健康歴

説明

臨床面接は、健康歴を得るための最も一般的な方法である。 本人または指定された代理人が効果的にコミュニケーションできる場合、臨床面接は情報を得るための貴重な手段である。

健康歴を構成する情報は、その人の過去の記録、本人、あるいは場合によっては重要な他人や世話人から得ることができる。 病歴聴取のプロセスの深さと長さは、訪問の目的、苦情または状態の緊急性、情報を提供する本人の意思または能力、および情報が求められる環境などの要因に影響される。 状況が許す限り、病歴は全体的かつ包括的であるが、最も適切な事実の概略的な検討しかできないこともある。 歴史収集のプロセスを省略する必要がある場合、歴史はその人の医療経験に焦点を当てる。

健康歴はさまざまな方法で整理することができる。 多くの場合、病院や診療所のような組織は、履歴のガイドおよび文書化ツールとして機能するフォーム、テンプレート、またはコンピュータ・データベースを提供する。 一般に、履歴によってカバーされる最初の側面は、識別データである。

識別データまたは基本的な人口統計学的データには、以下のような事実が含まれる。

• 氏名
• 性別
• 年齢
• 誕生日
• 職業
• 家族構成または生計
• 紹介元

基本識別データの収集後、履歴は現在の訪問理由をより詳細に扱うことになる。 来院の理由は、主訴や現訴と呼ばれることもある。 来院理由が確定したら、現在の臨床状況をより完全に把握できるような詳細な情報を求めることで、追加データを収集する。 例えば、痛みの場合、部位、期間、強度、促進要因、悪化要因、緩和要因、関連症状などの側面を記録する必要がある。 主訴に付随する全体像やストーリーは、しばしば現病歴（HPI）と呼ばれる。

系統の検討は、医学的情報を秩序立てて収集するのに有効な方法である。 このレビューは、その人の現在と過去の医療経験について一連の質問をするものである。 通常、一般的な情報から具体的な情報へと進んでいく。 現在の病状と過去の病気や出来事の関連性を判断するためには、関連する日付を徹底的に記録することが重要である。 システムの見直しは、通常、頭からつま先までの順序で行われる。

システムのレビューにおけるカテゴリーの名称は様々であるが、一般的には以下のリストのバリエーションで構成されている。

• 頭、目、耳、鼻、喉（HEENT）
• 心臓血管
• 呼吸器
• 消化器
• 生殖器
• 外皮（肌）
• 筋骨格。 関節を含む
• 内分泌系
• 神経系（中枢および末梢を含む）
• 精神。 精神医学的な問題を含む

過去および現在の病歴には、その人が服用した薬の詳細、アレルギー、病気、入院、処置、妊娠、化学物質、毒素、発癌物質への曝露などの環境要因、乳房や精巣の自己検査や予防接種などの健康維持習慣が含まれます。

一連の質問の例としては、以下のようなものがある。

• 耳の具合はどうですか？
• 耳の具合はどうですか？
• 耳や聞こえに問題があったことがありますか？

個人が聴覚障害の既往歴を示した場合、現在または過去の状態に関連する薬、手術、処置、または関連する問題についてさらに質問をすることになります。

識別データ、主訴、システムのレビューに加えて、包括的な健康歴には、その人の家族や社会生活、家族の病歴、精神的または感情的な病気やストレス要因、喫煙や運動などの有害または有益な習慣、文化、性、精神性など、各個人に関連する側面などの要素も含まれています。 また、面接者の年齢、文化、教育レベル、考え方に合わせて、面接のスタイルを工夫している。