なぜ、ある医療技術の革新はゆっくりと広まるのだろうか？ ボストンで初めて公開された「レセオン」による麻酔のデモンストレーションを思い出してほしい。 吸入によって生じる無感覚」の発見は、1846年のBoston Medical and Surgical Journalに掲載されました。 この奇跡的なガスの主成分はエーテルであることが判明し、麻酔作用が確認されました。 電子メールやソーシャルメディア、その他の現代的なコミュニケーション手段がないにもかかわらず、この革新的な観察は急速に世界中に広まり、わずか数週間後には世界中の外科医に使用されるようになったのである。
感染もまた、当時の外科手術の大きな脅威であった。 1867年、ジョセフ・リスターは、手と術野の洗浄にカーボリック酸を使用することで、術後の感染率と感染関連死が著しく低下することを『ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル』に発表した。 しかし、手術後の細菌感染説は非論理的であり、正直なところ、現在でも感染症の合併症に悩まされることがあります。 その違いは何でしょうか？ エーテル麻酔は目に見える問題（手術直後の痛み）に対して、カーボリック酸は目に見えない、より複雑な問題に対して闘ったのです。 麻酔は、手術室を静かで集中できる作業スペースに変えてくれたのだ。 昔は、泣き叫ぶ患者にタオルを噛ませていたのですが……。
「急性痛」は手術室だけでなく、救急外来を受診する患者の最も多い主訴の一つで、最大で患者の70％が罹患しています。 しかし、救急外来での痛みのコントロールが不十分であることは、多くの論文で報告されています。 痛みは「第5のバイタルサイン」と呼ばれるほど重要であり、急性痛の管理は、痛み症候群に的を絞り、患者ごとに、可能な限り、非薬物療法と薬物療法を含む複合的なアプローチで行われます …
かつての手術中の感染予防の状況と同様に、来院した患者の痛みは医療従事者には見えません。 さらに、救急外来での疼痛管理は複雑であり、医療従事者や患者の文化的、個人的な信念に影響される（表1）。 救急外来という多忙な環境での疼痛管理は複雑であるため、組織内での体系的で標準化されたアプローチは有望であると思われる。 数十年前、スイスの研究者たちは全国調査の結果を発表したが、それによると、救急外来の医療従事者の約半数しか疼痛管理に関する正式なトレーニングを受けておらず、有効な疼痛評価ツールを使用している救急病院はわずか14％、疼痛管理に関するプロトコルを持っている病院は<5％という残念な結果であった …
表1
救急部における疼痛管理の最善の実践のためのイネーブラーおよびバリアー。
| 医療システムのレベル | Enablers | Barriers | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 医療システム | Structured educational programmes on management of acute pain | System-Japan | System-Japan | Structured educational programmes on management of acute pain | Structured educational program on acute pain |
| 病院（組織） | 変化のための強力な証拠基盤の提供 組織による全職員レベルへの「賛同」の促進 |
病院- |
EDにおける臨床診療に対する法的要件 |
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| ED チーム | シニアスタッフをターゲットにすること 259> 変革のための強力なエビデンスベースの提供 疼痛管理専門の臨床医の存在 チーム全体に提供される包括的な教育パッケージ |
変化を効果的に管理するリソースと時間の不足 多忙なED環境 自分自身で個々の臨床家の規制された実践 ケアに対する患者の期待 |
|||
| 個々の救急医療専門家 | 変革に対する個々の上級臨床家の関与 強力な証拠基盤 組織にとって好ましい結果。 患者 変革の旗手 すべての臨床医を対象とした包括的な教育パッケージ |
急性疼痛の評価と治療に関する教育が不十分 ガイドラインを見直し、ベストプラクティスを一貫して適用する時間がない 多忙である。 EDのストレスの多い環境 既存の診療に対する臨床医の高い信頼による変化への抵抗 ケアに対する患者の期待 |
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| 患者 | 構造的な啓蒙活動。 キャンペーン | 患者の期待と健康 信念 介入と治療への不安 |
ED = emergency department
Table modified and extended from .
Bourgeoisらは、スイスの救急部における急性疼痛管理の構造と組織に関する喜ばしい追跡調査結果を発表しました。 この重要な論文の著者は、その印象的な仕事を祝福されなければならない。 Bourgeoisらは代表的な全国調査（回答率84％）により、スイスのほぼすべての救急医療施設で適切な疼痛管理の基本的な基盤が利用可能であることを示している：スイスの救急医療施設を訪れるすべての患者において疼痛の強さを評価でき、3分の2以上の医療施設において看護師主導の疼痛プロトコルが実施されている。 医師用のペインプロトコルは75％以上の施設で、鎮痛・鎮静プロトコルは半数以上の施設で利用可能である。 大学病院や大規模な地域病院では実施率が高い。
以上のことから，スイスのほとんどのEDでは，近年，疼痛管理の制度的基盤が大幅に改善されたことがわかる。 このような改善の背景には，疼痛管理に対する意識の高まり，質の向上プログラム，患者の期待の変化，その他複数の要因があり，著者らは原稿の中で十分に考察している。 さらに、近年のスイスの病院における救急医療の構造的・組織的変化は、急性期疼痛管理を含む急性期医療に対するより専門的で標準的なアプローチに強く寄与していると私は強く信じています。 さらに、救急看護師への専門教育や救急医のサブスペシャリティ化は、スイスの救急医療全体の改善を反映していると思われる 。 しかしながら、より良い疼痛管理のための全国的な正式根拠の提示は、患者中心の疼痛管理の一面を反映しているに過ぎない。 したがって、日常臨床において疼痛管理が本当にベッドサイドのケアを向上させたかどうかを知ることは、大きな関心事である。 この限界については、すでに原稿の中で十分に議論されています。
救急外来で優れた疼痛管理を行うための貴重な次のステップは何でしょうか？ 第5のバイタルサインとしての痛み」というマーケティング用語に代表されるように，患者の痛みの評価と査定を推し進めることは – は、痛みの評価と管理に関する医療従事者の教育や訓練に深刻な欠陥があることを露呈しており、それは決して意図したものではありません。 現在、患者や臨床医は痛みを「感覚的な体験」としてのみとらえている。 そのため、鎮痛剤を処方することで、この好ましくない不快な感覚に対処できるという考えが広く受け入れられている。 この考え方は、過去数十年の間に、救急外来や他の急性期医療従事者によるオピオイド薬の処方が急速に増加したことにも反映されています . しかし、オピオイドの処方の増加は、処方されたオピオイドに関連した意図しない死亡の増加とも関連している 。 近年、米国では救急外来でのオピオイド処方が減少しており、カリフォルニア州のコミュニティ病院のALTOプログラムのように、急性期医療現場でのオピオイド投薬を回避する新しいプログラムも存在します。 また、オピオイドを処方する前に、鎮静、呼吸抑制、耐性や痛覚過敏などの重篤な副作用やオピオイド使用障害の潜在的リスクについて、有害性のリスクと患者へのカウンセリングを行う必要がある。
痛みは感覚的なものだけでなく、評価、評価、管理が当初予想した以上に複雑であることを受け入れるべきだという仮説は、魅力的です。 さらに、適切な疼痛管理に関する現在の知識と技術をさらに向上させる必要がある。 したがって、私は、医療従事者のすべての専門家グループに対して、痛みの教育とトレーニングにもっと注意を払うことを強く勧めます。 さらに、患者やその親族に対する啓蒙活動は、患者のニーズに適切に対応するために、知識の向上と期待の修正に大きく貢献することでしょう（表1）。 あらゆる種類の痛みを予防し、評価し、治療し、よりよく理解する」努力を改善するためには、臨床家と一般の人々の痛みとその管理に対する見方を文化的に変えることが必要である。 Bourgeoisらの研究は、スイスにおける適切な疼痛管理のための制度的、正式な基盤を評価、報告しただけでなく、すべての救急医療従事者がベッドサイドでの急性痛の管理をさらに改善するよう促している。