L’emorragia sovracoroidale può verificarsi a causa di un intervento chirurgico intraoculare incisionale e occasionalmente a causa di un trauma, e può causare una significativa morbilità oculare. Può verificarsi intraoperatoriamente o post-operatoriamente. Anche se non esiste un protocollo di gestione standard, in questo articolo descriviamo le perle che abbiamo trovato utili nella gestione degli occhi con questa condizione. Le considerazioni chiave includono la diagnosi precoce, la gestione medica ottimizzata con un attento follow-up e, in alcuni casi, un intervento chirurgico mininvasivo temporizzato in modo appropriato. Una gestione di successo aumenta la possibilità di recupero visivo.
Figura 1. Figura 1. Ecografia B-scan di distacchi corioidei emorragici apposizionali con coagulo parzialmente liquefatto.
Detenzione precoce
I distacchi corioidei emorragici possono essere identificati tramite esame del fundus o ecografia B-scan. Le principali caratteristiche cliniche da valutare sono se esistono distacchi corioidei apposizionali (Figura 1) e, meno comunemente, se la pressione intraoculare (IOP) è elevata e secondaria alla chiusura dell’angolo. In assenza di questi risultati, la gestione medica, come descritto di seguito, è indicata. La presenza di distacchi corioidei appositivi o di glaucoma a chiusura d’angolo aumenta la probabilità di richiedere un intervento chirurgico. Se è necessario un intervento chirurgico, la gestione medica rimane critica fino a quando non si verifica il drenaggio chirurgico.
GESTIONE MEDICA OTTIMIZZATA
Non ci sono grandi studi randomizzati che supportano approcci specifici alla gestione medica. Per gli occhi con distacchi coroideali focali o non apposizionali, la cicloplegia e gli steroidi topici ad alte dosi di solito trattano efficacemente l’infiammazione e il disagio del paziente e portano alla risoluzione del distacco coroideale in diverse settimane. Anche il gabapentin orale, gli steroidi orali e l’iniezione di steroidi sotto il tenone sono stati utilizzati con vari gradi di successo.
I pazienti che ricevono il trattamento medico richiedono ancora un follow-up regolare. Alcuni medici consigliano di interrompere temporaneamente gli anticoagulanti sistemici e di incoraggiare i pazienti ad evitare attività che inducono la manovra di Valsalva o aumentano la pressione sanguigna fino a quando l’emorragia coroideale non si risolve.
A VISTA
– L’emorragia sopracoroidea è una potenziale complicazione della chirurgia intraoculare incisionale che può causare una significativa morbilità oculare.
– Anche se non esiste un protocollo standard di gestione, una gestione di successo aumenta la possibilità di recupero visivo.
– Se l’occhio richiede un intervento chirurgico, questo deve essere opportunamente temporizzato e minimamente invasivo.
Tempistica dell’intervento chirurgico
Gli obiettivi dell’intervento chirurgico includono il drenaggio dell’emorragia dallo spazio sopracoroidale e il mantenimento della normale anatomia oculare dopo l’intervento. La raccomandazione classica è stata quella di attendere da 10 a 14 giorni per consentire la liquefazione di qualsiasi coagulo prima del drenaggio al fine di massimizzare l’uscita dell’emorragia con la minima manipolazione.1 L’ecografia seriale B-scan può anche aiutare a determinare quando si verifica la lisi del coagulo. L’intervento chirurgico immediato è raramente necessario, tranne in caso di IOP incontrollata.
Il distacco retinico regmatogeno concomitante e il materiale del cristallino trattenuto possono essere motivi per considerare un intervento tempestivo, ma può essere difficile eseguire le manovre chirurgiche necessarie in occhi con distacchi apposizionali o una grande emorragia coroideale. Rimuovere una quantità significativa di sangue nei primi giorni dopo lo sviluppo di un’emorragia coroideale può essere difficile. In questi casi, l’intervento dovrebbe essere eseguito non appena l’emorragia viene drenata a sufficienza per consentire una vitrectomia sicura.
Approcci chirurgici
Non esiste una tecnica migliore, e l’approccio dipende in gran parte dalle preferenze del chirurgo. Sono state usate molte combinazioni di drenaggio esterno con o senza infusione intraoculare, vitrectomia pars plana, e strumentazione per il buckling sclerale.
Infusione
Il mantenimento della IOP fisiologica può essere ottenuto con l’infusione della camera anteriore o posteriore. L’estensione del distacco coroideale e la capacità di visualizzare una cannula di infusione posteriore influenzano la posizione dell’infusione. Se si utilizza l’infusione anteriore, creiamo una paracentesi con una lama microvitreoretinica (MVR) da 20 gauge o una lama super affilata da 30˚ e utilizziamo il mantenitore di camera anteriore Lewicky (Storz Ophthalmic Instruments) perché ha una cannula a coste che consente un posizionamento più stabile all’interno della paracentesi. L’infusione anteriore può essere collegata all’infusione della macchina per vitrectomia.
Altri chirurghi preferiscono posizionare un’infusione da 25 gauge per vitrectomia nella camera anteriore dopo aver creato una ferita corneale.2 Abbiamo occasionalmente posizionato un ago a farfalla da 25 gauge con l’infusione attivata, in particolare in occhi con una camera anteriore piatta.
Se l’infusione posteriore può essere utilizzata, consideriamo di utilizzare una cannula da 6 mm posizionata da 2 mm a 2,5 mm posteriormente al limbus. Non angoliamo queste cannule; le mettiamo perpendicolari alla sclera, se possibile. Queste modifiche facilitano la visualizzazione della cannula e il posizionamento anteriore alla patologia coroideale o retinica. Lo stato del cristallino del paziente giocherà un ruolo nella scelta e nella posizione dell’infusione.
Drenaggio
Effettuiamo una peritomia congiuntivale nel quadrante o nei quadranti che abbracciano la maggiore estensione del distacco coroidale (di solito determinato preoperativamente dall’ecografia B-scan) e avvolgiamo i muscoli retti adiacenti usando suture di trazione in seta 4-0. Usiamo poi una lama sclerale 57 (più fornitori) per creare una sclerotomia radiale di 3 mm da 4 mm a 8 mm posteriormente al limbus (Figura 2) e poi usiamo la lama 57 o una lama MVR per entrare nell’emorragia coroideale. Abbiamo anche usato un ago di drenaggio custodito per drenare l’emorragia. Spesso è necessario un solo sito di sclerotomia, ma possono essere fatti altri siti se il drenaggio è inadeguato. Se non otteniamo un drenaggio rapido da un sito, ci spostiamo in un altro quadrante abbastanza rapidamente.
Figura 2. Foto intraoperatoria dopo il posizionamento dell’infusione della camera anteriore.
Figura 3. Iniezione di OVD con drenaggio simultaneo dell’emorragia sopracoroidale.
Gli applicatori con punta di cotone sono posizionati contro il globo per mantenere una IOP adeguata. Una spatola per ciclodialisi può anche essere posta nella ferita immediatamente adiacente (parallela) alla sclera per sciogliere il sangue coagulato. A seconda delle dimensioni della sclerotomia, una sutura in polyglactin 8-0 può essere utilizzata per chiudere il sito della sclerotomia, anche se alcuni chirurghi preferiscono lasciare la ferita aperta per facilitare un ulteriore drenaggio dell’emorragia.
Se sono presenti altre patologie retiniche, come un distacco regmatogeno o materiale di lenti trattenute, esse possono anche essere affrontate una volta chiusa la sclerotomia. Esaminiamo anche di routine la retina per individuare eventuali rotture o distacchi. Se viene eseguita la vitrectomia, il posizionamento di una bolla di gas può aiutare a mantenere l’anatomia oculare ripristinata e la IOP.
Altri chirurghi hanno avuto successo con diversi approcci chirurgici, compreso un approccio transcongiuntivale senza sutura. Per eseguirlo, un trocar da 25 gauge con una cannula con valvola viene posizionato con un angolo di 15˚ rispetto alla sclera (parallelo alla sclera per evitare la retina), circa 7 mm posteriormente al limbus. Il drenaggio avviene in modo simile alla tecnica descritta sopra, con il potenziale vantaggio di un drenaggio più controllato con l’uso della cannula con valvola. Questo approccio può anche essere vantaggioso in occhi con glaucoma, poiché avere una congiuntiva relativamente intatta può rendere più efficace la futura chirurgia del glaucoma. Dopo il drenaggio, la cannula viene rimossa e il sito di incisione viene cauterizzato. Il processo può essere ripetuto in altri quadranti come necessario.
Insieme ad altri colleghi, abbiamo recentemente descritto l’uso di un dispositivo viscosurgico oftalmico (OVD) per aiutare la procedura di drenaggio.3 In un individuo con emorragia sovracoroidale secondaria al posizionamento di un dispositivo di drenaggio del glaucoma, usiamo una lama MVR 20-gauge per creare una sclerotomia a tutto spessore superotemporale. Dopo il drenaggio passivo iniziale dell’emorragia sopracoroidale, iniettiamo un OVD nella cavità vitrea da un’altra sclerotomia per creare un tamponamento, rilasciare l’apposizione coroideale e consentire un ulteriore drenaggio dell’emorragia (Figura 3). Ripetiamo il drenaggio in altri quadranti, se necessario. Rispetto agli approcci tradizionali, questa tecnica evita l’uso di una linea di infusione e l’OVD aiuta a mantenere la IOP sia intraoperatoriamente che postoperatoriamente.
SCEGLI IL TUO APPROCCIO DI GESTIONE
Il distacco coroideale emorragico può porre un dilemma di gestione. Esistono numerosi approcci per la gestione dell’emorragia sopracoroidale postoperatoria. Anche se la gestione medica è favorita quando possibile, un approccio chirurgico che comporta una manipolazione minima e raggiunge il massimo drenaggio è ideale per ripristinare l’anatomia oculare e facilitare il recupero visivo. Una tecnica recentemente descritta che utilizza un tamponamento intraoculare con un OVD può aiutare a mantenere la IOP sia durante l’intervento che nel primo periodo postoperatorio. n
1. Chu TG, Cano MR, Green RL. Massiccia emorragia sopracoroidale con apposizione centrale della retina: uno studio clinico ed ecografico. Arch Ophthalmol. 1991;109:1575-1581.
2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. Drenaggio transcongiuntivale del distacco coroidale sieroso ed emorragico. Retina. 2012;32(2):242-249.
3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Drenaggio assistito viscoelastico dell’emorragia sopracoroidale associato al dispositivo seton nella chirurgia di filtraggio del glaucoma. Retina. 2017;37(2):396-399.
Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Vitreoretinal Fellow del secondo anno, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
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– Informativa finanziaria: Nessuno
Sunir J. Garg, MD
– Professore di oftalmologia, Thomas Jefferson University e del Wills Eye Retina Service, e Co-Direttore della ricerca sulla retina e partner, Mid Atlantic Retina; entrambi a Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Rivelazione finanziaria: Nessuno
Shree K. Kurup, MD
– Chirurgo della retina, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
– [email protected]
– Rivelazione finanziaria: Nessuno