Einführung
Die Karotis-Schwellkörper-Fistel (CCF) ist eine anormale Verbindung zwischen der Arteria carotis und/oder ihren Ästen und einer großen Vene, dem Sinus cavernosus. Der Sinus cavernosus befindet sich hinter dem Auge und erhält Blut aus dem Gehirn, der Augenhöhle und der Hypophyse. Eine Karotis-Schwellkörperfistel kann entweder direkt (hoher Blutfluss) oder spontan (indirekter/geringer Blutfluss)
CCF kann entweder durch ein Trauma oder spontan entstehen. Eine traumatische CCF kann nach Kopfverletzungen auftreten, bei denen die A. carotis intracavernosa gerissen ist. Kopfverletzungen können von leichten Stürzen bis hin zu schweren penetrierenden Wunden reichen. Eine traumatische CCF kann auch die Folge einer endovaskulären Therapie sein. Spontane CCF resultiert in der Regel aus einem rupturierten kavernösen Karotisaneurysma; bei diesen Fisteln kann es sich jedoch auch um angeborene arteriovenöse Verbindungen handeln, die sich im Rahmen einer kollagenen Gefäßerkrankung, einer atherosklerotischen Erkrankung, Bluthochdruck oder einer Geburt spontan öffnen.
Symptome
Direkte CCF tritt oft Tage oder Wochen nach einer geschlossenen Kopfverletzung auf. Die Patienten präsentieren sich mit dem klassischen Dreiklang aus Chemosis (Syndrom des roten Auges), pulsatilem Exophthalmus (abnormes Hervortreten des Augapfels) und okulärem Bruit (Blutflussgeräusche aus dem Auge). Proptosis, Diplopie und Sehverlust können bei diesen Fisteln die Folge sein.
Die indirekte CCF beginnt in der Regel schleichend und verläuft im Allgemeinen milder. Sie zeigen oft nicht die klassische Trias der Symptome. Patienten mit diesen Fisteln haben in der Regel chronisch rote Augen als Folge einer gewundenen Arterialisierung der Bindehaut. Ein Augenbruit ist oft nicht zu hören.
Behandlung
CCFs können entweder mit mikrovaskulären neurochirurgischen oder endovaskulären Techniken behandelt werden. Aufgrund der geringeren Morbidität und Mortalität wird ein endovaskulärer Ansatz bevorzugt. Allerdings sind nicht alle CCFs für beide Behandlungsformen geeignet.
Endovaskuläre Therapie
Direkte CCFs werden traditionell durch den Verschluss der Fistel mit transarteriell eingesetzten abnehmbaren Ballons behandelt, wobei die Arteria carotis interna erhalten bleibt. Da abnehmbare Ballons derzeit nicht zur Verfügung stehen, sind andere Behandlungsoptionen die Platzierung eines abgedeckten Stents und das Coiling der Fistel über einen transarteriellen Weg mit Stentunterstützung, um die A. carotis interna zu erhalten. Wenn ein transarterieller Zugang nicht möglich oder unwirksam ist, kann ein transvenöser Zugang mit Platin-Coils gerechtfertigt sein. Dies kann entweder über den femoralen Zugang durch den Sinus petrosus inferior oder chirurgisch über die Vena ophthalmica superior erfolgen.
Indirekte CCFs können sich manchmal spontan auflösen. Bei CCFs mit geringem Risiko kann eine manuelle Karotis-Kompression versucht werden, da dadurch fast 30 % der Fisteln geheilt werden können. Bei Patienten mit retrograder Füllung des kortikalen Venensystems ist eine Kompression wegen des Risikos einer intrakraniellen Blutung nicht angezeigt. Diese Patienten sollten entweder über einen transarteriellen oder transvenösen Zugang behandelt werden.
Chirurgische Behandlung
CCFs werden chirurgisch durch eine Kraniotomie und anschließenden Verschluss der Arteria carotis interna distal und proximal der Fistel mit chirurgischen Clips behandelt. Der Sinus cavernosus wird dann mit Acrylatkleber, Faszien oder Surgicel verschlossen, um den venösen Abfluss zu blockieren. Möglicherweise muss auch ein Ast der Arteria carotis externa mit einer Vene oder Arterie an die mittlere Hirnschlagader angeschlossen werden, um einen Schlaganfall zu verhindern.
