脈絡膜上出血は切開眼内手術や時に外傷から起こり、著しい眼病変を引き起こす可能性があります。 術中または術後に発症することがある。 標準的な管理プロトコルはないが、この論文では、この疾患を持つ眼の管理に有用であると思われるパールを記述する。 重要なことは、早期発見、綿密なフォローアップを伴う最適な内科的管理、そして場合によっては適切なタイミングでの低侵襲手術です。 管理がうまくいけば、視力回復の可能性も高くなります。
早期発見
出血性脈絡膜剥離は、眼底検査またはBスキャン超音波検査で同定することができます。 主な臨床的特徴は、付着性脈絡膜剥離があるかどうか（図1）、また、あまり一般的ではありませんが、閉塞隅角のために眼圧が上昇しているかどうかということです。 これらの所見がない場合は、以下に述べるような内科的治療が適応となります。 付着性脈絡膜剥離や閉塞隅角緑内障がある場合は、手術が必要になる可能性が高くなります。 手術が必要な場合、外科的ドレナージが行われるまで内科的管理が重要である。
OPTIMIZED MEDICAL MANAGEMENT
内科的管理への特定のアプローチを支持する大規模ランダム化試験は存在しない。 限局性または非付着性脈絡膜剥離の眼には、通常、サイクロプレジーと高用量の局所ステロイドが炎症と患者の不快感を効果的に治療し、数週間で脈絡膜剥離を消失させることができる。 ガバペンチン内服、ステロイド内服、テノン下ステロイド注射も様々な成功例がある。
内科的治療を受けた患者には、定期的な経過観察が必要である。 一部の臨床医は、全身性抗凝固薬の一時的な中止を提唱し、脈絡膜出血が消失するまでバルサルバ法を誘発する活動や血圧上昇を避けるよう患者に勧めています。
AT A GLANCE
– 上脈絡膜出血は切開式眼内手術の合併症として、眼に大きな障害を与える可能性がある。
– 標準的な管理プロトコルは存在しないが、管理が成功すれば視力回復の可能性が高まる。
– 手術が必要な場合は、適切なタイミングで最小限の侵襲で行うべきである。 古典的な推奨は、最小限の操作で出血を最大限に排出するために、ドレナージ前に血栓が液化するのを10～14日待つことであった1。
網膜剥離と水晶体残留を併発している場合は、迅速な手術を考慮する必要があるが、付着剥離や大きな脈絡膜出血がある眼では、必要な外科的操作を行うことは困難であろう。 脈絡膜出血の発症後数日間に、意味のある量の血液を除去することは困難である。 このようなケースでは、硝子体手術が安全に行えるだけの出血量が確保されたらすぐに手術を行うべきです。
外科的アプローチ
最善の方法は存在せず、アプローチは主に外科医の好みによります。 3452>
眼内注入を伴う外部ドレナージ、硝子体手術、強膜バックリング器具の多くの組み合わせが使用されてきました。 脈絡膜剥離の程度や後方注入用カニューレを視認できるかどうかが注入位置に影響する。 前注入を行う場合、20ゲージMVR（Microvitreoretinal）ブレードまたは30˚サイドポートスーパーシャープブレードで傍流孔を作り、Lewicky anterior chamber maintainer（Storz Ophthalmic Instruments）は、傍流孔内でより安定した位置を保つことができるリブカニューレがあるので使用する。 前房注入は硝子体手術装置の注入口に接続することができます。
他の外科医は、角膜に傷をつけた後、前房に25ゲージの硝子体手術用注入口を設置することを好みます2。
後方注入が可能な場合は、辺縁から2mm～2.5mm後方に6mmカニューレを使用することを検討します。 このカニューレは角度をつけず、可能であれば強膜に垂直に設置する。 このような工夫により、カニューレの視認が容易になり、脈絡膜や網膜の病変の前方に配置することができます。 患者の水晶体の状態が、注入の選択と位置に影響します。
ドレナージ
私たちは、脈絡膜剥離の最大の範囲(通常はBスキャン超音波検査によって術前に決定)にまたがる象限で結膜穿孔を行い、4-0絹牽引縫合を使用して隣接直筋を輪状にします。 次に57の強膜刃（複数のメーカー）を用いて、辺縁から4mm～8mm後方に3mmの橈骨強膜切開を行い（図2）、57刃またはMVR刃を用いて脈絡膜出血に進入する。 また、ガード付きドレナージ針で出血を排出することもあります。 多くの場合、強膜切開は1カ所でよいのですが、ドレナージが不十分な場合は追加で切開することがあります。 1つの部位から速やかにドレナージができない場合は、かなり迅速に他の部位に移動します。 前房内注入の設置後の術中写真
図3. OVDを注入し、同時に脈絡膜上出血のドレナージを行う。
コットンチップのアプリケータは、適切な眼圧を保つために眼球に当てられる。 また、凝固した血液を緩めるために、強膜のすぐ隣（平行）の傷にサイクロダイアリシススパチュラを入れることができます。 硬化切開の大きさにもよりますが、次に8-0ポリグラクチン縫合糸を使用して硬化切開部位を閉じることができますが、出血の排液をさらに促進するために創を開いたままにすることを好む外科医もいます
他の網膜病変、たとえば裂孔原性剥離や水晶体の残留がある場合にも、硬化切開が閉じられれば対処することができます。 また、網膜に切れや剥離がないかを定期的に検査します。 硝子体手術が行われた場合、ガスバブルを設置することで、修復された眼球の解剖学的構造と眼圧を維持することができます。
他の外科医は、経結膜無縫合アプローチを含む異なる外科的アプローチで成功を収めています。 これを行うには、バルブ付きカニューレを備えた25ゲージのトロカールを、強膜に対して15度の角度で（網膜を避けるために強膜と平行に）、辺縁から約7mm後方に配置します。 ドレナージは上記の手技と同様に行われるが、バルブドカニューレを使用することにより、ドレナージをより制御できるという利点が期待される。 この方法は緑内障のある眼にも有効である。なぜなら、結膜が比較的無傷であれば、将来の緑内障手術がより成功しやすくなる可能性があるからである。 ドレナージ後、カニューレを抜去し、切開部位を焼灼する。 3 緑内障ドレナージ装置の装着により二次的に脈絡膜上出血を起こした患者に対して、20ゲージのMVRブレードを用いて、上側頭部に全厚の硬化切開を行うものである。 最初の受動的な脈絡膜上出血の排出後、別の硬化切開からOVDを硝子体腔内に注入してタンポネードを作り、脈絡膜の付着を解除し、出血の追加排出を可能にします（図3）。 必要であれば、他の象限でもドレナージを繰り返します。 従来の方法と比較して、この方法は輸液ラインを使用する必要がなく、OVDは術中・術後ともに眼圧維持に役立ちます。
治療法を選択する
出血性脈絡膜剥離は治療のジレンマとなることがあります。 術後の脈絡膜上出血の管理には、多くのアプローチが存在する。 可能であれば内科的治療が望ましいが，最小限の操作で最大限のドレナージを達成する外科的アプローチは，眼球構造の回復と視力回復を促進させるのに理想的である。 最近報告されたOVDを用いた眼内タンポナーデは、術中および術後早期の眼圧維持に有効である。 Chu TG, Cano MR, Green RL. 網膜中心部の付着を伴う大規模な脈絡膜上出血：臨床的およびエコー的研究。 Arch Ophthalmol. 1991;109:1575-1581.
2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. 漿液性・出血性脈絡膜剥離に対する経結膜ドレナージ法。 網膜。 2012;32(2):242-249.
3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Viscoelastic assisted drainage of suprachoroidal hemorrhage associated with seton device in glaucoma filtering surgery.緑内障フィルター手術におけるセトン装置に伴う粘弾性補助ドレナージ。 Retina. 2017;37(2):396-399.
Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Second-year Vitreoretinal Fellow, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Financial disclosure: None
Sunir J. Garg, MD
– トーマス・ジェファーソン大学眼科教授、ウィルズ眼科網膜サービス、および網膜研究の共同ディレクター、ミッド・アトランティック・レティナのパートナー；いずれもペンシルベニア州フィラデルフィア
– [email protected]
– 財務情報開示：なし
Shree K. Kurup, MD
– Retinal Surgeon, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
– [email protected]
– Financial disclosure: None