Tratamento / Manejo

Os princípios básicos do manejo de pacientes críticos permanecem focados na atenção inicial às vias aéreas, respiração e circulações. Considere a intubação endotraqueal em pacientes com piora dos sinais e sintomas de toxicidade devido ao risco de rápida deterioração hemodinâmica – alguns defendem a pré-administração de atropina para compensar a hipotensão vaginal mediada e bradicardia durante a laringoscopia.

Se a deterioração rápida não for evidente, a paciente deve ainda estar em um monitor cardíaco contínuo, com monitoração em terapia intensiva. O histórico deve focar as condições médicas subjacentes, tipo de formulação ingerida (liberação imediata vs. sustentada), co-ingestantes e tempo de ingestão. Obter um ECG para identificar anormalidades de condução. Atropina é ineficaz principalmente na toxicidade grave da CCB.

Utilizar cristalóides intravenosos durante a reanimação inicial enquanto permanece ciente do risco de sobrecarga de fluidos com falha inotrópica induzida por drogas. Portanto, a avaliação dinâmica da resposta do fluido com a variabilidade da pressão de pulso ou do volume do AVC pode valer a pena.

Finalmente, procurar consulta precoce com um médico toxicologista ou centro de controle de venenos. A consulta de cardiologia também é prudente considerando a probabilidade de um marcapasso transvenoso ou bomba de balão intra-aórtica em overdose grave.

Medidas convencionais de descontaminação como alcalinização urinária, hemodiálise ou hemofiltração são ineficazes na toxicidade da CCB devido ao seu grande volume de distribuição e natureza lipofílica. A irrigação intestinal completa é a base da eliminação em preparações de liberação prolongada.

Desintoxicação gastrointestinal

Controvérsia existe quanto à utilidade da descontaminação GI em pacientes com intervenção precoce. Não deve ter precedência sobre a reanimação e evitá-la em pacientes instáveis.

Carvão activadodminister na dose de 1 gm/kg dentro de 1 a 2 horas para um benefício máximo. Em um estudo voluntário, a administração de carvão vegetal 2 horas após a ingestão de amlodipina reduziu a absorção em 49% em comparação com os controles. O método preferido de descontaminação é a irrigação intestinal completa (WBI). Em grandes formulações de liberação prolongada, considere o uso de carvão ativado por até 4 horas e/ou WBI. O carvão activado pode continuar na dose de 0,5 mg/kg a cada 2 a 4 horas, desde que haja sons intestinais e não haja evidência de obstrução ou perfuração.

Terapias farmacológicas

Cálcio

A lógica por detrás da administração de cálcio é que o aumento da concentração extracelular irá promover o influxo de cálcio através de canais de cálcio desbloqueados do tipo L. No entanto, as respostas são variáveis e subótimas com toxicidade severa. O cálcio pode melhorar a hipotensão e os distúrbios de condução, mas é menos eficaz no manejo da bradicardia. A dose ótima varia de 4,5 a 95,3 mEq/L com base em relatórios, e parece não haver relação dose-resposta identificável.

Cloreto de cálcio contém o triplo da quantidade de cálcio elementar em uma base de peso a peso sobre o gluconato de cálcio. (10% cloreto de cálcio: 272mg de cálcio elementar ou 13,6 mEq/1g ampola; 10% gluconato de cálcio: 90mg de cálcio elementar ou 4,5 mEq/1g ampola). No entanto, o ideal é que o CaCl seja administrado através de uma linha central, devido ao risco de necrose da pele por extravasamento. A dose inicial recomendada é de 10 a 20 ml de cloreto de cálcio a 10% (30 a 60 ml para o gluconato de cálcio) com repetição dos bólus a cada 10 a 20 minutos durante 3 ou 4 doses adicionais se a resposta clínica for inadequada. Dê bolus durante 5 minutos, pois uma administração mais rápida pode causar hipotensão, dissociação atrioventricular e fibrilação ventricular.

Como o efeito do cálcio é transitório, alguns centros recomendam uma infusão de cloreto de cálcio para fazer efeito e monitorar os níveis de cálcio, geralmente de 0,2 a 0,4 ml/kg/hora. Kerns et al. recomendam monitorar os níveis de cálcio 30 minutos após o início da infusão e a cada 2 horas durante a infusão. O gluconato de cálcio é seguro através de uma IV periférica, mas requer volumes maiores para alcançar a mesma dose de cálcio. Tem havido casos de falência de múltiplos órgãos com necrose tubular aguda, necrose hepática, infartos esplênicos e envolvimento da pele por calcificação relacionados ao uso superagressivo de cálcio no ajuste da overdose de CCB. A maioria dos profissionais administrará cálcio como medida inicial, mas se a toxicidade reaparecer ou piorar mudará para outras intervenções.

Insulina

Euglicemia hiperinulinêmica (HIE) surgiu como uma terapia potente para a toxicidade severa do bloqueador do canal de cálcio. Modelos experimentais mostram que a toxicidade da CCB desloca a preferência do substrato miocárdico para os carboidratos dos ácidos graxos livres; assim, o fornecimento do substrato cardíaco é prejudicado. Os CCBs também reduzem a secreção de insulina, criam resistência dos tecidos à insulina e interferem no catabolismo da glicose levando à academia láctica e à acidose metabólica. A insulina administrada em tal cenário ajuda a reverter todos esses desarranjos do metabolismo. A insulina tem um efeito inotrópico positivo direto que contribui para seu papel clínico aqui.

A base da insulina usada na toxicidade da CCB provém de vários estudos caninos que mostraram uma melhora na função cardíaca e na taxa de sobrevivência em comparação com placebo, epinefrina, glucagon e cálcio em overdose de verapamil. Uma dose alta é geralmente necessária, levando ao óbvio desafio da hipoglicemia e hipocalemia do deslocamento intracelular de potássio.

A recomendação atual da dosagem de insulina é de 1 Unidade/kg de insulina regular em bolus intravenoso seguido de 1 a 10 U/kg/hora de infusão contínua. Doses mais altas são permitidas em casos refratários. O objetivo da terapia é alcançar estabilidade hemodinâmica e retirada de agentes vasoativos.

Antes do início da insulinoterapia, verificar a glicemia e o potássio. Se menos de 200 mg/dl e 2,5 meq/L, respectivamente, então dextrose e suplemento de potássio são necessários.

Methylene Blue

Methylene pode neutralizar a vasoplegia pós-recirculação coronária (baixa resistência vascular sistêmica) através da inibição da guanilato ciclase, diminuindo assim a guanosina monofosfato cíclico (GMPc) e inibindo a síntese de óxido nítrico. Tem tratado com sucesso casos refratários de overdose de CCB como coadjuvante de vasopressores e terapia HIE. A descoloração azulada da urina, saliva e pele é transitória, durando apenas 24 horas.

Terapia de Emulsão Lípida

Emulsão lipídica intravenosa é uma emulsão de óleo na água que cria uma fase lipídica dentro do plasma e puxa uma droga lipídica solúvel para a fase lipídica no sangue. A infusão de emulsão lipídica pode sequestrar intensamente drogas lipofílicas como verapamil e diltiazem e assim reduzir o seu volume de distribuição.

Existe também uma teoria do metabolismo que argumenta que a infusão de emulsão lipídica fornece uma fonte de energia de ácidos gordos sustentada ao miócito sob um meio metabólico tóxico.

O papel e a eficácia da terapia com emulsão lipídica na toxicidade CCB são baseados principalmente em estudos com animais e relatos de casos e, portanto, é recomendado apenas em choque refratário ou toxicidade severa não responsiva aos tratamentos convencionais.

American Society of Regional Anesthesia recomenda um bolus inicial de 1,5 ml/kg de emulsão lipídica 20% seguido por 0,25 a 0,5 ml/kg/min durante 30 minutos. Pode interferir na análise da glicemia e do magnésio e, portanto, coletar amostras de sangue antes de sua infusão e monitorar os níveis séricos de triglicerídeos.

Efeitos adversos relatados da terapia em altas doses e administrações múltiplas incluem pancreatite aguda, SDRA, interferência com vasopressores e síndrome de sobrecarga de gordura induzindo hepatoesplenomegalia, convulsões, embolia de gordura e coagulopatia.

Glucagon

Glucagon secretado das células alfa do pâncreas age através da ativação da adenilato ciclase via proteínas G resultando em um efeito cronotrópico e inotrópico positivo. Bailey et al. mostraram uma melhora na freqüência cardíaca, débito cardíaco e reversão de bloqueios AV em modelos animais de overdose de CCB usando glucagon. Um bolus de 5 a 10 mg durante 1 a 2 minutos é uma dose inicial apropriada. Os efeitos da administração são claros dentro de 1 a 3 minutos e duram de 10 a 15 minutos. Devido à curta duração de ação, uma infusão intravenosa de 2 a 10 mg/hora deve seguir o bolo inicial.

É uma emética e náusea; o vômito pode ocorrer com doses de bolo acima de 50 microgramas/kg. Também pode induzir hiperglicemia, hipocalemia e íleo.

Catecolaminas

Hipotensão e choque refratários podem resultar tanto de depressão cardíaca quanto de perda de resistência vascular periférica na toxicidade grave da CCB. A infusão de catecolaminas pode se tornar necessária em tal cenário, além das outras terapias farmacológicas. Não houve um único agente estabelecido de escolha entre dopamina, norepinefrina, epinefrina, ou mesmo dobutamina. O agente ideal de escolha é, portanto, pouco claro. Assim, o mecanismo de choque e a avaliação do desempenho cardíaco devem orientar as decisões. As directrizes de consenso da Society of Critical Care Medicine recomendam o uso de norepinefrina ou epinefrina, com uso preferencial de norepinefrina na presença de choque vasodilatador. (Recomendação Nível 1D). Devido à melhora hemodinâmica inconsistente na série de casos, o grupo de trabalho sugeriu contra o uso de dopamina.

Outros Agentes

Inibidores da fosfodiesterase como a milrinona podem fornecer suporte inotrópico no choque cardiogênico descompensado. Similarmente, levosimendan é um agente inotrópico que melhora a resposta do miofilamento ao cálcio e aumenta a contração miocárdica e poderia, portanto, ser benéfico na intoxicação por verapamil.

Aspectos Não-Farmacológicos do Tratamento

Como mencionado anteriormente, o manejo e monitoramento em uma UTI são essenciais com a disponibilidade de intervenções hemodinâmicas avançadas como marcapassos transvenosos, bomba de balão intra-aórtica, ou oxigenação extracorpórea de membrana, se necessário.

Aumento incremental da dose de terapia de infusão de insulina de alta dose e oxigenação de membrana extracorpórea veno-arterial (VA-ECMO) para o paciente com choque refratário.

Estabilizado once, arranjos para avaliação psiquiátrica apropriada e consulta de saúde comportamental podem ser apropriados.

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