Er worden in de Verenigde Staten jaarlijks bijna 100.000 hartklepvervangingen uitgevoerd. Dit omvat de meest voorkomende die mitralisklep vervanging en aortaklep vervanging. In het algemeen zijn er 2 keuzes voor het type chirurgische hartklepvervanging, mechanische kleppen of bioprosthetische kleppen. Bij de keuze van het type klep is het belangrijk de voor- en nadelen van mechanische en bioprothetische hartkleppen in overweging te nemen.
Hartklepvervangende chirurgie – kunstmatige of bioprothetische hartkleppen
Wanneer hartkleppen ernstig ziek zijn, bestaat de behandeling uit een klepvervangende operatie met kunstmatige of bioprothetische hartkleppen. Op dit moment zijn er geen medicijnen die de hartklepaandoening kunnen terugdraaien en is dus klepvervanging of klepreparatie vereist. Kunstmatige hartkleppen staan vaak bekend als mechanische hartkleppen en zijn gemaakt van metaallegeringen of plastic materialen. Bij bioprothetische hartkleppen is het klepweefsel meestal afkomstig van een diersoort en gemonteerd op een frame, een zogenaamde bioprothese.
Mechanische versus bioprothetische hartklepvervanging – Wat is het beste?
Er is een breed scala aan opties voor chirurgen om uit te kiezen als het gaat om hartklepvervangende chirurgie. Het meest aantrekkelijke aan een mechanische hartklepvervanging is het feit dat deze meestal levenslang meegaat. Het grootste nadeel van een mechanische hartklepvervanging is de noodzaak van levenslange bloedverdunnende medicatie (anticoagulatie). Een bloedverdunnende behandeling brengt het risico van bloedingscomplicaties met zich mee. Het meest aantrekkelijke van een bioprothetische hartklep is dat er meestal geen bloedverdunnende medicatie nodig is. Het grootste nadeel van een bioprothetische hartklep is dat deze na verloop van tijd onvermijdelijk degenereert en defect raakt, waardoor herhaalde ingrepen nodig zijn bij mensen die lang genoeg overleven om dit te rechtvaardigen.
Mechanische hartkleppen
Wat zijn de meest voorkomende mechanische hartkleppen?
De 2 meest gebruikte mechanische kleppen zijn kantelschijfkleppen en bileafletkleppen. Ze vereisen allebei levenslange bloedverdunnende medicatie en hebben een vergelijkbare duurzaamheid en resultaten.
Wat zijn de voordelen van mechanische hartkleppen?
Het grootste voordeel van een mechanische hartklep is de duurzaamheid. Van mechanische hartkleppen wordt verwacht dat ze > 20-30 jaar meegaan, terwijl bioprothetische hartkleppen slechts 10-15 jaar meegaan voordat ze degenereren. Dit betekent dat patiënten met mechanische hartkleppen minder vaak een heroperatie of herhaalde klepprocedure nodig hebben.
Wat zijn de nadelen van mechanische hartkleppen?
Mechanische hartkleppen hebben ook nadelen. De bloedstroom rond een mechanische hartklep staat onder hogere spanning dan bij een bioprothetische klep, wat kan leiden tot bloedstollingsafwijkingen en mogelijk tot de ontwikkeling van stolsels op de klep. Om deze reden hebben patiënten die een mechanische hartklepvervanging ondergaan levenslang bloedverdunnende medicijnen nodig. De typische medicatie die hiervoor wordt gebruikt is Warfarin. Dit vereist uiteraard levenslange controle, mogelijke dieetaanpassingen en een hoger risico op bloedingen. Vergeleken met patiënten die een bioprothetische klepvervanging ondergaan, hebben patiënten met een mechanische klep een vele malen hoger risico op bloedingen. Dit geldt met name voor oudere patiënten, en daarom wordt naarmate de leeftijd toeneemt vaker de voorkeur gegeven aan een bioprothetische hartklep.
Factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij bloedverdunnende medicatie
Zoals hierboven vermeld, moeten mensen die levenslang bloedverdunnende medicatie gebruiken, hun levensstijl aanzienlijk aanpassen. Zij moeten mogelijk vaak naar de gezondheidszorg om de bloeddikte te laten controleren. Dieetaanpassingen kunnen nodig zijn om consistente niveaus van vitamine K te handhaven. Patiënten moeten ook activiteiten vermijden met een meer dan normaal risico op bloedingen, zoals contactsporten.
Andere belangrijke factoren met betrekking tot het gebruik van mechanische hartkleppen
Het is ook belangrijk om rekening te houden met bestaande aandoeningen en patiëntfactoren. Een vrouw die zwanger wil worden, ook al is ze nog jong, kan een bioprothetische klepvervanging nodig hebben om bloedverdunnende medicijnen te vermijden die tijdens de zwangerschap schadelijk kunnen zijn. Evenzo kunnen jongere patiënten die al problemen met bloeden hebben, kiezen voor een bioprothetische hartklepvervanging. Sommige patiënten hebben al aandoeningen die het gebruik van bloedverdunnende medicatie vereisen, zoals atriumfibrillatie of een voorgeschiedenis van bloedstolsels. Bij deze patiënten kan het zinvoller zijn om een mechanische hartklep te gebruiken, aangezien zij de bloedverdunnende medicatie al gebruiken.
Bioprothesehartkleppen
Wat zijn de meest voorkomende bioprothesehartkleppen?
Bioprothese hartkleppen worden meestal gemaakt van runder- (koe) of varkensweefsel. Het belangrijkste voordeel van een bioprothetische klep is natuurlijk dat er geen levenslange bloedverdunnende medicatie nodig is en dat het risico op bloedingen dus aanzienlijk lager is.
Wat zijn de nadelen van bioprothetische hartkleppen?
Hoewel de bioprothetische hartkleppen een lager risico op bloedingen hebben, gaan ze niet zo lang mee. Het weefsel van de klep zelf ondergaat degeneratie en na verloop van tijd begeeft de klep het. De structurele verslechtering begint meestal na ongeveer 5 jaar en na 10-15 jaar heeft een aanzienlijk aantal patiënten een verslechtering die een aanvaardbare klepfunctie belemmert. Na 15 jaar kan dit oplopen tot 40% van de patiënten.
Intensievere verslechtering betekent een verhoogd risico op heroperatie of een nieuwe procedure. Bij patiënten met een bioprothetische klep is het risico dat een heroperatie nodig is ongeveer 25%. Bij patiënten ouder dan 60 jaar wordt vaak een bioprothetische klep gebruikt, omdat de verwachte levensduur van de patiënt korter kan zijn dan die van de klep.
Huidige aanbevelingen voor de keuze van een hartklepvervanging
Huidige algemene aanbeveling voor de keuze van de klep is een bioprothetische klep bij patiënten ouder dan 60-65 jaar, en een mechanische klep bij patiënten jonger dan 60-65 jaar. Medische factoren kunnen deze beslissing echter beïnvloeden. Mensen met aandoeningen die de levensverwachting aanzienlijk verlagen en mogelijk tot meer bloedingen leiden, zoals nieraandoeningen die afhankelijk zijn van dialyse, zijn mogelijk beter af met een bioprothetische klep. Patiënten met aandoeningen zoals hyperparathyreoïdie, waardoor de klep sneller verslechtert, zijn wellicht beter af met een mechanische klep.
chirurgische factoren
Het risico van een hartoperatie en een mogelijke heroperatie zelf zijn natuurlijk ook van invloed op de beslissing. Patiënten kunnen tegelijkertijd ook aanvullende ingrepen nodig hebben, zoals vervanging van de aortawortel, die de klepkeuze kunnen beïnvloeden. De co-existente aandoeningen die een patiënt kan hebben, zoals hierboven vermeld, spelen ook een belangrijke rol.
Besluitvorming door de patiënt
Wanneer ik klepkeuzes met patiënten bespreek, neem ik zorgvuldig de factoren door die aan de algemene aanbevelingen ten grondslag liggen, zodat zij de besluitvorming goed kunnen begrijpen. De keuze voor een klepvervanging is evenzeer een beslissing over de levensstijl als een medische beslissing.
Ik stel de volgende vragen en bespreek de factoren die daarop van invloed kunnen zijn.
- Wat vindt u van de mogelijkheid dat u op een dag weer geopereerd moet worden versus het risico van een bloeding?
- Wat vindt u van de aanpassing van de levensstijl die gepaard kan gaan met een mechanische klepvervanging en bloedverdunners?
- Bij vrouwelijke patiënten wordt de mogelijkheid van zwangerschap en de invloed daarvan op de klepkeuze besproken.
Het is naar mijn mening van cruciaal belang dat de patiënt over deze factoren wordt voorgelicht en een rol speelt in het besluitvormingsproces.
Is New Valve Replacement Technology Changing The Way We Think?
Het meest treffende voorbeeld hiervan is de TAVR-procedure, kort voor transkatheter aortaklepvervanging. Bij deze procedure wordt de aortaklep vervangen zonder dat een openhartoperatie nodig is, meestal via de beenvaten. De procedure is de grootste vooruitgang van de laatste decennia op het gebied van klepvervanging. Hoewel de TAVR-procedure aanvankelijk alleen werd gebruikt voor patiënten met een zeer hoog risico, wordt deze nu ook gebruikt voor patiënten met een lager en minder hoog risico. De TAVR-procedure kan worden uitgevoerd als een klep-in-klep-procedure waarbij een TAVR-klep in een bestaande bioprothetische klep wordt geplaatst, zodat een nieuwe openhartoperatie niet nodig is. Voordat duidelijke aanbevelingen kunnen worden gedaan, zijn verdere studies vereist, maar de TAVR-procedure zal de komende jaren vrijwel zeker een sterke invloed hebben op de beslissing om een bioprothetische klep te gebruiken bij jongere subgroepen van patiënten.