Domeny zdrowia populacji narażonych na zagrożenia
Domeny zdrowia populacji narażonych na zagrożenia można podzielić na 3 kategorie: fizyczne, psychologiczne i społeczne.4 Do osób o potrzebach fizycznych należą matki i niemowlęta wysokiego ryzyka, osoby przewlekle chore i niepełnosprawne oraz osoby żyjące z HIV/zespołem nabytego niedoboru odporności.4 Do przewlekłych schorzeń medycznych należą choroby układu oddechowego, cukrzyca, nadciśnienie, dyslipidemia i choroby serca. Osiemdziesiąt siedem procent osób w wieku 65 lat i starszych cierpi na 1 lub więcej chorób przewlekłych, a 67% tej populacji ma 2 lub więcej chorób przewlekłych.9
W dziedzinie psychologii, populacje narażone na zagrożenia obejmują osoby cierpiące na przewlekłe choroby psychiczne, takie jak schizofrenia, choroba dwubiegunowa, duża depresja i zespół deficytu uwagi/nadpobudliwości psychoruchowej, a także osoby z historią nadużywania alkoholu i/lub substancji psychoaktywnych oraz osoby mające skłonności samobójcze lub skłonności do bezdomności.4
W sferze społecznej, populacje wrażliwe obejmują tych, którzy żyją w rodzinach znęcających się, bezdomnych, imigrantów i uchodźców.4
Potrzeby tych populacji są poważne, wyniszczające i żywotne, ze słabym zdrowiem w jednym wymiarze prawdopodobnie spotęgowanym przez słabe zdrowie w innych. Osoby z licznymi problemami borykają się z bardziej znaczącymi współwystępującymi chorobami i skumulowanym ryzykiem ich wystąpienia niż osoby cierpiące na pojedynczą chorobę.4
Ogółem, kobiety rasy innej niż biała w wieku od 45 do 64 lat, które są bezrobotne i nieubezpieczone, o niższych dochodach i poziomie wykształcenia, mają tendencję do zgłaszania najgorszego stanu zdrowia.2 Pomimo że potrzeby populacji szczególnie wrażliwych pod względem medycznym są poważne, często osłabiające lub zagrażające życiu, i wymagają rozległych i intensywnych usług medycznych i niemedycznych, potrzeby te są zwykle niedoceniane.4 Obecne sposoby finansowania i świadczenia usług nie zaspokajają potrzeb tych szczególnie wrażliwych populacji. Na przykład, liczba nieubezpieczonych pacjentów poniżej 65 roku życia wzrosła o prawie 6 milionów w latach 2000-2004, przy czym największy wzrost dotyczył osób ubogich (46%) lub bliskich ubóstwa (22%).10 W tej populacji około 35% do 45% cierpi na co najmniej jedno schorzenie przewlekłe. Ponad połowa (58%) osób cierpiących na choroby przewlekłe i nieposiadających ubezpieczenia twierdzi, że w 2003 roku nie wykupiła leku na receptę ze względu na koszty, w porównaniu z 39% osób posiadających ubezpieczenie finansowane ze środków publicznych i 34% osób posiadających ubezpieczenie prywatne.11 Liczba osób należących do populacji narażonych na ryzyko wzrasta nie tylko w miarę zwiększania się liczby osób nieubezpieczonych, ale także w miarę starzenia się społeczeństwa. Na przykład, liczba osób cierpiących na przewlekłe schorzenia wzrosła z 125 milionów w 2000 roku do 133 milionów w 2005 roku. Liczba ta będzie nadal rosła wraz ze starzeniem się pokolenia wyżu demograficznego. Oczekuje się, że do 2010 roku 141 milionów Amerykanów będzie miało 1 lub więcej schorzeń przewlekłych, a do 2030 roku liczba ta wzrośnie do 171 milionów osób (37%) (ryc. 1).12 Choroby przewlekłe są znacznie częstsze w populacjach o niskich dochodach i innych grupach społecznych znajdujących się w niekorzystnej sytuacji. Dodatkowo, wpływ tych chorób jest bardziej dotkliwy wśród osób bezrobotnych, nieubezpieczonych i mniej wykształconych. Na przykład, pacjenci z chorobą przewlekłą, którzy mają wykształcenie niższe niż średnie, 3 razy częściej zgłaszają zły stan zdrowia niż pacjenci z tą samą chorobą, którzy mają wykształcenie wyższe.2 Zważywszy na rosnącą liczbę słabszych grup społecznych z 1 lub więcej przewlekłymi schorzeniami, decydenci są coraz bardziej zaniepokojeni tym, jak poradzić sobie z wymaganiami, jakie ta populacja stawia systemom opieki.4,9 Ogółem badacze odkryli, że około 1 z 5 dorosłych Amerykanów ma wiele czynników ryzyka dla niezaspokojonych potrzeb zdrowotnych, co tworzy nawet 5-krotną różnicę w częstości występowania tych niezaspokojonych potrzeb, takich jak opóźniona opieka medyczna, pomiędzy osobami z największą liczbą czynników ryzyka a tymi z najmniejszą. Jak zauważyli Shi i Stevens, „niski dochód, brak ubezpieczenia zdrowotnego i brak regularnego źródła opieki są ściśle powiązanymi czynnikami ryzyka, które wzajemnie na siebie oddziałują, wpływając na prawdopodobieństwo wystąpienia niezaspokojonych potrzeb zdrowotnych z powodu kosztów.” Populacje podatne na zagrożenia i choroby przewlekłe Jak już wspomniano, kluczową cechą wyróżniającą populacje podatne na zagrożenia jest obecność 1 lub więcej chorób przewlekłych. Chociaż niektóre choroby przewlekłe, takie jak dyslipidemia, mogą obecnie nie powodować upośledzenia pacjenta, mogą potencjalnie powodować upośledzenie w przyszłości. Ponadto, chociaż niektóre osoby z chorobami przewlekłymi prowadzą pełne, produktywne i satysfakcjonujące życie, inne żyją z izolacją, depresją i bólem fizycznym wynikającym z ich choroby.14 Pielęgnacja ambulatoryjna. Najczęstsze schorzenia przewlekłe wśród osób w wieku 65 lat i starszych to nadciśnienie tętnicze, zapalenie stawów, choroby serca i choroby oczu. Wśród osób w wieku 18-64 lat najczęstsze choroby przewlekłe to nadciśnienie tętnicze, choroby układu oddechowego, zapalenie stawów i choroby psychiczne.9 Stany Zjednoczone wydają nieproporcjonalnie więcej na opiekę zdrowotną dla osób z chorobami przewlekłymi niż dla osób bez takich chorób. Nie jest zaskoczeniem, że osoby cierpiące na choroby przewlekłe dwukrotnie częściej zgłaszają, że mają „złe samopoczucie” niż osoby bez takich chorób.2 Ogólnie rzecz biorąc, 83% wydatków na opiekę zdrowotną w USA przypada na 48% populacji nieinstytucjonalnej z co najmniej jednym schorzeniem przewlekłym.9 Każdy dodatkowy postęp osiągnięty dzięki interwencji ambulatoryjnej, która poprawia wyniki leczenia, może znacząco wpłynąć na koszty opieki zdrowotnej. Wpływ ubezpieczenia. Porównując osoby ubezpieczone z osobami nieposiadającymi ubezpieczenia zdrowotnego, koszty świadczenia opieki zdrowotnej są nieproporcjonalnie większe w przypadku osób nieubezpieczonych. Podczas gdy 74% wydatków na prywatne ubezpieczenie zdrowotne przypada na 45% osób z przewlekłymi schorzeniami, 72% wszystkich wydatków na opiekę zdrowotną dla osób nieubezpieczonych przypada na 31% pacjentów z przewlekłymi schorzeniami, a 83% wydatków na Medicaid przypada na 40% nieinstytucjonalnych beneficjentów z przewlekłymi schorzeniami.9 Ponadto, mimo że większość osób z przewlekłymi schorzeniami posiada ubezpieczenie zdrowotne (głównie dzięki ubezpieczeniu publicznemu), ich zwiększone wydatki poza kolejnością znacznie obciążają zdolność do opłacania opieki zdrowotnej. Chociaż 45% pacjentów dokonuje stopniowych płatności w czasie, 16% zapożycza się z funduszu emerytalnego, 11% pobiera środki z funduszu edukacyjnego dziecka, a 8% ogłasza bankructwo.9 Choroby współistniejące. Pacjenci z wieloma chorobami przewlekłymi są narażeni na zwiększone ryzyko hospitalizacji i wymagają większej liczby recept. Jak widać na rycinie 2, osoby z trzema chorobami przewlekłymi realizują średnio 25,4 recepty rocznie,9 co przekłada się na większe wydatki out-of-pocket. Ogólnie rzecz biorąc, średnie roczne wydatki na opiekę zdrowotną dla osób z 1 lub więcej schorzeniami przewlekłymi wynoszą 827 dolarów, w porównaniu do 505 dolarów rocznych wydatków na opiekę zdrowotną dla wszystkich Amerykanów. Pacjenci w wieku 65 lat i starsi z 3 lub więcej schorzeniami przewlekłymi wydają około 650 dolarów rocznie na leki, w porównaniu z 110 dolarami w przypadku osób bez żadnych schorzeń przewlekłych i 225 dolarami w przypadku osób z jednym schorzeniem przewlekłym. Tymczasem pacjenci młodsi niż 65 lat z trzema schorzeniami przewlekłymi wydają prawie 450 dolarów rocznie na leki, w porównaniu z mniej niż 50 dolarami w przypadku osób bez schorzeń przewlekłych i 110 dolarami w przypadku osób z jednym schorzeniem.15 Rycina 3 przedstawia całkowite wydatki na opiekę zdrowotną w zależności od liczby schorzeń przewlekłych. Pracodawcy a przewlekła opieka zdrowotna Pracownicy cierpiący na schorzenia przewlekłe lub ci, których bliscy członkowie rodziny cierpią na 1 lub więcej schorzeń przewlekłych, stanowią ogromne obciążenie dla pracodawców, a ich wpływ wykracza poza bezpośrednie koszty medyczne. W porównaniu z całą populacją, obniżona produktywność wynikająca z nieobecności w pracy spowodowanej koniecznością opieki nad osobami z przewlekłymi schorzeniami stanowi bezpośredni koszt dla pracodawców. Jak widać w tabeli, osoby przewlekle chore dwa razy częściej niż osoby z populacji ogólnej zgłaszają gorszy stan zdrowia w ciągu dnia. Prawie 1 z 4 pacjentów z chorobą wieńcową zgłasza 20 lub więcej takich dni złego samopoczucia, podobnie jak 22% pacjentów z cukrzycą i 21% pacjentów z depresją.2 Wpływa to na koszty pracodawcy związane z absencją w pracy. Wpływa to również na koszty pracodawcy związane z prezenteizmem, który jest definiowany jako wpływ stanu zdrowia na wydajność pracy.16 Na przykład, osoba z depresją może chodzić do pracy, ale niewiele osiągnie z powodu swojej choroby. Istnieją pewne dowody na to, że zjawisko prezenteizmu może być niedoszacowane i może stanowić większy odsetek ogólnych pośrednich kosztów związanych z warunkami zdrowotnymi w miejscu pracy niż wcześniej sądzono.17 Collins i wsp., którzy przeprowadzili internetową ankietę zdrowotną wśród 7797 pracowników Dow Chemical w okresie od lipca do września 2002 r., stwierdzili, że chociaż absencja w pracy w 4-tygodniowym okresie sprawozdawczym różniła się w zależności od schorzenia przewlekłego od 0,9 do 5,9 godziny, upośledzenie sprawności w pracy wahało się od 17,8% do 36,4% zmniejszenia zdolności do funkcjonowania. Największa liczba nieobecności i upośledzeń w pracy pochodziła od osób zgłaszających depresję, lęk lub zaburzenia emocjonalne (36,4%) lub zaburzenia oddychania (23,8%). Dodatkowo, im więcej schorzeń przewlekłych, tym większa liczba nieobecności i poziom upośledzenia pracy.16 Koszty związane z prezenteizmem są obecnie uważane za największy składnik kosztów pracodawcy związanych ze schorzeniami przewlekłymi, większy nawet niż bezpośrednie koszty medyczne. Na przykład, średnio (w dolarach z 2002 r.) badacze oszacowali, że presenteeism kosztował Dow Chemical 6721 dolarów na pracownika, czyli 6,8% całkowitych kosztów pracy całej amerykańskiej siły roboczej.16 Wnioski Populacje podatne na zagrożenia, definiowane jako te, które są bardziej narażone na zły stan zdrowia i dostęp do opieki zdrowotnej, doświadczają znaczących różnic w oczekiwanej długości życia, dostępie i korzystaniu z usług opieki zdrowotnej, zachorowalności i śmiertelności. Ich potrzeby zdrowotne są złożone, krzyżują się z warunkami społecznymi i ekonomicznymi, których doświadczają. W tej populacji istnieje również prawdopodobieństwo występowania 1 lub więcej schorzeń fizycznych i/lub psychicznych. Jako że wielu pacjentów zmaga się z chorobami przewlekłymi, nie tylko kosztują oni prywatnych i publicznych ubezpieczycieli nieproporcjonalnie dużo dolarów na opiekę zdrowotną, ale również wpływają na pracodawców poprzez zwiększone wskaźniki absencji i prezenteizmu. Oczekuje się, że liczba pacjentów z chorobami przewlekłymi wzrośnie o 37% w ciągu najbliższych 24 lat,12 co stanowi znaczne obciążenie dla istniejących systemów opieki zdrowotnej, zwłaszcza że stan tej populacji pogarszają istniejące społeczne i ekonomiczne czynniki ryzyka. 1. National Center for Health Statistics. Zdrowie, Stany Zjednoczone 2005. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2005. Dostępne pod adresem: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pub d/hus/state.htm. Dostęp 2 sierpnia 2006. 2. Robert Wood Johnson Foundation. A portrait of the chronically ill in America, 2001. Dostępne pod adresem: http://www.rwjf.org/f iles/publications/other/ChronicIllnessChartbook2001.pdf. Dostęp 2 sierpnia 2006. 3. Agency for Healthcare Research and Quality. Healthcare disparities in rural areas: selected findings from the 2004 national healthcare disparities report. Dostępne na: http://www.ahrq.gov/research/ruraldisp/rura ldispar.htm. Dostęp 4 sierpnia 2006. 4. Aday LA. Kim są osoby szczególnie narażone? In: At Risk in America: The Health and Health Care Needs of Vulnerable Populations in the United States. 2nd ed. San Francisco, Calif: Jossey-Bass; 1991:1-15. 5. Healthy People 2010: Zrozumienie i poprawa zdrowia. 2nd ed. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2000. Dostępne na: http://www.healthypeople.gov/publications. Accessed August 2, 2006. 6. Satcher D. Eliminating racial and ethnic disparities in health: the role of the ten leading health indicators. J Natl Med Assoc. 2000;92:315-318. 7. Keppel KG, Pearcy JN, Wagener DK. Trends in racial and ethnic-specific rates for the health status indicators: Stany Zjednoczone, 1990-1998. Healthy People 2000 Stat Notes. 2002;23:1-16. 8. Institute of Medicine, Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, eds. Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Washington, DC: National Academies Press; 2002. 9. Partnerstwo dla rozwiązań. Chronic conditions: making the case for ongoing care. Uniwersytet Johnsa Hopkinsa: Grudzień 2002. Dostępne pod adresem: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-sheet.pdf. Dostęp 2 sierpnia 2006. 10. Kaiser Family Foundation. Number of uninsured Americans is growing. Dostępne pod adresem: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-s heet.pdf. Dostęp 3 września 2006. 11. Reed MC. An update on Americansââ’â┢ access to prescription drugs. Issue Brief Cent Stud Health Syst Change. 2005:1-4. 12. Wu SY, Green A. Projection of chronic illness prevalence and cost inflation. Washington, DC: RAND Health; 2000. 13. Shi L, Stevens GD. Vulnerability and unmet health care needs. The influence of multiple risk factors. J Gen Intern Med. 2005;20:148-154. 14. Hoffman C, Rice D. Chronic care in America: a 21st century challenge. Princeton, NJ: The Institute for Health and Aging, University of California, San Francisco for The Robert Wood Johnson Foundation; 1996. 15. Hwang W, Weller W, Ireys H, Anderson G. Out-of-pocket medical spending for care of chronic conditions. Health Aff (Millwood). 2001;20:267-278. 16. Collins JJ, Baase CM, Sharda CE, et al. The assessment of chronic health conditions on work performance, absence, and total economic impact for employers. J Occup Environ Med. 2005;47:547-557. 17. Burton WN, Pransky G, Conti DJ, Chen CY, Edington DW. The association of medical conditions and presenteeism. J Occup Environ Med. 2004;46(6 suppl):S38-S45.