Krwotok podpajęczynówkowy może wystąpić w wyniku operacji wewnątrzgałkowych, a niekiedy w wyniku urazu i może być przyczyną znacznej chorobowości oka. Może wystąpić śródoperacyjnie lub pooperacyjnie. Chociaż nie ma standardowego protokołu postępowania, w tym artykule opisujemy perły, które uznaliśmy za pomocne w leczeniu oczu z tym schorzeniem. Kluczowe czynniki obejmują wczesne wykrycie, optymalne leczenie i ścisłą obserwację, a w niektórych przypadkach odpowiednio wcześnie przeprowadzony minimalnie inwazyjny zabieg chirurgiczny. Skuteczne postępowanie zwiększa szansę na odzyskanie wzroku.
Rycina 1. Ultrasonografia B-scan apozycyjnych krwotocznych odwarstwień naczyniówki z częściowo upłynnionym skrzepem.
WCZESNE ROZPOZNAWANIE
Krwotoczne odwarstwienia naczyniówki można rozpoznać w badaniu dna oka lub w ultrasonografii B-scan. Główne cechy kliniczne, które należy ocenić, to czy istnieją apozycyjne odwarstwienia naczyniówki (ryc. 1) i, rzadziej, czy ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) jest podwyższone wtórnie do zamknięcia kąta. W przypadku braku tych wyników, wskazane jest postępowanie medyczne, opisane poniżej. Obecność apozycyjnego odwarstwienia naczyniówki lub jaskry z zamknięciem kąta zwiększa prawdopodobieństwo konieczności operacji. Jeśli konieczny jest zabieg chirurgiczny, postępowanie medyczne pozostaje kluczowe do czasu uzyskania drenażu chirurgicznego.
OPTYMALIZOWANE POSTĘPOWANIE MEDYCZNE
Nie ma dużych randomizowanych badań potwierdzających specyficzne podejście do postępowania medycznego. W przypadku oczu z ogniskowym lub nieapozycyjnym odwarstwieniem naczyniówki, cykloplegia i miejscowe steroidy w dużych dawkach zwykle skutecznie leczą zapalenie i dyskomfort pacjenta oraz prowadzą do ustąpienia odwarstwienia naczyniówki w ciągu kilku tygodni. Z różnym skutkiem stosowano również doustną gabapentynę, doustne steroidy i wstrzykiwanie steroidów podtwardówkowo.
Pacjenci, którzy otrzymują leczenie farmakologiczne, nadal wymagają regularnej obserwacji. Niektórzy klinicyści zalecają czasowe odstawienie ogólnoustrojowych leków przeciwzakrzepowych i zachęcają pacjentów do unikania czynności, które wywołują manewr Valsalvy lub zwiększają ciśnienie krwi do czasu ustąpienia krwotoku naczyniówkowego.
AT A GLANCE
– Krwotok nadtwardówkowy jest potencjalnym powikłaniem chirurgii wewnątrzgałkowej, które może powodować znaczną chorobowość oka.
– Chociaż nie istnieje standardowy protokół postępowania, skuteczne postępowanie zwiększa szansę na odzyskanie wzroku.
– Jeżeli oko wymaga operacji, powinna być ona przeprowadzona w odpowiednim czasie i być minimalnie inwazyjna.
TERMINARZ CHIRURGII
Cele interwencji chirurgicznej obejmują odprowadzenie krwotoku z przestrzeni nadtwardówkowej i utrzymanie prawidłowej anatomii oka po operacji. Klasycznym zaleceniem jest odczekanie od 10 do 14 dni, aby umożliwić upłynnienie skrzepu przed drenażem w celu maksymalizacji wydostania się krwotoku przy minimalnej manipulacji.1 Seryjna ultrasonografia B-scan może również pomóc w określeniu momentu lizy skrzepu. Natychmiastowa operacja jest rzadko konieczna, z wyjątkiem przypadków niekontrolowanego ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Współistniejące rehematogenne odwarstwienie siatkówki i zatrzymany materiał soczewki mogą być powodem do rozważenia szybkiej interwencji, ale może być trudno wykonać niezbędne manewry chirurgiczne w oczach z odwarstwieniami apozycyjnymi lub dużym krwotokiem naczyniówkowym. Usunięcie jakiejkolwiek znaczącej ilości krwi w pierwszych kilku dniach po wystąpieniu krwotoku naczyniówkowego może być trudne. W tych przypadkach operacja powinna być wykonana, jak tylko zostanie odprowadzona wystarczająca ilość krwi, aby umożliwić bezpieczną witrektomię.
PODEJŚCIA CHIRURGICZNE
Nie istnieje jedna najlepsza technika, a podejście w dużej mierze zależy od preferencji chirurga. Stosowano wiele kombinacji drenażu zewnętrznego z lub bez infuzji wewnątrzgałkowej, witrektomii pars plana i instrumentacji z użyciem twardówki.
Infuzja
Utrzymanie fizjologicznego ciśnienia wewnątrzgałkowego można osiągnąć za pomocą infuzji do komory przedniej lub tylnej. Rozległość odwarstwienia naczyniówki i możliwość uwidocznienia tylnej kaniuli infuzyjnej wpływa na wybór miejsca infuzji. Jeśli stosowana jest infuzja przednia, wykonujemy paracentezę za pomocą ostrza microvitreoretinal (MVR) 20-gauge lub ostrza superostrego 30˚ sideport i używamy Lewicky anterior chamber maintainer (Storz Ophthalmic Instruments), ponieważ posiada on żebrowaną kaniulę, która pozwala na bardziej stabilne umiejscowienie w paracentezie. Wlew przedni może być podłączony do wlewu maszyny witrektomijnej.
Inni chirurdzy wolą umieszczać wlew witrektomijny 25-gauge w komorze przedniej po utworzeniu rany rogówki.2 Czasami umieszczamy 25-igłową igłę motylkową z włączoną infuzją, szczególnie w oczach z płaską komorą przednią.
Jeśli można zastosować infuzję tylną, rozważamy użycie 6-mm kaniuli umieszczonej 2 mm do 2,5 mm za limbusem. Nie ustawiamy tych kaniul pod kątem; jeśli to możliwe, umieszczamy je prostopadle do twardówki. Takie modyfikacje ułatwiają wizualizację kaniuli i umieszczenie jej przed patologią naczyniówki lub siatkówki. Stan soczewki pacjenta będzie odgrywał rolę w wyborze i umiejscowieniu wlewu.
Drenowanie
Wykonujemy perytomię spojówki w kwadrancie(ach) obejmującym(ych) największy zakres odwarstwienia naczyniówki (zwykle określany przedoperacyjnie za pomocą ultrasonografii B-scan) i pętlujemy przylegające mięśnie proste za pomocą jedwabnych szwów trakcyjnych 4-0. Następnie używamy ostrza twardówkowego 57 (wielu producentów) do wytworzenia 3-mm sklerotomii promieniowej 4 mm do 8 mm za limbusem (Rycina 2), a następnie używamy ostrza 57 lub ostrza MVR do wejścia do krwotoku naczyniówkowego. Do drenażu krwotoku używaliśmy również igły drenującej z osłoną. Często konieczne jest wykonanie tylko jednego miejsca sklerotomii, ale można wykonać dodatkowe miejsca, jeśli drenaż jest niewystarczający. Jeśli nie uzyskamy szybkiego drenażu z jednego miejsca, dość szybko przenosimy się do innego kwadrantu.
Ryc. 2. Zdjęcie śródoperacyjne po założeniu wlewu do komory przedniej.
Rysunek 3. Wstrzyknięcie OVD z równoczesnym drenażem krwotoku nadtwardówkowego.
Aplikatory z bawełnianymi końcówkami umieszcza się przy globusie w celu utrzymania odpowiedniego IOP. Szpatułka do cyklodializy może być również umieszczona w ranie bezpośrednio przylegającej (równoległej) do twardówki w celu rozluźnienia skoagulowanej krwi. W zależności od wielkości sklerotomii, do zamknięcia miejsca sklerotomii można użyć szwu poliglaktynowego 8-0, chociaż niektórzy chirurdzy wolą pozostawić ranę otwartą, aby ułatwić dodatkowy drenaż krwotoku.
Jeśli obecna jest inna patologia siatkówki, taka jak odwarstwienie regmatogenne lub zatrzymany materiał soczewki, można się nią również zająć po zamknięciu sklerotomii. Rutynowo badamy również siatkówkę pod kątem pęknięć lub odwarstwienia. Jeśli wykonywana jest witrektomia, umieszczenie pęcherzyka gazu może pomóc w utrzymaniu przywróconej anatomii oka i IOP.
Inni chirurdzy odnieśli sukces z różnymi podejściami chirurgicznymi, w tym podejściem bez szwów przezkoniuszkowych. Aby je wykonać, trokar 25-gauge z kaniulą z zaworem umieszcza się pod kątem 15˚ do twardówki (równolegle do twardówki, aby uniknąć siatkówki), około 7 mm za limbusem. Drenaż odbywa się podobnie jak w przypadku techniki opisanej powyżej, z potencjalną zaletą bardziej kontrolowanego drenażu przy użyciu kaniuli z zastawką. Takie podejście może być również korzystne w przypadku oczu z jaskrą, ponieważ posiadanie względnie nienaruszonej spojówki może sprawić, że przyszła operacja jaskry będzie bardziej udana. Po drenażu kaniula jest usuwana, a miejsce nacięcia jest kauteryzowane. Proces ten można powtórzyć w innych kwadrantach w razie potrzeby.
Wspólnie z innymi kolegami opisaliśmy ostatnio zastosowanie okulistycznego urządzenia wiskochirurgicznego (OVD) w celu ułatwienia procedury drenażowej.3 U osoby z krwotokiem nadpajęczynówkowym wtórnym do umieszczenia urządzenia do drenażu jaskry używamy ostrza MVR o średnicy 20 cm, aby wykonać sklerotomię na całej grubości nadtwardówkowo. Po wstępnym pasywnym drenażu krwotoku nadtwardówkowego, wstrzykujemy OVD do jamy ciała szklistego z innej sklerotomii w celu wytworzenia tamponady, uwolnienia apozycji naczyniówki i umożliwienia dodatkowego drenażu krwotoku (Rycina 3). W razie potrzeby powtarzamy drenaż w innych kwadrantach. W porównaniu z tradycyjnymi metodami, technika ta pozwala uniknąć stosowania linii infuzyjnej, a OVD pomaga utrzymać IOP zarówno śródoperacyjnie, jak i pooperacyjnie.
WYBIERZ SWOJE PODEJŚCIE DO LECZENIA
Krwotoczne odwarstwienie naczyniówki może stanowić dylemat związany z leczeniem. Istnieje wiele sposobów postępowania w przypadku pooperacyjnego krwotoku nadtwardówkowego. Chociaż w miarę możliwości preferowane jest postępowanie medyczne, podejście chirurgiczne, które wymaga minimalnej manipulacji i zapewnia maksymalny drenaż, jest idealne dla przywrócenia anatomii oka i ułatwienia powrotu wzroku. Ostatnio opisana technika wykorzystująca tamponadę wewnątrzgałkową z OVD może pomóc w utrzymaniu IOP zarówno podczas operacji, jak i we wczesnym okresie pooperacyjnym. n
1. Chu TG, Cano MR, Green RL. Massive suprachoroidal hemorrhage with central retinal apposition: a clinical and echographic study. Arch Ophthalmol. 1991;109:1575-1581.
2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. Transconjunctival drainage of serous and hemorrhagic choroidal detachment. Retina. 2012;32(2):242-249.
3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Viscoelastic assisted drainage of suprachoroidal hemorrhage associated with seton device in glaucoma filtering surgery. Retina. 2017;37(2):396-399.
Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Second-year Vitreoretinal Fellow, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Financial disclosure: None
Sunir J. Garg, MD
– Professor of Ophthalmology, Thomas Jefferson University and the Wills Eye Retina Service, and Co-Director of Retina Research and Partner, Mid Atlantic Retina; both in Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Financial disclosure: None
Shree K. Kurup, MD
– Retinal Surgeon, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
– [email protected]
– Ujawnienie informacji finansowych: Brak
.