I. Co każdy lekarz powinien wiedzieć.
Rozsiane zakażenie gonokokowe (DGI) jest częstą przyczyną ostrej wielostawowości, zapalenia wielostawowego lub oligozapalenia stawów u zdrowych młodych pacjentów. Rzeżączka jest drugą co do częstości występowania chorobą zakaźną w Stanach Zjednoczonych. Jest główną przyczyną zapalenia narządów miednicy mniejszej, które może prowadzić do niepłodności i przewlekłego bólu miednicy. Uważa się, że infekcje gonokokowe mogą ułatwiać przenoszenie ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV).
II. Potwierdzenie diagnostyczne: Czy jesteś pewien, że twój pacjent ma rozsianą rzeżączkę?
DGI występuje jako dwa zespoły: 1) postać bakteryjna, która obejmuje triadę zapalenia błony maziowej, zapalenie skóry i wielostawowość bez ropnego zapalenia stawów oraz 2) postać septycznego zapalenia stawów charakteryzująca się ropnym zapaleniem stawów bez towarzyszących zmian skórnych. Wielu pacjentów będzie miało nakładające się cechy obu zespołów. Czas od zakażenia do wystąpienia objawów klinicznych może wynosić od 1 dnia do 3 miesięcy.
A. Historia Część I: Rozpoznawanie wzorców:
Typowy pacjent z DGI jest młody (poniżej 40 roku życia), z asymetryczną migrującą wielostawowością, zapaleniem stawów i skóry. Zazwyczaj w ostatnim czasie obserwuje się aktywność seksualną, zwłaszcza u kobiet w okresie menstruacji, ciąży lub bezpośrednio po porodzie. Wrodzony lub nabyty niedobór dopełniacza, jak również toczeń rumieniowaty układowy, który wiąże się z niedoborem dopełniacza, mogą zwiększać ryzyko rozwoju DGI. Mogą być obecne zmiany skórne, takie jak drobne grudki, krosty lub pęcherzyki o rumieniowym podłożu, rumień guzowaty lub rumień wielopostaciowy.
B. Historia Część 2: Częstość występowania:
Na całym świecie każdego roku odnotowuje się 2 miliony przypadków zakażenia Neisseria gonorrhoeae. W 2013 roku było ponad 330 000 przypadków zgłoszonych w Stanach Zjednoczonych przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Uważa się, że rzeczywista liczba przypadków w tym okresie wynosi 820 000. Rozprzestrzenianie się choroby może wystąpić w 0,5%-3% przypadków. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni (3:1). Wiele dotkniętych kobiet nie miało wcześniej objawów zakażenia.
C. Historia choroby Część 3: Konkurencyjne rozpoznania, które mogą imitować rozsianą rzeżączkę
DGI może być mylone z bakteryjnym zapaleniem stawów (zwłaszcza meningokokowym), zapaleniem wątroby typu B, reaktywnym zapaleniem stawów, reumatoidalnym zapaleniem stawów, łuszczycowym zapaleniem stawów, toczniem, ostrą gorączką reumatyczną, infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, ostrym zakażeniem HIV i kiłą wtórną. W diagnostyce różnicowej należy również uwzględnić parwowirusy, odrę, różyczkę, niektóre infekcje arbowirusowe, boreliozę, podagrę i inne choroby krystaliczne.
D. Badanie fizykalne.
Badanie fizykalne powinno być dokładne i często może pomóc w potwierdzeniu rozpoznania. Typowymi zmianami obserwowanymi w DGI są bezbolesne, drobne grudki, krosty lub pęcherzyki o rumieniowym podłożu. Liczba zmian może wahać się od kilku do nawet 50. Większość pacjentów ma od 2 do 10 zmian. Inne zmiany skórne mogą obejmować zmiany pokrzywkowe, rumień guzowaty i rumień wielopostaciowy. Zmiany skórne są przemijające. Mogą utrzymywać się do 4 dni i ustępują po zastosowaniu leczenia lub bez niego. Badanie mięśniowo-szkieletowe może wykazać zapalenie pochewki ścięgna, które można rozpoznać na podstawie obrzęku pochewki ścięgna z bólem podczas ruchu. Może być obecny obrzęk stawów. Może wystąpić asymetryczne zapalenie wielostawowe. Najczęściej zajęte stawy to nadgarstki, palce, kostki i palce u stóp.
E. Jakie badania diagnostyczne powinny być wykonane?
Jeśli jest dostępny i zatwierdzony dla konkretnej badanej próbki, test amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT) jest preferowanym testem diagnostycznym dla zakażenia gonokokowego (jak również chlamydialnego). NAAT może być stosowany do badania próbek pobranych z kanału szyjki macicy (kobiety), pochwy (kobiety), cewki moczowej (mężczyźni) oraz moczu (mężczyźni i kobiety). Jeśli NAAT nie jest dostępny, preferowaną alternatywą jest hodowla.
Hodowla krwi jest zwykle dodatnia w postaci bakteriemii, natomiast hodowla błony maziowej jest często dodatnia w postaci septycznego zapalenia stawów. Krew powinna być hodowana na podłożu z wzbogaconego bulionu. Płyn maziowy powinien być posiewany na podłoże Thayer-Martin. Należy wykonać artrocentezę zajętego stawu wraz z analizą płynu obejmującą liczbę komórek, analizę krystalograficzną i hodowlę.
Poza analizą płynu maziowego i hodowlą na podłożu Thayer-Martin, pacjent z objawami sugerującymi DGI powinien mieć wykonane posiewy skórne, ustno-gardłowe, moczowodowe (mężczyźni), szyjkowe (kobiety) i odbytnicze na podłożu Thayer-Martin. Należy wykonać testy ciążowe.
Jakie badania laboratoryjne (jeśli w ogóle) należy zlecić w celu ustalenia rozpoznania? Jak należy interpretować ich wyniki?
Pacjenci, u których podejrzewa się DGI, są narażeni na ryzyko innych chorób przenoszonych drogą płciową, takich jak HIV i kiła. Badanie w kierunku zakażenia chlamydiami nie jest konieczne, ponieważ leczenie DGI powinno obejmować jednoczesne leczenie możliwej koinfekcji z Chlamydia trachomatis.
Jakie badania obrazowe (jeśli w ogóle) należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu rozpoznania? Jak należy interpretować ich wyniki?
Radiograficzne zmiany w stawach mogą obejmować obrzęk i wysięk w stawie. Jeśli dojdzie do zniszczenia chrząstki lub zapalenia kości i szpiku, należy ponownie rozważyć rozpoznanie DGI. Ultrasonografia może być przydatna w ocenie obrzękniętych stawów pod kątem obecności wysięku i stanu zapalnego. Tenosynovitis może być również zidentyfikowane w badaniu ultrasonograficznym.
F. Nadmiernie wykorzystywane lub „zmarnowane” badania diagnostyczne związane z tym rozpoznaniem.
Brak
III. Domyślne postępowanie.
Pacjenci powinni być leczeni antybiotykami parenteralnymi dla N. gonorrhoeae w celu pokrycia oporności obserwowanej w danej społeczności. Jeśli pacjent odmawia przyjęcia, nadal należy próbować podać początkową dawkę pozajelitowo. Istnieje powszechna oporność N. gonorrhoeae na środki inne niż cefalosporyny podawane pozajelitowo, dlatego zaleca się, aby początkowym leczeniem był ceftriakson w dawce 1 g dziennie lub inna cefalosporyna trzeciej generacji (spektynomycyna jest stosowana u pacjentów uczulonych na penicylinę i jest dostępna poza Stanami Zjednoczonymi). Pacjenci z reakcją nadwrażliwości IgE-zależnej na beta-laktamy powinni być poddani odczulaniu, aby mogli być leczeni cefalosporynami podawanymi pozajelitowo.
Pacjenci z postacią septyczną zapalenia stawów DGI wymagają 7-14-dniowej terapii wraz z drenażem zajętego stawu za pomocą nawracających aspiracji igłowych lub drenażu chirurgicznego. Pacjenci z postacią bakteryjną mogą zareagować w ciągu 3 dni terapii i w tym czasie mogą być przestawieni na terapię doustną cefiximem, ciprofloksacyną lub innym chinolonem, jeśli hodowle wykażą pełną wrażliwość na dany antybiotyk, a jeśli nie, to należy kontynuować terapię pozajelitową. Jeśli DGI jest powikłane zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, należy kontynuować leczenie pozajelitowe przez 10-14 dni. Jeśli DGI jest powikłane zapaleniem wsierdzia, pacjent musi otrzymać co najmniej 4 tygodnie leczenia pozajelitowego.
Powinno być równoczesne leczenie 7-dniowym kursem doksycykliny 100 miligramów (mg) dwa razy dziennie lub jedną dawką azytromycyny 1 g w celu leczenia ewentualnego współzakażenia Chlamydia trachomatis. Unikać stosowania doksycykliny u kobiet w ciąży.
A. Postępowanie natychmiastowe.
Natychmiastowe postępowanie powinno obejmować:
-
Artrocentezę wszelkich wysięków stawowych
-
Hodowle krwi z użyciem wzbogaconej pożywki bulionowej, a nie polianetolosulfonianu sodu, który hamuje wzrost neisseriów
-
Hodowle możliwych miejsc zakażenia z użyciem pożywki Thayer-Martin (synovial, zmiana skórna, cewka moczowa, szyjka macicy, gardło i odbytnica)
-
Właściwa antybiotykoterapia
B. Badanie fizykalne Wskazówki dotyczące postępowania.
Dokładne badanie skóry w celu identyfikacji klasycznych zmian chorobowych może pomóc w ustaleniu właściwego rozpoznania.
C. Badania laboratoryjne w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie i jego dostosowania.
W przypadku pacjentów z postacią septycznego zapalenia stawów w DGI wymagana jest ponowna artrocenteza. Jeżeli u pacjenta nadal występuje wysięk, silny ból stawów, gorączka lub podwyższony poziom białych krwinek (WBC), wówczas pacjent może wymagać artroskopowego lub otwartego drenażu chirurgicznego.
D. Postępowanie długoterminowe.
Wszyscy partnerzy seksualni pacjenta będą wymagali leczenia, nawet jeśli są bezobjawowi. Jeśli są objawowe, należy je leczyć jak DGI. Pacjenci bezobjawowi powinni otrzymywać ceftriakson 125 mg domięśniowo (IM) lub cefixime 400 mg per os (PO) przez 7 dni, a w leczeniu współistniejącego zakażenia chlamydiami jedną dawkę azytromycyny 1 g doustnie lub doksycyklinę 100 mg PO dwa razy dziennie.
E. Wspólne pułapki i działania niepożądane postępowania
Pacjenci z DGI mogą być współzakażeni chlamydią, kiłą i/lub HIV. Leczenie ewentualnej koinfekcji chlamydiami jest standardowe. Pacjenci powinni być oceniani pod kątem HIV, kiły i zażywania nielegalnych narkotyków.
Wstępne leczenie DGI jest jednym z następujących:
-
Ceftriakson 1 g na dobę dożylnie (IV)/(IM) co 24 godziny
-
Cefotaksym 1 g IV co 8 godzin
-
Ceftizoksym 1 g IV co 8 godzin
-
Spektynomycyna 2 g IM co 12 godzin dla pacjentów uczulonych na penicylinę (zaprzestano stosowania tego leku u pacjentów uczulonych na penicylinę).(zaprzestano stosowania tego leku w USA w 2006 r., ale jest on dostępny w innych krajach)
Traktować DGI rodzicielsko przez 24-48 godzin poza poprawą objawów klinicznych, cefixime 400 mg 2 razy dziennie, ciprofloksacyna 500 mg 2 razy dziennie, doksycyklina 100 mg 2 razy dziennie (jeśli nie jest w ciąży) lub amoksycylina 500 mg 4 razy dziennie przez 7-10 dni.
IV. Postępowanie z chorobami współistniejącymi
Choroby współistniejące nie wymagają zmian w standardowym postępowaniu w DGI. Możliwe powikłania wynikające z DGI zostały przedstawione w poniższych punktach.
A. Niewydolność nerek.
Embolioza nerek może wystąpić w przypadku rzadko spotykanego powikłania, jakim jest gonokokowe zapalenie wsierdzia.
B. Niewydolność wątroby.
Zespół Fitza-Hugh-Curtisa lub gonokokowe zapalenie około wątrobowe objawia się ostrym bólem brzucha z tkliwością wątroby w badaniu palpacyjnym i podwyższonymi wynikami testów czynnościowych wątroby. Może być wynikiem rozsiewu krwiopochodnego, który obserwuje się częściej u mężczyzn, lub rozprzestrzeniania się zakażenia przez układ limfatyczny zaotrzewnowy. NAAT może być stosowany w przypadku jajowodów u kobiet.
C. Skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca
Przed antybiotykoterapią dla DGI gonokokowe zapalenie wsierdzia było widoczne i stanowiło jedną czwartą przypadków bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Obecnie gonokokowe zapalenie wsierdzia jest rzadkie, ale powikłania mogą być poważne. Pacjenci mogą mieć liczne zmiany skórne, jak również zatorowość w różnych obszarach, takich jak mózg, nerki i kończyny. Rzadko u pacjentów może wystąpić zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, tarcie i płyn w osierdziu, który ma charakter ropny.
D. Choroba wieńcowa lub choroba naczyń obwodowych
U pacjenta może dojść do powstania zatorów w kończynach w wyniku gonokokowego zapalenia wsierdzia, rzadkiego powikłania DGI.
E. Cukrzyca lub inne problemy endokrynologiczne
Brak
F. Nowotwór złośliwy
Brak
G. Immunosupresja (HIV, przewlekłe stosowanie sterydów, itp.).
Brak
H. Pierwotna choroba płuc (POChP, astma, ILD)
Brak
I. Problemy żołądkowo-jelitowe lub żywieniowe
Brak
J. Problemy hematologiczne lub z krzepliwością
Brak
K. Demencja lub choroba/leczenie psychiatryczne
Brak
A. Sign-out considerations While Hospitalized.
Whilealized, if a patient continues to be febrile or symptoms persist despite antibiotic therapy, then the diagnosis should be questioned or the patient may need surgical drainage of the involved joint to prevent joint destruction.
B. Przewidywana długość pobytu.
Co najmniej 2-3 dni, aby umożliwić kontynuację terapii macierzystej przez 24-48 godzin po ustąpieniu objawów klinicznych.
C. Kiedy pacjent jest gotowy do wypisania.
Pacjenci mogą być wypisani 1-2 dni po ustąpieniu objawów.
D. Ustalenie terminu obserwacji klinicznej
Pacjent powinien być obserwowany w warunkach ambulatoryjnych 1 tydzień po zakończeniu antybiotykoterapii.
Kiedy należy ustalić termin obserwacji klinicznej i z kim?
Kontynuacja obserwacji powinna być ustalona na tydzień po zakończeniu antybiotykoterapii, a uprzednio posiane miejsca powinny być ponownie posiane. Pacjent powinien zgłosić się do ortopedy w celu oceny i dalszego postępowania z zakażonym stawem.
Jakie badania należy wykonać przed wypisem, aby umożliwić jak najlepszą pierwszą wizytę w klinice?
Przed wypisem pacjent powinien mieć wykonaną ocenę w kierunku HIV i kiły.
Jakie badania należy zlecić ambulatoryjnie przed lub w dniu wizyty w klinice.
Brak
E. Uwagi dotyczące umiejscowienia.
Brak
F. Rokowanie i poradnictwo dla pacjentów.
Prognoza jest dobra. Pacjentów należy pouczyć o konieczności zapobiegania ponownemu zakażeniu poprzez stosowanie prezerwatyw i środków plemnikobójczych.
A. Podstawowe standardy wskaźników i dokumentacja.
N/A
B. Odpowiednia profilaktyka i inne środki zapobiegające ponownemu przyjęciu.
Aby uniknąć nawrotu DGI, pacjenci powinni być edukowani w zakresie sposobów zapobiegania chorobom przenoszonym drogą płciową.
VII. Jakie są dowody?
Deguchi, T, Nakane, K, Yasuda, M, Maeda, S. „Emergence and spread of drug resistant „. J Urology. vol. 184. pp. 851-2010.
Garcia-De LaTorre, I, Nava-Zavala, A. „Gonokokowe i niegonokokowe zapalenie stawów”. Rheum Dis Clin N Am. vol. 35. 2009. pp. 63-73.
Tapsall, JW. ” and emerging resistance to extended spectrum cephalosporins”. Curr Opin Infect Dis. vol. 22. 2009. pp. 87-91.
Hochberg, MC. „Reumatologia”. 2014.
Rice, PA. „Gonokokowe zapalenie stawów (rozsiane zakażenie gonokokowe)”. Infect Dis Clin North Am. vol. 19. Dec 2005. pp. 853-61.
Rapp, JR, Schacter, J. „Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the laboratory-based detection of and 2014”. MMWR Recomm Rep. vol. 63. 2014. pp. 1
Lancaster, J. „Update on treatment options for gonococcal infections”. Pharmacotherapy. vol. 35. 2015. pp. 856-868.
Wise, CM. „Gonokokowe zapalenie stawów w dobie narastającej oporności na penicylinę. Presentations and outcomes in 41 recent cases (1985-1991)”. Arch Intern Med. vol. 154. Dec 12-16 1994. pp. 2690-5.
O’Brien, JP, Goldenberg, DL, Rice, PA. „Disseminated gonococcal infection: a prospective analysis of 49 patients and a review of pathophysiology and immune mechanisms”. Medicine. vol. 62. Nov 1983. pp. 395