Versnelde Resolutietherapie (ART) is een opkomende, efficiënte therapie voor PTSS en andere psychiatrische aandoeningen. Het is afgeleid van Eye-Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), maar het heeft een strakker protocol, is directer, meer procedureel, en gemakkelijker te leren. (Zie Kip et al.1; voor een algemene beschrijving van het eigen ART protocol.) ART is effectief, efficiënt, gemakkelijk voor patiënten en gemakkelijk voor clinici.2;
Onderzoek
In tegenstelling tot psychotherapieën ontwikkeld in universitaire of onderzoeksomgevingen, werd het ART protocol gecreëerd door een ervaren masters-level beoefenaar in een privé praktijk.³ Om deze reden heeft ART niet zoveel op onderzoek gebaseerde validatie gehad als EMDR, Langdurige Blootstelling, en Cognitieve Verwerkingstherapie (CPT). Er zijn drie grote klinische studies gedaan naar ART voor PTSS, waarvan slechts één met een controlegroep.4-6
Ondanks het feit dat deze studies steeds indrukwekkende resultaten laten zien, moeten de gegevens van deze studies met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Alle drie de studies werden uitgevoerd door hetzelfde onderzoeksteam van de Universiteit van Zuid-Florida, alle drie baseerden zich op zelfrapportage door de patiënt voor de uitkomstmeting, en slechts één studie omvatte een controlegroep. Een grotere, kwalitatief hoogwaardige gerandomiseerde gecontroleerde studie die ART met CPT vergelijkt, is momenteel aan de gang in het Veteran’s Affairs (VA)-ziekenhuis in Cincinnati, hoewel gepubliceerde gegevens van deze studie niet voor 2019 of later worden verwacht.7 Niettemin, tegen de achtergrond van onze huidige PTSS-gouden standaardbehandelingen, die hoge uitvalpercentages, lage remissiepercentages en lage percentages van providergebruik na de training hebben aangetoond, lijkt ART op zijn minst de moeite van het bekijken waard.
In de gerandomiseerde gecontroleerde ART-studie werden veteranen of actieve dienstplichtige dienstleden gerandomiseerd om maximaal vijf sessies ART of twee sessies met een fitnesscoach of een loopbaanadviseur te ontvangen. Gebruikmakend van een intent-to-treat (ITT) analyse, toonde ART een respons van 61% (gedefinieerd als ten minste een daling van 10 punten op de PTSS Checklist ) en een voltooiingspercentage van 94%.5 Dit zijn indrukwekkende resultaten, gezien het feit dat gevestigde PTSS-therapieën een respons van 49% tot 70% hebben en een voltooiingspercentage van slechts 60% tot 65%.8,9 Bovendien was het aantal benodigde ART-sessies in deze studie 3,7 ± 1,1. Dit aantal is niet alleen significant omdat het minder is dan de 8 tot 15 sessies die nodig zijn bij traditionele evidence-based therapieën voor PTSS, maar ook omdat tot 83% van de patiënten die afhaken bij deze behandelingen dit doen vóór hun vijfde sessie.
Theorie
De sleutel tot de efficiëntie van ART wordt verondersteld te liggen in de exploitatie van natuurlijke geheugenconsolidatiemechanismen. Herinneringen ondergaan kleine wijzigingen elke keer dat we ze oproepen, en dat activeren van het geheugen is essentieel voor effectieve PTSS-therapie.10,11 Er zijn aanwijzingen dat het activeren van een herinnering, het veranderen van de emotionele valentie ervan door het introduceren van een nieuwe sensatie of stimulus tijdens de activering, en het opnieuw consolideren (“wegstoppen”) binnen een discrete periode de geheugensporen op het niveau van DNA transcriptie kan wijzigen, waardoor de veranderingen in wezen op een permanente manier worden vergrendeld.¹² Deze tijdsperiode, of “reconsolidatie venster,” wordt verondersteld 1 tot 6 uur te zijn bij mensen.
Net als andere reconsolidatie therapieën, dooft het ART protocol niet alleen de angstreactie van de patiënt, maar het ontwart ook verontrustende emoties van de feitelijke herinneringen aan de gebeurtenissen die ze creëerden. Anders gezegd, reconsolidatietherapieën “voldoen aan de eisen van de hersenen om nieuw leren toe te staan een oud, ongewenst leren te herschrijven en uit te wissen – en niet slechts te onderdrukken en te concurreren met het oude leren. “13
Clinische toepassing
In veel opzichten is ART wellicht gemakkelijker te integreren in de psychiatrische praktijk dan traditionele PTSS-therapieën (tabel 1). Elke ART-sessie is een op zichzelf staande interventie en de tijd tussen de sessies is niet voorgeschreven. ART kan ook worden gebruikt in combinatie met andere traumagerichte therapieën. ART kan bijvoorbeeld een nuttige aanvulling zijn wanneer een patiënt te zeer wordt afgeleid door een concurrerend probleem om deel te nemen aan de geplande sessie, wanneer hij of zij zeer emotioneel is, niet in staat is om te spreken, werkt aan een bijzonder emotioneel aspect van trauma, of niet in staat zal zijn om gemakkelijk huiswerk te maken voor hun volgende traditionele psychotherapiesessie.
Een patiënt kan terugkomen voor de volgende ART-sessie over een week of zes weken, en zal over het algemeen de winst die in de tussentijd is gemaakt niet verliezen. Dit kan ART een aantrekkelijke optie maken voor patiënten die vaak reizen, drukke werkschema’s hebben, belangrijke zorgverplichtingen voor kinderen/ouderen hebben, of die lange afstanden moeten afleggen voor hun afspraken.
Individuele ART-sessies vergen echter wel tijd. Een ervaren ART-patiënt kan een sessie vaak in 50 tot 60 minuten afronden, maar aanbieders moeten 90 tot 120 minuten uittrekken voor de eerste sessies. Veel aanbieders hebben ontdekt dat het plannen van hun nieuwe ART-patiënten aan het einde van de werkdag hen de meeste flexibiliteit en succes biedt.
Het managen van de verwachtingen van de patiënt over ART is van cruciaal belang, misschien omdat ART zo anders is dan traditionele psychotherapieën; een ongemotiveerde patiënt zou geen ART moeten worden aangeboden.
Er zijn verschillende essentiële punten om te behandelen als onderdeel van de geïnformeerde toestemming voor ART:
– ART maakt gebruik van oogbewegingen.
– Het is geen hypnose.
– Er komt weinig praten aan te pas.
– Er is geen huiswerk.
– Het vereist een 10 tot 15 minuten durend mentaal overzicht van pijnlijke levenservaringen.
– De patiënt kan zo veel of zo weinig van deze ervaringen delen als hij of zij verkiest.
– Het stelt de patiënt in staat om negatieve beelden te kiezen en te vervangen door positieve.
– Patiënten zullen de feiten van de gebeurtenissen die ze verwerken vasthouden, mogelijk zelfs meer details onthouden dan voordat ze met ART begonnen.
In mijn vorige instelling, met meer dan 50 ART-getrainde providers die in 10 verschillende behandelingssettings werkten, zagen we veel modellen van implementatie. Voor nieuwe verwijzingen bestond ons meest succesvolle model uit het opzetten van een ART-kliniek. Elke verwezen patiënt werd gevraagd om een brochure te lezen, een formulier te ondertekenen waarin elk element van geïnformeerde toestemming werd bevestigd, en de eerste 4 afspraken te plannen. Dit model werkte goed omdat de verwachtingen vanaf het begin duidelijk waren en de patiënten minder verbonden waren met hun therapeut (en dus minder geneigd waren om voortzetting van de behandeling te vragen).
Patiënten die met ART werden behandeld door hun gevestigde aanbieders, hebben de neiging om uitdagender te zijn. Ze kunnen afglijden in het ritme van hun pre-ART sessies, het toevoegen van overmatige details, worden tangential, weerstand tegen verandering, enz. Dit kan de sessies soms minder efficiënt maken en de klinische resultaten minder dramatisch. Echter, zelfs als een patiënt geen remissie van PTSS bereikt, kan ART toch een belangrijke katalysator zijn voor niet-ART therapieën, patiënten voorbij “vastgelopen punten” brengen, en het inzicht vergroten. Mijn vaste patiënten hebben hun leven aanzienlijk veranderd, hun afhankelijkheid van medicatie verminderd en hun frequentie van afspraken verminderd na verschillende
CASE VIGNETTES
Een 44-jarige mannelijke soldaat met ernstige gevechtsgerelateerde PTSS werd door zijn behandelend psychiater doorverwezen naar de ART-kliniek wegens gebrek aan respons op medicatie. Hij kreeg vier ART sessies in de loop van 5 weken. Zijn pre-ART PCL score was 72 en daalde tot 55 na twee sessies, gedurende welke hij een gevechtsgerelateerde gebeurtenis en een heftige ruzie met zijn vrouw had verwerkt. Zijn score sprong naar 77 vlak voor zijn vierde sessie, waarin hij koos voor het verwerken van een seksueel misbruik in zijn jeugd. Dit was een uitdagende sessie, maar het bracht duidelijke opluchting. Hij verhuisde kort daarna uit de buurt en werd niet meer opgevolgd. We konden hem 5 maanden later per email bereiken, en hij meldde dat hij van zijn medicijnen was afgekickt, van zijn vrouw scheidde, en zich met positieve mensen had omringd. Hij vulde een laatste PCL in en zijn score was 26.
Een 36-jarige mannelijke zeeman met PTSS van verschillende traumatische ervaringen als een mortuarium officier dreigde zijn overzeese orders geannuleerd te zien worden omdat hij psychotrope medicatie gebruikte en wekelijkse afspraken voor psychotherapie nodig had. Na 8 maanden en 18 afspraken van traditionele gedragsbehandelingen, was zijn PCL-5 score slechts gedaald van 54 naar 46. Zijn therapeut verwees hem door naar de ART kliniek en hij voltooide drie ART sessies in 4 weken. Zijn PCL-5 score aan het eind van de behandeling was 10 en een maand later was het 2. Op dat moment vertelde hij zijn therapeut dat “ART alles had veranderd”. Hij meldde dat hij zich “gelukkig” en “trots” voelde, zijn angst voor de dood kwijt was, minder dronk en zijn sigarettengebruik gehalveerd had. Meer dan anderhalf jaar later is hij uitgezonden naar het buitenland, gebruikt hij geen medicijnen meer, en is zijn gebruik van de gezondheidszorg aanzienlijk afgenomen. Terwijl hij 36 gedocumenteerde medische afspraken had in de 16 maanden voorafgaand aan ART, heeft hij slechts 3 gedocumenteerde afspraken gehad sinds het voltooien van ART.
Conclusie
Hoewel de onderzoeksbasis nog aan het rijpen is, lijkt ART een veelbelovende en efficiënte interventie te zijn voor PTSS en andere psychiatrische aandoeningen (tabel 2). Lezers die geïnteresseerd zijn in een opleiding of die een patiënt willen doorverwijzen naar een ART-therapeut worden verwezen naar het Rosenzweig Center for Rapid Recovery (www.acceleratedresolutiontherapy.com) of ART International (www.artherapyinternational.org) voor meer informatie.
Disclaimer: De opvattingen in dit artikel zijn die van de auteur en weerspiegelen niet het officiële beleid van het Department of the Army/Navy/Air Force, Department of Defense, of de Amerikaanse regering.
Disclosures:
Dr Waits is klinisch universitair hoofddocent, Uniformed Services University of the Health Sciences en directeur voor Gedragsgezondheid, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesday, MD. De auteur heeft geen belangenconflicten met betrekking tot het onderwerp van dit artikel.
1. Kip KE, Shuman A, Hernandez DF, et al. Case report and theoretical description of accelerated resolution therapy (ART) for military-related post-traumatic stress disorder. Mil Med. 2014;179:31-37.
2. Waits W, Marumoto M, Weaver J. Accelerated resolution therapy (ART): a review and research to date. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:18.
3. Rosenzweig, L. Persoonlijke website. Psychology Today. www.psychologytoday.com/us/therapists/laney-rosenzweig-west-hartford-ct/36496. Accessed July 3, 2018.
4. Kip KE, Elk CA, Sullivan KL, et al. Korte behandeling van symptomen van posttraumatische stressstoornis (PTSS) door gebruik van versnelde resolutietherapie (ART). Behav Sci. 2012;2:115-134.
5. Kip KE, Rosenzweig L, Hernandez DF, et al. Randomized controlled trial of accelerated resolution therapy (ART) for symptoms of combat-related post-traumatic stress disorder (PTSD). Mil Med. 2013;178:1298-1309.
6. Kip KE, D’Aoust RF, Hernandez DF, et al. Evaluatie van korte behandeling van symptomen van psychologisch trauma bij veteranen die in een daklozenopvang verblijven door gebruik van versnelde resolutietherapie. Nurs Outlook. 2016;64:411-423.
7. Whitehurst C. Game-Changing PTSD Research Gets Greenlight Thanks to Major Donor: Chris T. Sullivan Foundation geeft $1M voor financiering PTSS-studie aan UC Gardner Neuroscience Institute. University of Cincinnati Foundation News & Gebeurtenissen. https://foundation.uc.edu/05-news–events/press-releases/ucgni-sullivan-foundation. Accessed July 3, 2018.
8. Steenkamp MS, Litz BL, Hoge CW, Marmar CR. Psychotherapie voor militair-gerelateerde PTSS, een review van gerandomiseerde klinische trials. JAMA. 2015;314:489-500.
9. Gutner CA, Gallaghe MW, Baker AS, et al. Time course of treatment dropout in cognitive behavioral therapies for posttraumatic stress disorder. Psychol Trauma. 2016;8:115-121.
10. Redondo, Kim J, Arons AL, et al. Bidirectional switch of the valence associated with a hippocampal contextual memory engram. Nature. 2014;513:426-430.
11. Schnyder U, Ehlers A, Elbert T, et al. Psychotherapieën voor PTSS: wat hebben ze met elkaar gemeen? Eur J Psychotraumatol. 2015;6:1-10.
12. Schiller D, Monfils MH, Raio CM, et al. Preventing the return of fear in humans using reconsolidation update mechanisms. Nature. 2010;463:49-53.
13. Ecker B, Ticic R, Hulley L. Unlocking the Emotional Brain: Eliminating Symptoms at Their Roots Using Memory Reconsolidation. New York: Routledge; 2012.