Inleiding
Carotis-caverneuze fistel (CCF) is een abnormale verbinding tussen de halsslagader en/of zijn takken en een grote ader die de sinus caverneus wordt genoemd. De sinus cavernosus bevindt zich achter het oog en ontvangt bloed van de hersenen, de oogkas en de hypofyse. Een carotis-caverneuze fistel kan zowel direct (hoge doorstroming) als spontaan (indirect/lage doorstroming)
CCF kan ontstaan door een trauma of door spontane oorzaken. Traumatische CCF kan ontstaan na hoofdletsel waarbij de intracaverneuze halsslagader is gescheurd. Hoofdletsels kunnen variëren van een lichte val tot ernstige penetrerende wonden. Traumatische CCF kan ook het gevolg zijn van endovasculaire therapie. Spontane CCF is meestal het gevolg van een gescheurd caverneus carotis aneurysma; deze fistels kunnen echter aangeboren arterioveneuze verbindingen zijn die spontaan openen in de setting van collageen vaatlijden, atherosclerotische ziekte, hypertensie, of bevalling.
Symptomen
Directe CCF treedt vaak dagen of weken na een gesloten hoofdletsel op. Patiënten presenteren zich met de klassieke triade van chemosis (rode ogen syndroom), pulsatiele exophthalmos (abnormale uitstulping van de oogbol), en oculaire bruit (bloedstroom geluiden die uit het oog komen). Proptosis, diplopie en gezichtsverlies kunnen het gevolg zijn bij deze fistels.
Indirecte CCF heeft meestal een geleidelijk begin, met over het algemeen een mildere presentatie. Ze vertonen vaak niet de klassieke triade van symptomen. Patiënten met deze fistels hebben meestal chronisch rode ogen als gevolg van tortueuze arterialisatie van het bindvlies. Een oculaire ruis is vaak niet te horen.
Behandeling
CCF’s kunnen worden behandeld met microvasculaire neurochirurgische of endovasculaire technieken. De voorkeur gaat uit naar een endovasculaire benadering vanwege de lagere morbiditeit en mortaliteit. Niet alle CCF’s zijn echter voor beide vormen van behandeling geschikt.
Endovasculaire therapie
Directe CCF’s worden van oudsher behandeld door de fistel af te sluiten met transarterieel ingezette afneembare ballonnen, met behoud van de interne halsslagader. Aangezien afneembare ballonnen momenteel niet beschikbaar zijn, omvatten andere behandelingsopties de plaatsing van een bedekte stent en coiling van de fistel via een transarteriële route met stentondersteuning om de interne halsslagader te behouden. Als een transarteriële route onmogelijk of ondoeltreffend is, kan een transveneuze benadering met platina spoelen gerechtvaardigd zijn. Dit kan worden bereikt via de femorale route door de inferieure petrosale sinus of chirurgisch via de superieure oogvaat.
Indirecte CCF’s kunnen soms spontaan verdwijnen. Manuele carotiscompressie kan worden geprobeerd bij CCF’s met een laag risico, omdat dit bijna 30% van de fistels kan genezen. Bij patiënten met retrograde vulling van het corticale veneuze systeem is compressie niet geïndiceerd vanwege het risico van intracraniële bloeding. Deze patiënten moeten worden behandeld via een transarteriële of transveneuze benadering.
chirurgische behandeling
CCF’s worden chirurgisch behandeld door een craniotomie en vervolgens occlusie van de interne halsslagader distaal en proximaal van de fistel met chirurgische clips. De sinus cavernosus wordt dan ingepakt met acrylaatlijm, fascia, of Surgicel om de veneuze uitstroom af te sluiten. Het kan ook nodig zijn een tak van de externe halsslagader met een ader of slagader aan de middelste cerebrale slagader vast te maken, afhankelijk van de bloedstroom naar de hersenen, om te voorkomen dat een beroerte optreedt.
