Developmental Coordination Disorder and Cognitive-Motor Development
Developmental Coordination Disorder (DCD) é uma grave deficiência na aquisição e execução de habilidades motoras adequadas à idade que interfere significativamente no desempenho acadêmico e nas atividades da vida diária, na ausência de condições médicas subjacentes, como paralisia cerebral ou retardo mental (APA, 2013; CID-10, 1993). Esta desordem na infância é caracterizada por uma capacidade reduzida de aprender ou automatizar habilidades motoras, e a incidência varia de 6%-10% para idades entre 5-11 anos (APA, 1994). É identificável durante a pré-escola e a relação homem:mulher varia de 3:1 a 7:1 (Zwicker, Missiuna, Harris, & Boyd, 2012).
Prevalência varia entre países e pesquisadores (por exemplo 4,9% DCD grave e 8,6% moderada em crianças suecas, Kadesjo & Gillberg, 1999; 10% de crianças britânicas, Henderson, Rose, & Henderson, 1992; até 15,6% em crianças de Singapura, Wright, Sugden, & Tan, 1994; 19% em crianças gregas, Tsiotra et al., 2006; ou 22% na Austrália, Cermak & Larkin, 2001). As várias percentagens devem-se à utilização de diferentes ferramentas de diagnóstico para avaliar o desempenho motor ou diferentes critérios de selecção e pontuações de corte para indicar a deficiência motora.
DCD é altamente comorbido com outros distúrbios de desenvolvimento, mais comumente com distúrbio de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) (Dewey, Kaplan, Crawford, & Wilson, 2002; Kadesjo & Gillberg, 1999; Kirby, 2005; Watemberg, Waiserberg, Zuk, & Lerman-Sagie, 2007). Até 50% das crianças com TDAH demonstraram preencher critérios para TDAH (Kadesjo & Gillberg, 2001; Watemberg et al., 2007) com evidências recentes sugerindo uma ligação genética entre essas duas desordens (Fliers et al., 2009; Martin, Piek, & Hay, 2006). Gillberg (2003) também descreveu o modelo DAMP (déficit de atenção, motor e percepção) no qual há uma sobreposição de 40% de TDAH e DCD. Apesar da inteligência média ou acima da média, as crianças com TDAH têm um desempenho escolar inferior ao dos seus pares, e frequentemente desenvolvem dificuldades de aprendizagem, especialmente dislexia (Iversen, Berg, Ellertsen, & Tonnessen, 2005; Jongmans, Smits-Engelsman, & Schoemaker, 2003; Zwicker et al., 2012). A comorbidade do DCD também tem sido encontrada com déficits no comportamento social e emocional, com ansiedade e depressão, fala, comunicação e deficiência da linguagem, tais como déficits na fala articulatória (APA, 1994; Kirby & Sugden, 2007; Zwicker et al., 2012). Miyahara (1994) sugeriu a necessidade de remediação específica do tipo como uma abordagem importante de intervenção educacional para estes diferentes subgrupos comorbidos.
As crianças com DCD são uma população heterogênea com dificuldades em habilidades motoras brutas e/ou finas. As deficiências de coordenação estão entrelaçadas com o ambiente de aprendizagem resultando, em muitos casos, em fracasso acadêmico (Cantell, Ahonen, & Smyth, 1994; Rosenblum & Livneh-Zirinski, 2008). Estas crianças frequentemente repetem uma aula e também correm risco de desenvolvimento sócio-emocional negativo (Chambers, Sugden, & Sinani, 2005). A maioria das crianças atinge marcos de desenvolvimento motor sem atrasos significativos e domina facilmente atividades motoras complexas, como desenho, pintura, caligrafia, cópia, uso de tesouras, jogos de bola e organização e finalização de trabalhos dentro do prazo. Em contraste, uma proporção de crianças em idade pré-escolar tem dificuldades pronunciadas de coordenação motora nas rotinas diárias e estão atrasadas no desenvolvimento do equilíbrio, habilidades com a bola e/ou destreza manual (Michel, Roethlisberger, Neuenschwander, & Roebers, 2011). O desempenho nas aulas de educação física pode ser afetado, pois crianças com DCD têm dificuldade para arremessar, pegar ou chutar uma bola, correr, pular, e praticar esportes. A desordem também pode afetar as atividades de lazer, não apenas as habilidades relacionadas ao esporte, mas também outras habilidades importantes na infância, como a capacidade de andar de bicicleta, habilidades sociais, e bem-estar psicológico. Como resultado de sua competência atlética e social mais pobre, crianças com DCD se envolvem em menos atividades físicas e grupais do que seus pares e atingem baixos níveis de aptidão física (Zwicker et al., 2012).
O desenvolvimento cognitivo refere-se ao desenvolvimento de funções cognitivas, como perceber, lembrar, resolver problemas, raciocinar e compreender, e como essas funções interagem com mudanças no conhecimento relacionadas à idade (Keat & Ismail, 2011). Estudos anteriores revelaram um perfil de disfunção cognitiva de crianças com DCD, atribuindo o distúrbio a um sistema de processamento de informação deficiente (distúrbios visuais-perceptuais, planejamento, memória de trabalho e déficits de aprendizagem) (Ricon, 2010; Wilson, Maruff, & Lum, 2003). O papel dos processos cognitivos no controle motor há muito tempo tem sido reconhecido (Davis, Pitchford, Jaspan, McArthur, & Walker, 2010). Pesquisas relativas às habilidades cognitivas e acadêmicas de crianças com DCD têm demonstrado déficits de processamento visuo-espacial (Piek & Dyck, 2004; Rosenblum & Livneh-Zirinski, 2008), e déficits de memória cotidiana nos domínios verbal e visual-espacial (Chen, Tsai, Hsu, Ma, & Lai, 2013). O processamento de informação tem um papel significativo no comportamento motor, bem como na cognição.
Missiuna e seus colegas (2011) afirmaram que dificuldades de coordenação podem surgir por muitas razões. Embora não saibamos o que causa problemas de coordenação motora, pesquisas sugerem que as crianças podem ter dificuldades em aprender a planejar, organizar, executar e/ou modificar seus movimentos. As crianças com DCD têm um desempenho inconsistente de uma ocasião para outra, e muitas vezes realizam as habilidades motoras da mesma forma repetidas vezes, mesmo quando não são bem sucedidas. Elas não são capazes de prever o resultado dos seus movimentos. Como resultado, elas não reconhecem facilmente os erros de movimento, aprendem com seus erros, ou corrigem seus movimentos. Estas dificuldades de coordenação podem ser devidas a crianças que utilizam estratégias conscientes para realizar tarefas motoras, em vez de automatizar o controle motor. Como as habilidades motoras não se tornam automáticas para estas crianças, elas devem dedicar esforço e atenção extra para completar as tarefas motoras, mesmo aquelas que foram aprendidas anteriormente.
O desenvolvimento motor e cognitivo foram estudados e discutidos separadamente no passado, mas há uma percepção crescente de que estes dois domínios podem estar fundamentalmente inter-relacionados (Diamond, 2000; Roebers & Kauer, 2009). Mais evidências de uma inter-relação entre o desenvolvimento motor e cognitivo surgiram a partir de estudos neuropsicológicos de indivíduos com déficits. A partir desse tipo de pesquisa, parece que a capacidade dos indivíduos de planejar, monitorar e controlar as atividades motoras e cognitivas pode levar a vias de desenvolvimento normativas semelhantes e a comorbidades nos déficits cognitivos e motores (Roebers & Kauer, 2009). Alguns estudos demonstraram que as habilidades cognitivas e motoras estão inter-relacionadas tanto em populações em desenvolvimento típico quanto atípico, e pesquisadores examinaram vários aspectos desta relação, embora a natureza precisa desta relação ainda não seja conhecida (Davis, Limback, Pitchford, & Walker, 2008; Roebers & Kauer, 2009). Identificar o atraso de desenvolvimento nos domínios cognitivo e motor e examinar em que medida estes domínios podem dissociar-se durante o desenvolvimento da criança são importantes para a avaliação clínica e intervenção educativa.
Um factor significativo nesta relação é o cerebelo. O cerebelo é uma estrutura neurológica complexa contendo mais da metade do número total de neurônios do cérebro, e seu papel no controle e coordenação motora tem sido reconhecido há muito tempo (Ghez & Thach, 2000). Na literatura do comportamento motor, o termo controle motor é tipicamente usado na área de coordenação e não no contexto de velocidade e potência motora. Refere-se ao planejamento, organização, monitoramento e controle da coordenação motora complexa, integração multimodal e grandes exigências de precisão. Existem aspectos óbvios de sobreposição com o controle cognitivo, indicando que o controle motor envolve processos cognitivos (Roebers & Kauer, 2009). Os pacientes com danos no cerebelo demonstram não apenas déficits motores, mas também deficiências cognitivas simultâneas através de uma série de funções, incluindo QI geral, atenção, memória, velocidade de processamento, função executiva, habilidades visu-construtivas e visual-espaciais, e linguagem (Davis et al., 2010).
O cerebelo recebe entrada de uma variedade de estruturas cerebrais conhecidas pelo seu papel na cognição – por exemplo, o córtex temporal superior, córtex pré-frontal e córtex parietal (Davis et al., 2010). Como parte dessa rede anatômica, o cerebelo provavelmente está envolvido tanto com o desenvolvimento motor quanto cognitivo e, em particular, tem um papel genérico no processamento de informações novas e de tempo. É provável que o cerebelo esteja envolvido no processamento de novas tarefas cognitivas e motoras e na aquisição de novas habilidades cognitivas e motoras, levando a uma associação de desenvolvimento entre esses domínios (Davis et al., 2010; Diamond, 2000).
Davis e seus colegas (2010) relataram uma relação forte e positiva entre o desenvolvimento de habilidades cognitivas e motoras desde a primeira infância até a meia infância, comparando 15 crianças com lesão tumoral cerebelar antes dos 5 anos de idade com 242 crianças de controle, tipicamente em desenvolvimento, de 4-11 anos de idade. Cada criança recebeu uma abrangente bateria padronizada de testes cognitivos e motores. Os resultados mostraram variabilidade nos perfis individuais entre domínios, mas as habilidades cognitivas e motoras em geral pareciam se desenvolver em paralelo durante os primeiros anos de escola. Uma correlação significativa e positiva foi encontrada tanto para o grupo de pacientes como para o grupo controle, sugerindo que estes dois domínios estão relacionados entre si em termos de desenvolvimento. Embora o desenvolvimento cognitivo e motor possa ser retardado após um tumor cerebelar na primeira infância, a relação entre ambos os domínios é qualitativamente típica. De acordo com os pesquisadores (Davis et al., 2010), o papel do cerebelo no processamento de informações novas e de tempo é importante tanto para as habilidades motoras quanto cognitivas.