Opis
Wywiad kliniczny jest najczęstszą metodą uzyskiwania historii zdrowia. Gdy osoba lub wyznaczony przedstawiciel może się skutecznie porozumiewać, wywiad kliniczny jest cennym sposobem uzyskiwania informacji.
Informacje, które składają się na historię zdrowia, mogą być uzyskane z poprzednich rejestrów danej osoby, od niej samej lub, w niektórych przypadkach, od innych znaczących osób lub opiekunów. Na szczegółowość i długość procesu zbierania wywiadu mają wpływ takie czynniki, jak cel wizyty, pilność skargi lub stanu, gotowość lub zdolność osoby do udzielenia informacji oraz środowisko, w którym informacje są zbierane. Kiedy okoliczności na to pozwalają, wywiad może być całościowy i wyczerpujący, ale czasami możliwy jest tylko pobieżny przegląd najbardziej istotnych faktów. W przypadkach, gdy proces zbierania wywiadu musi być skrócony, wywiad koncentruje się na doświadczeniach medycznych danej osoby.
Historie zdrowia mogą być zorganizowane na różne sposoby. Często organizacja taka jak szpital lub klinika zapewnia formularz, szablon lub komputerową bazę danych, która służy jako przewodnik i narzędzie dokumentacyjne dla historii. Ogólnie rzecz biorąc, pierwszym aspektem objętym historią są dane identyfikacyjne.
Dane identyfikujące lub podstawowe dane demograficzne obejmują fakty takie jak:
- imię i nazwisko
- płeć
- wiek
- data urodzenia
- zawód
- struktura rodziny lub sposób życia
- źródło skierowania
Po zebraniu podstawowych danych identyfikacyjnych, historia zajmuje się powodem aktualnej wizyty w sposób rozszerzony i szczegółowy. Powód wizyty jest czasami określany jako główna dolegliwość lub dolegliwość występująca. Po ustaleniu przyczyny wizyty, należy poprosić o dodatkowe dane, które pozwolą na uzyskanie pełniejszego obrazu aktualnej sytuacji klinicznej. Na przykład, w przypadku bólu należy odnotować takie aspekty, jak lokalizacja, czas trwania, natężenie, czynniki wywołujące, czynniki nasilające, czynniki łagodzące i objawy towarzyszące. Pełny obraz lub historia towarzysząca głównej dolegliwości jest często określana jako historia obecnej choroby (HPI).
Przegląd systemów jest użyteczną metodą gromadzenia informacji medycznych w uporządkowany sposób. Przegląd ten jest serią pytań dotyczących aktualnych i przeszłych doświadczeń medycznych danej osoby. Zwykle przechodzi się od informacji ogólnych do szczegółowych. Dokładny zapis istotnych dat jest ważny przy określaniu związku przeszłych chorób lub zdarzeń z obecnym stanem. Przegląd systemów zazwyczaj odbywa się w kolejności od stóp do głów.
Nazwy kategorii w przeglądzie systemów mogą się różnić, ale na ogół składają się z odmian poniższej listy:
- głowa, oczy, uszy, nos, gardło (HEENT)
- układ sercowo-naczyniowy
- układ oddechowy
- układ pokarmowy
- układ moczowo-płciowy
- układ integumentarny (skóra)
- układ mięśniowo-szkieletowy, w tym stawy
- endokrynny
- układ nerwowy, w tym zarówno komponenty centralne, jak i obwodowe
- psychiczny, w tym kwestie psychiatryczne
Przeszła i obecna historia medyczna obejmuje szczegóły dotyczące leków przyjmowanych przez daną osobę, a także alergie, choroby, hospitalizacje, procedury, ciąże, czynniki środowiskowe, takie jak narażenie na chemikalia, toksyny lub czynniki rakotwórcze, oraz nawyki związane z utrzymaniem zdrowia, takie jak samobadanie piersi lub jąder lub szczepienia ochronne.
Przykład serii pytań może zawierać następujące elementy:
- Jak się mają twoje uszy?
- Czy ma Pan/Pani jakieś problemy ze słuchem?
- Czy kiedykolwiek [miał Pan/miała Pani] jakiekolwiek problemy z uszami lub ze słuchem?
Jeśli dana osoba wskaże na historię problemów ze słuchem, spowoduje to dalsze pytania dotyczące leków, operacji, procedur lub powiązanych problemów związanych z obecną lub przeszłą chorobą.
Oprócz danych identyfikacyjnych, głównego zarzutu i przeglądu systemów, kompleksowa historia zdrowia obejmuje również czynniki takie jak życie rodzinne i społeczne danej osoby, historię medyczną rodziny, choroby psychiczne lub emocjonalne albo czynniki stresogenne, szkodliwe lub korzystne nawyki, takie jak palenie lub ćwiczenia, oraz aspekty kultury, seksualności i duchowości, które są istotne dla każdej osoby. Klinicyści również dostosować swój styl wywiadu do wieku, kultury, poziomu wykształcenia i postaw osób badanych.