há evidências que sugerem que ativar uma memória, mudar sua valência emocional introduzindo uma nova sensação ou estímulo durante a ativação, e reconsolidá-la (“guardá-la”) dentro de um período discreto de tempo pode modificar os traços de memória ao nível da transcrição do DNA, essencialmente travando as mudanças de forma permanente.¹² Este período de tempo, ou “janela de reconsolidação”, acredita-se ser de 1 a 6 horas em humanos.
Como outras terapias de reconsolidação, o protocolo ART não só extingue a resposta de medo do paciente, mas também desanima emoções angustiantes das memórias factuais dos eventos que as criaram. Dito de outra forma, as terapias de reconsolidação “preenchem os requisitos do cérebro para permitir que novas aprendizagens reescrevam e apaguem uma aprendizagem antiga e indesejada – e não apenas suprimam e compitam contra a aprendizagem antiga “13
Aplicação clínica
Em muitos aspectos, o ART pode ser mais fácil de integrar na prática psiquiátrica do que as terapias tradicionais de TEPT (Tabela 1). Cada sessão de ART é uma intervenção isolada e o tempo entre sessões não é prescrito. O TARV também pode ser usado em conjunto com outras terapias focadas em trauma. Por exemplo, o ART pode ser um adjunto útil quando um paciente chega distraído demais por um problema concorrente para se envolver na sessão planejada, quando ele ou ela é altamente emocional, é incapaz de falar, está trabalhando em um aspecto especialmente emocional do trauma, ou não será capaz de fazer facilmente o dever de casa antes da próxima sessão de psicoterapia tradicional.
Um paciente pode voltar para a próxima sessão de ART em uma semana ou seis semanas, e geralmente não perderá os ganhos feitos no intervalo. Isso pode tornar o ART uma opção atraente para pacientes que viajam frequentemente, têm horários de trabalho ocupados, têm obrigações significativas de cuidar de crianças/elderes, ou que têm que viajar longas distâncias para suas consultas.
Sessões individuais de ART requerem tempo, no entanto. Um paciente com experiência em ART pode frequentemente completar uma sessão em 50 a 60 minutos, mas os provedores devem alocar 90 a 120 minutos para as sessões iniciais. Muitos provedores descobriram que agendar seus novos pacientes de ART ao final do dia de trabalho lhes proporciona a maior flexibilidade e sucesso.
Gerenciar as expectativas do paciente sobre o ART é fundamental, talvez porque o ART é muito diferente das psicoterapias tradicionais; a um paciente desmotivado não deve ser oferecido ART.
Existem vários pontos essenciais a serem cobertos como parte do consentimento informado para o ART:
– O ART usa movimentos oculares.
– Não é hipnose.
– Envolve pouca conversa.
– Não há trabalho de casa.
– Requer uma revisão mental de 10 a 15 minutos de dolorosas experiências de vida.
– O paciente pode compartilhar tanto ou tão pouco dessas experiências quanto ele escolher.
– Permite ao paciente escolher e substituir imagens negativas por positivas.
– Os pacientes irão reter os fatos dos eventos que eles processam, potencialmente até lembrando mais detalhes do que antes de iniciar o ART.
– Na minha instituição anterior, com mais de 50 profissionais treinados em ART trabalhando em 10 diferentes ambientes de tratamento, nós vimos muitos modelos de implementação. Para novas indicações, nosso modelo mais bem sucedido envolveu o estabelecimento de uma clínica de ART. Cada paciente encaminhado tinha que ler uma brochura, assinar um formulário reconhecendo cada elemento do consentimento livre e esclarecido, e marcar as 4 primeiras consultas. Esse modelo funcionou bem porque as expectativas eram claras desde o início e os pacientes estavam menos conectados ao seu terapeuta (e, portanto, menos propensos a solicitar tratamento continuado).
Os pacientes tratados com ART por seus provedores estabelecidos tendem a ser mais desafiadores. Eles podem entrar no ritmo de suas sessões pré-ART, adicionando detalhes excessivos, tornando-se tangenciais, resistindo a mudanças, etc. Isso às vezes pode tornar as sessões menos eficientes e os resultados clínicos menos dramáticos. No entanto, mesmo que um paciente não consiga a remissão do TEPT, o ART pode ainda assim catalisar significativamente terapias não-ART, mover pacientes para além dos “pontos presos”, e melhorar a percepção. Meus pacientes estabelecidos fizeram mudanças de vida fortalecedoras, diminuíram sua dependência de medicamentos, e diminuíram sua frequência de consultas após vários
CASE VIGNETTES
Um soldado de 44 anos de idade com TEPT grave relacionado ao combate foi encaminhado para a clínica ART por seu psiquiatra assistente devido à falta de resposta aos medicamentos. Ele recebeu quatro sessões de ART ao longo de 5 semanas. Sua pontuação no PCL pré-ART foi 72 e caiu para 55 após duas sessões, durante as quais ele havia processado um evento relacionado ao combate e uma intensa discussão com sua esposa. Sua pontuação saltou para 77 pouco antes de sua quarta sessão, na qual ele optou por processar uma agressão sexual infantil. Esta foi uma sessão desafiadora, mas que trouxe um alívio óbvio. Ele se mudou da área pouco tempo depois e se perdeu para o acompanhamento. Conseguimos contactá-lo por e-mail 5 meses depois, e ele relatou que se tinha desmamado dos seus medicamentos, estava a divorciar-se da sua mulher, e tinha-se rodeado de pessoas positivas. Ele completou um PCL final e sua pontuação foi 26,
Um marinheiro de 36 anos com TEPT de várias experiências traumáticas como oficial de assuntos mortuários estava em risco de ter suas ordens no exterior canceladas porque ele estava sob medicação psicotrópica e precisava de consultas de psicoterapia semanais. Após 8 meses e 18 consultas de tratamentos tradicionais de saúde comportamental, sua pontuação no PCL-5 tinha caído de 54 para 46. Seu terapeuta o encaminhou para a clínica de ART e ele completou três sessões de ART em 4 semanas. A sua pontuação no PCL-5 na conclusão do tratamento foi de 10 e um mês depois foi de 2. Naquele momento, ele disse ao seu terapeuta que “o ART tinha mudado tudo”. Ele relatou sentir-se “feliz” e “orgulhoso”, tinha perdido o medo da morte, estava bebendo menos, e tinha cortado seu uso de cigarro pela metade. Mais de um ano e meio depois, ele está no exterior, não toma mais remédios, e sua utilização na saúde diminuiu significativamente. Enquanto ele teve 36 consultas médicas documentadas nos 16 meses anteriores ao ART, ele teve apenas 3 consultas documentadas desde que completou o ART.
Conclusão
Embora sua base de pesquisa ainda esteja amadurecendo, o ART parece ser uma intervenção promissora e eficiente para o TEPT e outras doenças psiquiátricas (Tabela 2). Os leitores interessados em ser treinados ou que queiram encaminhar um paciente a um terapeuta ART são direcionados ao Centro de Recuperação Rosenzweig (www.acceleratedresolutiontherapy.com) ou ART Internacional (www.artherapyinternational.org) para mais informações.
Declaração de responsabilidade: As opiniões expressas neste artigo são da responsabilidade do autor e não refletem a política oficial do Departamento do Exército/Força Aérea, Departamento de Defesa, ou do Governo dos EUA.
Disclosures:
Dr Waits é professor associado clínico, Uniformed Services University of the Health Sciences e diretor de saúde comportamental, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesday, MD. O autor não tem conflitos de interesse em relação ao assunto deste artigo.
1. Kip KE, Shuman A, Hernandez DF, et al. Relato de caso e descrição teórica da terapia de resolução acelerada (ART) para transtorno de estresse pós-traumático relacionado a militares. Mil Med. 2014;179:31-37.
2. Waits W, Marumoto M, Weaver J. Accelerated resolution therapy (ART): uma revisão e pesquisa até o momento. Currículo Psiquiatria Rep. 2017;19:18.
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4. Kip KE, Elk CA, Sullivan KL, et al. Breve tratamento dos sintomas do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) através do uso de terapia de resolução acelerada (ART). Behav Sci. 2012;2:115-134.
5. Kip KE, Rosenzweig L, Hernandez DF, et al. Randomized controlled trial of accelerated resolution therapy (ART) for symptoms of combat related post-traumatic stress disorder (PTSD). Mil Med. 2013;178:1298-1309.
6. Kip KE, D’Aoust RF, Hernandez DF, et al. Avaliação do tratamento breve dos sintomas de trauma psicológico entre veteranos residentes em um abrigo para desabrigados pelo uso de terapia de resolução acelerada. Perspectivas de Enfermagem. 2016;64:411-423.
7. Whitehurst C. A Pesquisa de TEPT em Movimento Gigantesco Obtém Luz Verde Graças ao Doador Principal: A Fundação Chris T. Sullivan dá $1M para financiar o estudo de PTSD no Instituto de Neurociências da UC Gardner. University of Cincinnati Foundation News & Events. https://foundation.uc.edu/05-news–events/press-releases/ucgni-sullivan-foundation. Acesso 3 de julho de 2018.
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11. Schnyder U, Ehlers A, Elbert T, et al. Psicoterapias para TEPT: o que é que têm em comum? Eur J Psicotraumatol. 2015;6:1-10.
12. Schiller D, Monfils MH, Raio CM, et al. Prevenir o retorno do medo em humanos usando mecanismos de actualização de reconsolidação. Natureza. 2010;463:49-53.
13. Ecker B, Ticic R, Hulley L. Desbloqueando o Cérebro Emocional: Eliminando Sintomas em Suas Raízes Usando Reconsolidação de Memória. Nova Iorque: Routledge; 2012.