Dlaczego niektóre innowacje medyczne rozprzestrzeniają się powoli? Proszę pozwolić mi przypomnieć pierwszą publiczną demonstrację znieczulenia w Bostonie przy użyciu „Letheonu”. Odkrycie „nieczułości wywołanej wdychaniem” zostało opublikowane w Boston Medical and Surgical Journal w 1846 roku. Eter został zidentyfikowany jako główny składnik tego cudownego gazu pośredniczącego w efektach znieczulenia. Nawet bez poczty elektronicznej, mediów społecznościowych i innych nowoczesnych metod komunikacji, ta innowacyjna obserwacja szybko rozprzestrzeniła się na cały świat i była stosowana przez chirurgów na całym świecie zaledwie kilka tygodni później.
Innym wielkim zagrożeniem dla ówczesnej chirurgii były infekcje. W 1867 roku Joseph Lister opublikował w British Medical Journal, że stosowanie kwasu karbolowego do oczyszczania rąk i pola operacyjnego uderzająco obniżyło wskaźniki zakażeń i zgonów związanych z zakażeniami po zabiegach chirurgicznych. Jednak teoria o infekcjach wywołanych przez zarazki po zabiegach chirurgicznych wydawała się nielogiczna i szczerze mówiąc, z powikłaniami infekcyjnymi musimy zmagać się do dziś. Na czym polegają różnice? Znieczulenie eterem zwalczało jeden widoczny problem (natychmiastowy ból po interwencji chirurgicznej), natomiast kwas karbolowy zwalczał problem niewidoczny, bardziej złożony. Ponadto obie innowacje zwiększyły bezpieczeństwo i komfort pacjentów, podczas gdy tylko jedna poprawiła środowisko pracy lekarzy: znieczulenie zmieniło salę operacyjną w cichą, skoncentrowaną przestrzeń roboczą. W dawnych czasach zmuszano krzyczących pacjentów do żucia ręcznika.
„Ostry ból” jest obecny nie tylko w sali operacyjnej, ale jest również jednym z najczęstszych głównych skarg pacjentów prezentujących do oddziału ratunkowego (ED), dotykając do 70% pacjentów . Mimo, że szybkie i skuteczne leczenie bólu u chorych wydaje się oczywiste, liczne publikacje naukowe donoszą o niedostatecznej kontroli bólu w ED w ogóle. Ból jest uważany za tak ważny, że został nazwany „piątym objawem życiowym”, a leczenie ostrego bólu jest ukierunkowane na zespół bólowy i specyficzne dla pacjenta, z wykorzystaniem – jeśli to możliwe – podejścia multimodalnego, które obejmuje interwencje niefarmakologiczne i farmakologiczne.
Porównywalnie do opisywanej sytuacji w zapobieganiu zakażeniom podczas operacji w dawnych czasach, ból występujący u osób poszukujących opieki nie jest widoczny dla pracowników służby zdrowia. Co więcej, leczenie bólu w ED jest złożone i zależy od kulturowych i indywidualnych przekonań opiekunów i chorych (tabela 1). Ze względu na złożoność leczenia bólu w ruchliwym środowisku ED, systematyczne, ustandaryzowane podejście w ramach organizacji wydaje się obiecujące. Kilkadziesiąt lat temu szwajcarscy badacze opublikowali rozczarowujące wyniki narodowego badania, które wykazały, że tylko około połowa świadczeniodawców z ED przeszła formalne szkolenie w zakresie leczenia bólu, tylko 14% ED używało zatwierdzonego narzędzia do oceny bólu, a <5% instytucji posiadało protokół dotyczący leczenia bólu.
Tabela 1
Czynniki sprzyjające i przeszkody w stosowaniu najlepszej praktyki leczenia bólu na oddziale ratunkowym.
| Poziom systemu opieki zdrowotnej | Enablers | Barriers |
|---|---|---|
| System opieki zdrowotnej | Strukturalne programy edukacyjne dotyczące postępowania w ostrym bólu | System-szeroki brak zasobów Zmiana podyktowana względami politycznymi, skutkująca konkurującymi ze sobą priorytetami Wymogi prawne dotyczące praktyki klinicznej w ED |
| Szpital (organizacja) | Zapewnienie silnej podstawy dowodowej dla zmiany Ułatwienie „kupna” na wszystkich poziomach personelu przez organizację |
Szpital- szeroki brak zasobówBrak zasobów w całym szpitalu Dyrektywy wydawane dla ED w odpowiedzi na zmiany podyktowane względami politycznymi lub niekorzystne zdarzenia Procesy i wymagania prawne związane z zapewnieniem analgezji Kultura organizacyjna odporna na zmiany |
| Zespół ED | Dążenie do tego, aby personel wyższego szczebla do roli liderów zmiany Przedstawienie silnej podstawy dowodowej dla zmiany Obecność dedykowanego klinicysty zajmującego się leczeniem bólu Wszechstronny pakiet edukacyjny dostarczony całemu zespołowi |
Brak zasobów i czasu, aby skutecznie zarządzać zmianą Zatłoczone środowisko ED Samodzielnesamoregulujące praktyki poszczególnych klinicystów Oczekiwania pacjentów dotyczące opieki |
| Poszczególni specjaliści opieki zdrowotnej w nagłych wypadkach | Zaangażowanie poszczególnych starszych klinicystów na rzecz zmiany Solidna podstawa dowodowa Pozytywny wynik dla pacjenta Obecność mistrza zmian Kompleksowy pakiet edukacyjny skierowany do wszystkich klinicystów |
Niewielka edukacja w zakresie oceny i leczenia ostrego bólu Niewystarczająca ilość czasu na przegląd wytycznych i konsekwentne stosowanie najlepszych praktyk Natrętne, stresujące środowisko ED Opór wobec zmian z powodu wysokiego poziomu zaufania klinicystów do istniejącej praktyki Oczekiwania pacjentów dotyczące opieki |
| Pacjenci | Strukturalizowane kampanie oświecenia campaigns | Patients’ expectations and health Beliefs Anxiety about interventions and treatment |
ED = emergency department
Table modified and extended from .
Bourgeois i wsp. przedstawiają teraz swoje zachwycające wyniki dotyczące struktury i organizacji leczenia bólu ostrego w szwajcarskich ED. Autorom tego ważnego artykułu należy pogratulować imponującej pracy. Bourgeois i wsp. wykazali w swoim reprezentatywnym narodowym badaniu (odsetek odpowiedzi 84%), że podstawowe podstawy odpowiedniego leczenia bólu są dostępne w prawie wszystkich szwajcarskich EDs: intensywność bólu może być oceniona u wszystkich pacjentów zgłaszających się do szwajcarskich EDs, a protokół bólu zainicjowany przez pielęgniarkę jest wdrożony w ponad dwóch trzecich placówek EDs. Protokoły bólowe dla lekarzy są dostępne w ponad 75% placówek, a protokół analgezji i sedacji w ponad połowie placówek. Wskaźnik wdrożenia jest wyższy w szpitalach uniwersyteckich i większych szpitalach społecznych.
Podsumowując, w ciągu ostatnich lat w większości szwajcarskich ED wprowadzono znaczącą poprawę w zakresie instytucjonalnych podstaw leczenia bólu. Istnieje kilka powodów tej poprawy, takich jak większa świadomość kontroli bólu, programy poprawy jakości, zmiana oczekiwań pacjentów i wiele innych czynników, które zostały dokładnie omówione w manuskrypcie przez autorów. Ponadto jestem głęboko przekonany, że zmiany strukturalne i organizacyjne w opiece doraźnej w szwajcarskich szpitalach w ostatnich latach zdecydowanie przyczyniły się do bardziej profesjonalnego i wystandaryzowanego podejścia do opieki w ostrym okresie, w tym do leczenia bólu ostrego. Co więcej, profesjonalna edukacja pielęgniarek ratunkowych i podspecjalizacja lekarzy medycyny ratunkowej mogą odzwierciedlać ogólną poprawę opieki ratunkowej w Szwajcarii. Niemniej jednak, przedstawienie ogólnokrajowej formalnej podstawy dla lepszego leczenia bólu odzwierciedla tylko jedną stronę leczenia bólu skoncentrowanego na pacjencie. Dlatego też byłoby bardzo interesujące dowiedzieć się, czy zarządzanie bólem rzeczywiście poprawiło opiekę przyłóżkową w codziennej praktyce klinicznej. To ograniczenie zostało już dokładnie omówione w manuskrypcie.
Jakie mogą być cenne następne kroki dla doskonałego leczenia bólu w ED? Nacisk na ocenę i oszacowanie bólu u pacjentów – czego przykładem jest marketingowy termin „ból jako piąty znak życia” – ujawniło poważne deficyty w edukacji i szkoleniu świadczeniodawców w zakresie oceny i zarządzania bólem, które nigdy nie były zamierzone . Obecnie pacjenci i klinicyści postrzegają ból wyłącznie jako „doświadczenie sensoryczne”. Dlatego powszechnie akceptowane jest przekonanie, że przepisywanie leków przeciwbólowych jest w stanie poradzić sobie z tym niechcianym, nieprzyjemnym doznaniem. Ten pogląd jest odzwierciedlony przez szybki wzrost przepisywania leków opioidowych w ED i przez innych dostawców ostrej opieki zdrowotnej w poprzednich dekadach . Ale wzrost w przepisywaniu opioidów był również związany ze wzrostem niezamierzonych zgonów związanych z opioidami na receptę . Warto zauważyć, że w ostatnich latach w USA ograniczono przepisywanie opioidów w ED i istnieją nowatorskie programy mające na celu unikanie podawania opioidów w ostrych stanach, takie jak program ALTO kalifornijskiego szpitala społecznego. Ponadto przed przepisaniem opioidów należy rozważyć ryzyko szkodliwości i udzielić pacjentom porad dotyczących poważnych działań niepożądanych, takich jak sedacja, depresja oddechowa, ryzyko tolerancji i hiperalgezji oraz potencjalne ryzyko zaburzeń związanych z używaniem opioidów.
Kuszące jest postulowanie, że powinniśmy zaakceptować fakt, że ból nie jest wyłącznie doświadczeniem sensorycznym, ale jest bardziej złożony do oceny, oszacowania i zarządzania niż pierwotnie przewidywano. Ponadto, obecna wiedza i umiejętności w zakresie odpowiedniego leczenia bólu powinny być dalej doskonalone. Dlatego zdecydowanie zachęcam do zwrócenia większej uwagi na edukację i szkolenie w zakresie bólu dla wszystkich grup zawodowych pracowników służby zdrowia. Dodatkowo, kampanie informacyjne skierowane do pacjentów i ich bliskich w znacznym stopniu pomogłyby zwiększyć wiedzę i zmodyfikować oczekiwania, aby odpowiednio zaspokoić potrzeby pacjentów (tabela 1). Kulturowa transformacja w sposobie postrzegania bólu i jego leczenia przez klinicystów i społeczeństwo jest konieczna, aby poprawić wysiłki w celu „zapobiegania, oceny, leczenia i lepszego zrozumienia bólu wszystkich rodzajów”. Praca Bourgeois i wsp. nie tylko oceniła i przedstawiła instytucjonalne, formalne podstawy odpowiedniego leczenia bólu w Szwajcarii, ale także zachęca wszystkich świadczeniodawców opieki doraźnej do dalszej poprawy leczenia ostrego bólu przy łóżku chorego.