Diabetes Mellitus: Antecedentes gerais

Diabetes mellitus (DM) é um dos problemas de saúde mais desafiadores do século XXI. É considerado como a 5ª causa principal de morte nos países desenvolvidos. Ela afeta todos os aspectos da vida dos pacientes, incluindo qualidade de vida (QoL), emprego e até mesmo causando morte prematura .

Carga global de DM

A prevalência global de DM continua a aumentar a uma taxa alarmante de 4,7% (108 milhões de pacientes com DM) em 1980 para 8,5% (422 milhões de pacientes com DM) em 2014 . Em países de renda baixa e média, a prevalência da DM aumentou mais rapidamente do que em países de renda mais alta na última década. Além disso, a DM causou cerca de 1,5 milhões de mortes em 2012. A DM incontrolada causou mais 2,2 milhões de mortes ao aumentar os riscos de diferentes doenças como cardiovasculares, renais e outras doenças. Dessas 3,7 milhões de mortes, 43% são mortes prematuras e ocorreram antes dos 70 anos de idade. A percentagem de mortes precoces atribuídas à diabetes é mais elevada nos países de baixa e média renda do que nos países de renda mais alta. Na Ásia, estima-se que os asiáticos têm um risco maior de desenvolver DM e um prognóstico potencialmente pior do que os não asiáticos. Espera-se que o número de pacientes com DM seja o dobro ou mais que o dobro até 2025 . De acordo com o relatório das estimativas globais da prevalência da diabetes em 2013, a prevalência da DM era de cerca de 17,5% e tem uma prevalência semelhante nos países da região Ásia-Pacífico, ou seja, Singapura, Brunei, Coreia e Japão.

Literatura Revisão

DM e infecções

Estudos mostraram que os pacientes diabéticos são mais propensos a ter vários tipos de infecções do que os não diabéticos. Esta alta taxa de incidência de infecções é atribuída a funções imunológicas alteradas como a função polimorfonuclear leucocitária, fagocitose de adesão e quimiotaxia. Particularmente a acidose pode deprimir ainda mais a função dos polimorfonucócitos leucocitários. Em pacientes diabéticos, há um sistema antioxidante comprometido na atividade bactericida . O controlo glicémico deficiente foi demonstrado por vários estudos como sendo um factor de risco para o desenvolvimento de diferentes infecções .

Nível de açúcar elevado leva a uma alteração da função imunitária em doentes diabéticos que está significativamente associada a vários defeitos inatos e adaptativos do sistema imunitário, o que pode levar a um aumento do risco de contrair IU . A hiperglicemia também está associada a níveis elevados de marcadores inflamatórios . Todas estas alterações tornam os pacientes diabéticos mais propensos a ter mais infecções, tais como ITU, ITR, infecções de pele e tecidos moles (IPTMs).

Infecções comuns entre pacientes com DM

Estudos mostraram que os pacientes diabéticos são mais propensos a ter vários tipos de infecções do que os não diabéticos. Esta alta taxa de incidência de infecções é atribuída a funções imunológicas alteradas, como a função polimorfonuclear leucocitária e a fagocitose de adesão e quimiotaxia. Particularmente a acidose pode deprimir ainda mais a função dos polimorfonucócitos leucocitários. Em pacientes diabéticos, há um sistema antioxidante comprometido na atividade bactericida. Assim, para uma recuperação adequada das infecções, os níveis de glicose no sangue devem ser monitorizados e controlados de perto nos doentes diabéticos . Um estudo de 14 anos de seguimento demonstrou que em 4748 pacientes diabéticos 83,8% (3980) tiveram um evento de hospitalização devido à infecção. Além disso, os pacientes diabéticos apresentaram uma tendência crescente de hospitalização dentro do período do estudo (1996-2009), com um aumento anual de 4% . Muller et al. descreveram que a incidência de diferentes tipos de infecção é maior entre os pacientes diabéticos do que entre os não diabéticos. As infecções do trato respiratório superior (ITU) são as infecções mais comuns, ou seja, 9,1% e 7,7%, enquanto as infecções do trato respiratório inferior (ITLR) foram de 5,7% e 5,6% entre os DM tipo 1 e DM tipo 2, respectivamente. Além disso, as ITU são 9,6% e 6,9% entre as DM tipo 1 e DM tipo 2, respectivamente, seguidas pelas infecções de pele e tecidos moles, como mostrado na Tabela 1.

Tabela 1 A incidência de infecções nas DM tipo 1 e DM tipo 2 é dada abaixo da tabela.

Infecções maiores e a maioria das infecções recorrentes associadas à DM são infecções RTI (Pneumonia, Influenza, Tuberculose), IU (Bactéria assintomática, Cistite fúngica, Cistite enfisematosa, Pielonefrite bacteriana, Cistite enfisematosa e Abcesso perinefrótico) Infecções gastrointestinais e hepáticas (H. pylori, Candidíase oral e esofágica, Hepatite C, Hepatite B), Infecções da pele e tecidos moles (Infecções dos pés, Fascite necrosante, Gangrena de Fournier), Infecções da cabeça e pescoço (Otite externa invasiva), Sepsis, Infecções pós-operatórias, Infecções das árvoresiliares, Peritonite, Apendicite e Infecções por HIV . Os pacientes com glicemia moderadamente controlada, ou seja, HbA1c <8.0, têm maior risco de infecção. As infecções da pele, mucosa e unhas são comuns entre os diabéticos. As infecções cutâneas estão presentes em 20% dos pacientes. No Reino Unido existe um risco 6-7 vezes maior de hospitalização em pacientes diabéticos devido a infecções de pele e tecidos moles. As infecções do pé diabético são comuns e necessitam de uma equipe multidisciplinar para o tratamento .

UTIs entre os pacientes com DM

Estudos diferentes mostraram que a prevalência de IU é alta entre os pacientes diabéticos . Um estudo de Gillani et al. realizado na Malásia sobre os pacientes diabéticos com cetoacidose diabética (DKA) e concluiu que de 967 pacientes 679 pacientes (70,2%) tinham infecções bacterianas enquanto que a ITU observada em 198 pacientes (29,2%) . Chazan et al. concluíram que as IU são cinco vezes maiores entre os diabéticos do que entre os não diabéticos. Hoepelman et al. concluíram que o risco de IU para pacientes diabéticos era duas vezes maior do que para os não diabéticos. As IU também são mais graves e trazem piores resultados em pacientes com DM . A baixa concentração urinária de interleucina-8 e interleucina-6 em diabéticos tem se mostrado correlacionada com menor contagem de leucócitos urinários, o que pode contribuir para o aumento da incidência e piores resultados em pacientes diabéticos. As amostras de urina com uma concentração de glicose superior a 5,5 mmol/dl mostraram um crescimento bacteriano significativo em relação à urina normal . A alta concentração de urina pode agir como um bom meio para uropatógenos e pode aumentar o crescimento de bactérias patogênicas no trato urinário. . Várias deficiências no sistema imunológico, mau controle metabólico e esvaziamento incompleto da bexiga devido à neuropatia autonômica podem contribuir para o aumento do risco de infecções urinárias em pacientes com DM. Em pacientes diabéticos, há uma maior aderência de bactérias às células uroepiteliais, particularmente E. coli expressando fimbriae tipo 1, que pode mostrar aumento da patogênese e prevalência de bacteriúria entre pacientes diabéticos . A diabetes é considerada como um factor de risco de falência clínica precoce após 72hrs de tratamento antibiótico em mulheres com pielonefrite aguda . Entre as mulheres diabéticas, as recidivas e reinfecções são mais comuns, ou seja, 7,1% e 15,9% respectivamente, enquanto 2,0% e 4,1% respectivamente em mulheres não diabéticas . As IU são mais comuns durante a gravidez e a ocorrência de IU durante a gravidez é de 56% enquanto que no segundo trimestre a incidência é de até 50% entre as mulheres grávidas. As alterações hormonais alterações fisiológicas e mecânicas (expansão do útero, redução do tónus vesical, diminuição do fluxo urinário do ureter) durante a gravidez podem facilitar o crescimento bacteriano e tornar as grávidas mais propensas a IU

Tabela 2 resume algumas revisões da literatura disponível sobre artigos de revistas relacionados com a IU em DM e prevalência de IU entre as pacientes diabéticas . Ao analisar os estudos, todos eles concluíram que há uma alta prevalência de IU entre os pacientes diabéticos. Shah et al. e Yadav et al. encontraram que 40,2% e 38% dos pacientes com DM têm IU, respectivamente, enquanto Ijaz et al. , Pargavi et al. , Hirji et al. também declararam alta prevalência de IU, ou seja, 51%, 37% e 62%, respectivamente, enquanto, Al-Rubeaan et al. e Hamdan et al. encontraram 25,2% e 19,5%, respectivamente, como mostrado na Tabela 2. As taxas de incidência e prevalência são mais elevadas nas mulheres do que nos homens. A prevalência de IU é maior em pacientes com glicemia não controlada do que em pacientes com glicemia controlada . Níveis elevados de açúcar na urina tornam os pacientes propensos a IU . As IU são mais comuns em pacientes com mais de 55 anos de idade .

Tabela 2 Resumo de estudos relacionados sobre prevalência de IU, patógenos envolvidos e sensibilidade aos antibióticos entre pacientes diabéticos; Prevalência de IU entre pacientes diabéticos.

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Autor Desenho do estudo/
Configuração/Duração do estudo (t)		 Ferramenta de diagnóstico Conclusão
Shah et al. Estudo retrospectivo
n=348
t=12 meses		 Relatos de análise urinária Prevalência do ITU=40,2%
Fêmeas=52,9%
Homens=47.1%
Yadav et al. Estudo retrospectivo
n=100
t=10 meses		 Análise urinária Prevalência de ITU é de 38% em pacientes diabéticos. O ITU é mais comum em mulheres, ou seja, 63,16%, enquanto a contribuição masculina foi de 36,84% entre os sujeitos estudados. O alto nível de açúcar é a principal causa de prevalência de IU entre os pacientes diabéticos.
Ijaz et al. Estudo descritivo, transversal
n=292
t=6 meses		 Análise urinária Prevalência de IU entre os pacientes diabéticos é de 51%.
Prevalência de IU é mais comum em pacientes com mais de 55 anos que é 68,6%.
Pargavi et al. Estudo retrospectivo
n=200
t= indisponível		 Exame microscópico da urina Prevalência de UTI=37%
Fêmeas=43%
Homens=30%
Escherichia coli=56%
Klebsiella pneumonia=35%
Proteus mirabilis=85%
Sewify et al. Retrospectiva
n=722
t=3anos		 Análise urinária A prevalência de IU é alta em pacientes com glicemia não controlada (78,2%) do que em pacientes com glicemia controlada (21,8%)
Hirji et al. Estudo retrospectivo
n=135620
1 ano		 Oxford Medical Indexing System Este estudo revelou que 62% dos pacientes diabéticos tiveram IU após 1 ano de seguimento.
Al-Rubeaan et al. Estudo prospectivo hospitalar
n=1000
t=6meses		 Análise urinária Este estudo encontrou prevalência de IU de 25,2%
Homens: 7,2%
Fêmeas: 41,2%
Prevalência de IU em diabéticos com IMC acima de 30 kg/m2.
Hamdan et al. Estudo retrospectivo transversal
n=200
t=6meses		 Análise urinária Prevalência de IU entre pacientes diabéticos foi de 19,5%
17.1% dos diabéticos têm ITU sintomático enquanto 20,9% dos diabéticos têm ITU assintomático.

Uropatógenos nos padrões de resistência antimicrobiana à DM

Geralmente, a urina é considerada estéril e livre de germes. Diferentes estudos constataram que a maioria dos uropatógenos responsáveis pelas IU colonizam o cólon e a região perianal. Os patógenos fecais que ascendem com a abertura da uretra, aderem à parede da uretra, multiplicam-se e sobem em direcção à bexiga, causando sinais e sintomas. A maior parte dos uropatogénicos vem por via ascendente através da uretra e residem na direcção da bexiga. Uma variedade de bactérias grampositivas, bactérias gram-negativas e fungos podem causar IU. De acordo com Pargavi et al. Escherichia coli (E. coli) (56%), Klebsiella pneumonia (35%) e Proteus mirabilis (85%) são os uropatógenos mais comuns encontrados em pacientes diabéticos . Um estudo realizado de julho de 2006 a junho de 2009 no Hospital Geral de Sabah revelou que a incidência de IU em pacientes com o pico ocorrendo em pacientes com 60 anos ou mais de idade. A infecção foi mais comum nas mulheres e na etnia Kadazan. E. coli (38,2%), Klebsiella (15,0%), Pseudomonas (9,5%), Candidaalbicans (7,3%), Enterobacter, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus também foram mais comumente isolados. E. coli foi isolada de 77% (90 casos), Klebsiella spp. 8,5% (10 casos), Proteus spp. 3,4% (4 casos), Staphylococcus epidermidis 3,4% (4 casos), Staphylococcus saprophyticus 3,4% (4 casos), Streptococcus spp. 2,5% (3 casos), Enterococcus spp. 1,7% (2 casos), e Citrobacter spp. 0,85% (1 caso) . Um estudo retrospectivo feito por Dash et al. descobriu que as hastes aeróbicas Gram-negativas são o agente causador em 78,2% (E coli mais comum, ou seja, 68,8%) casos, enquanto as espécies Gram-positivas cocci e Candida são responsáveis por 20,8% e 1%, respectivamente. A E. coli é de 94,7%. . As bactérias mais comuns isoladas da amostra de urina foram E. coli 57,90% (mais comum), Staphylococcus aureus 21,05%, Klebsiella 15,79%, Enterococcus 2,63% e Pseudomonas 2,63% . E.coli encontrada em 75,8% dos pacientes era o uropatógeno mais comum, P.aeruginosa em 72,5%, Proteus em 69,8%, S.aureus em 67,8% dos pacientes . E. coli foi o uropatógeno mais elevado seguido por Streptococcus sp., Acinetobacter e Klebsiella pneumonia. Por outro lado, Meropenem não mostrou resistência à E. coli, Amikacin apresentou 3% de resistência enquanto a amoxicilina (94%) e ciprofloxacina (79%) apresentaram a maior resistência .

Chaudhary et al. revelaram que E. coli contribui com 55% dos casos de UTI em pacientes diabéticos. Imipenem foi 95% eficaz para o organismo Gramnegativo, enquanto Vancomycin é 100% eficaz para cocos grampositivos .

Table 3 resume algumas revisões de literatura disponíveis sobre artigos de periódicos relacionados a uropatógenos envolvidos em IU e padrão de resistência antimicrobiana de diferentes uropatógenos entre pacientes diabéticos. E coli é o uropatógeno mais comum entre todos os pacientes diabéticos seguido por Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus species, Pseudomonas species Candida species e outros. A maioria dos uropatógenos são resistentes à Amoxicilina, Ampicilina e Co-trimoxazol, enquanto a maioria deles é susceptível à Ciprofloxacina, Nitrofurantoína, Gentamicina, Amikacin e Imipenem.

Table 3 Uropatógenos envolvidos em UTI e padrões de resistência antimicrobiana.

Autor Desenho do estudo/
Configuração/Duração do estudo (t)		 Ferramenta de diagnóstico Conclusão
Keah et al. Secção transversal retrospectiva
n= 225
t=1 ano. 		Cultura urinária e sensibilidade E. coli=77%
Klebsiella spp.=8,5%
Proteus spp.=3,4% Staphylococcus epidermidis=3.4%
Staphylococcus saprophyticus=3,4%
Streptococcus spp.=2,5%, Enterococcus spp=1,7%
Citrobacter spp.=0,85%
Resistência:
Ampicilina 63%
Amoxicilina-clavulanato 3,7% Cefuroxima 1%
Cefalexina 3,8% Sulfametoxazol-Trimetoprim 40,1%
Norfloxacina 8,6% Fosfomicina 1% e Ácido Pipemídico 14.3%.
Dash et al. Estudo retrospectivo
n=1670
t=2,5yrs 		Cultura urinária e sensibilidade As hastes aeróbicas gram-negativas são responsáveis por 78,2% (E coli68,8%) casos. Enquanto cocos Gram-positivos responsáveis por 20,8% e Candida spp. 1% de casos de IU entre diabéticos.
E.coli é 94,7% resistente à ampicilina, 63,7% à Augmentina, 51.9% para Co-trimoxazole, 9,8% para Nitrofurantoin, 66,7% para Cefaclor, 58,2% para Cefpodoxime, 53,4% para Ciprofloxacin, 47,1% para Ofloxacin, 15,9% para Gentamicin e 5,8% para Amikacin.
Yadav et al. Estudo prospectivo
n=100
t=10meses 		Cultura urinária e sensibilidade As bactérias mais comuns isoladas da amostra de urina foram Escherichia coli 57.90% (mais comum) Staphylococcus aureus 21,05%, espécies Klebsiella 15,79%, Enterococcus 2,63% e Pseudomonas 2,63%. As bactérias Gram-positivas eram mais sensíveis à Gentamicina, Vancomycin, Linezolid, Teichoplanin, Cotrimoxazole, Ampicilin enquanto
As bactérias Gram-negativas mostraram mais sensibilidade à Polimixina B, Nitrofurantoin, Carbapenems, Cefazolin e Gentamicina.
Ijaz et al. Estudo descritivo, transversal
n=292
t= 6 meses		 Cultura urinária e sensibilidade E.coli encontrada em 75,8% dos pacientes era o uropatógeno mais comum, P.aeruginosa em 72,5%, Proteus em 69,8%, S.aureus em 67,8% pacientes.
A maior parte dos uropatógenos acima do uropatógeno são resistentes à Augmentina enquanto a Gentamicina mostrou sensibilidade máxima.
Chaudhary et al. Estudo prospectivo
n=125
t=6 meses		 Cultura urinária e sensibilidade Os uropatógenos uropatogénicos mais frequentes em pacientes com diabetes foram E. coli (51%)
Imipenem 95% eficaz para o organismo Gram negativo, enquanto a Vancomycin é 100% eficaz para cocos gram-positivos.
Pargavi et al. Estudo retrospectivo
n=200
t=Não disponível		 Cultura urinária e sensibilidade Todos os uropatógenos E. coli foram mais comuns após
Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis. Testes de susceptibilidade antibiótica revelaram que Ofloxacina, Ácido Nalidíxico e Ciprofloxacina foram mais eficazes contra os uropatógenos acima mencionados, enquanto Ampicilina, Gentamicina e Carbenicilina foram pouco eficazes contra os patógenos acima mencionados.
Shill et al. Estudo retrospectivo
n=78
t=6meses		 Cultura urinária e sensibilidade E. coli foi o uropatógeno mais elevado seguido por Streptococcus sp.., Acinetobacter e Klebsiella pneumonia.
Padrão de resistência observado entre os sujeitos estudados são
Amoxicilina: 78%
Ciprofloxacina: 72.8%
Cephradine 60,4%
Cefixime 51,2%
Ceftriaxona 50,9 Nitrofurantoína 50,9% Cefepime 45,4%
Gentamicina 44,9%
Amikacin 23.6%
Meropenem 9%
So meropenem mostrou menor resistência enquanto Amoxicilina mostrou maior resistência
Hamdan et al. Estudo transversal
n=200
t=6meses		 Cultura urinária e sensibilidade E. coli foi o isolado mais freqüente seguido por K. pneumonia. A resistência multi-droga foi observada em 28,2% do total de isolados. 97% das bactérias Gram-negativas foram sensíveis à cefalexina, enquanto todos os organismos Gram-negativos mostraram 100% de sensibilidade à gentamicina.

Padrão de prescrição de antibióticos para IU entre pacientes diabéticos

Gorter et al. compararam o padrão de prescrição de antibióticos para IU entre pacientes diabéticos e não diabéticos e constataram que o padrão de prescrição de antibióticos foi significativamente diferente entre pacientes diabéticos e não diabéticos. Teng et al. descobriram que a taxa de prescrição de antibióticos para ITU foi de 57,1%, sem diferença significativa entre as clínicas públicas e privadas na Malásia. Penicilina 40%, Cotrimoxazol 38,5%, Cefalosporinas 13,3%, Macrolides 3,3%, Quinolonas 1,7% e Tetraciclinas 3,3% prescritos para pacientes com IU . Na análise da prescrição, verificou-se que o tratamento para IU não complicada em pacientes diabéticos com Norfloxacina não está de acordo com as diretrizes nacionais holandesas, como mostrado na Tabela 4.

Tabela 4 Prescrição de padrões de antibióticos para IU entre pacientes diabéticos.

Autor Concepção do estudo/
Concepção/Duração do estudo (t)		 Escalas de resultados Conclusão
Ramanath et al. Estudo transversal prospectivo
n=136
t=9 meses		 Análise de prescrição Tendências de prescrição para pacientes internados foi Ceftriaxona 68% (mais comum) Cefotaxime 12,2% e Ciprofloxacina 7,3%
Apesar de pacientes ambulatoriais Ciprofloxacina 28,4%, Norfloxacina 22.1% e Nitrofurantoína 18,9% prescrita.
Naik et al. Estudo observacional retrospectivo
t=6 meses
n=47 		Análise de prescrição entre grávidas Para ITU o antibiótico mais comumente prescrito foi
Ceftriaxona seguida de Cefotaxima. Todas as gestantes estudadas também foram tratadas com Cefotaxima e Ceftriaxona
Gorter et al. Estudo retrospectivo
(n=7063)		 Análise de prescrição O padrão de prescrição do antibiótico foi significativamente diferente entre pacientes diabéticas e não diabéticas.
Teng et al. Estudo retrospectivo
n=105
t=3meses		 Análise de prescrição Na tendência de prescrição de antibióticos para ITU não há diferença significativa entre clínicas públicas e privadas na Malásia.
Chneeberger et al. Estudo retrospectivo
n=10,366
t=7anos		 Base de dados de registo holandês 96,1% de antimicrobianos prescritos para pacientes com IU pelos médicos de clínica geral. Norfloxacina para IU não complicada não estava de acordo com as orientações da National Dutch guidelines.

A tabela acima resume algumas revisões de literatura disponível sobre artigo de periódico relacionado ao ITU em DM e padrão de prescrição.

Conclusão

DM é um distúrbio crônico e causa uma série de anormalidades e distúrbios metabólicos em pacientes com DM. Diferentes estudos concluíram que a DM é responsável por um aumento do número de infecções e as IU também estão incluídas entre essas infecções. As IU são mais frequentes e provavelmente terão um curso mais complicado em pacientes com DM. Em geral, a prevalência de IU entre os pacientes com DM é alta. Diferentes estudos confirmaram que a DM não controlada está significativamente associada a mais UTI. Além disso, a prevalência entre as mulheres foi maior do que entre os homens. A cistite é o tipo de ITU mais prevalente. O uropatógeno mais comum identificado a partir da urina de pacientes com DM é a E. coli seguida por Klebsiella pneumoniae. O padrão de resistência dos antibióticos é altamente variável mas a maioria das bactérias mostrou resistência contra a ampicilina, TMP/SMX e cefotaxima. Os padrões de prescrição mostraram que as cefalosporinas foram os antibióticos mais comumente prescritos, seguidas pela penicilina.

Registro do estudo

O estudo foi registrado no Registro Nacional de Pesquisa Médica da Malásia (NMRR). NMRR ID: NMRR-17-901-35420.

Aprovação ética do estudo

Este artigo não contém nenhum estudo com sujeitos humanos ou animais realizado por nenhum dos autores. Todos os aspectos e protocolos deste estudo foram revisados pelo CRC e MREC. Com a permissão e aprovação do comitê, o estudo foi iniciado.

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