Discussione
Gli aneurismi della vena sono relativamente rari. Una ricerca elettronica illimitata del database Medline fino a febbraio 2007 ha mostrato che un caso di pseudoaneurisma della vena antecubitale era stato descritto nella letteratura.
Un aneurisma venoso è definito come una dilatazione di un segmento localizzato di vena. Sfortunatamente non ci sono criteri di grandezza universalmente concordati per definire una dilatazione venosa come un aneurisma. L’aneurisma può essere congenito o acquisito, anche se l’eziologia esatta rimane poco chiara. È stato suggerito che la dilatazione aneurismatica è una risposta all’aumento della pressione emodinamica in un sito di debolezza murale. Tuttavia, gli aneurismi nel collo, dove la pressione è bassa, non può essere spiegato da tale teoria. È possibile che siano coinvolti sia fattori congeniti che acquisiti. Lev e Saphir hanno notato alcuni cambiamenti nella struttura lorda e microscopica della vena poplitea con l’età. Hanno descritto questi cambiamenti come endofleboipertrofia (ipertrofia intimale) e endoflebosclerosi (perdita di tessuto muscolare liscio ed elastico con sostituzione con tessuto connettivo). Questi cambiamenti sono stati visti nei punti di stress adiacenti alle arterie e punti di ingresso degli affluenti. Schatz e Fine hanno notato risultati simili negli aneurismi venosi. Hanno considerato l’endofleboipertrofia e l’endoflebosclerosi come fattori importanti nello sviluppo di aneurismi venosi in un modo simile a quello dell’arteriosclerosi nella formazione di aneurismi arteriosi.
I siti di aneurisma possono essere raggruppati come (i) centrale toracico (ad esempio, vena cava superiore); (ii) viscerale (ad esempio, portale, mesenterico superiore, splenico, renale); (iii) cervicale (per esempio, giugulare, facciale, succlavia) e (iv) periferico (per esempio cefalica, iliaca, femorale, safena, poplitea).
Un aneurisma venoso può presentarsi come una massa morbida, comprimibile, sottocutanea che si decomprime con l’elevazione e si ingrandisce con la dipendenza e la manovra di Valsalva. Può essere rilevato come un reperto incidentale su uno studio di imaging o diagnosticato durante le indagini di un evento tromboembolico venoso. Nell’arto superiore è più probabile che si presenti come un gonfiore dei tessuti molli che può o non può risultare in sintomi compressivi.
L’istologia riportata varia dalla presenza di uno strato muscolare anomalo a una diminuzione delle fibre muscolari e di elastina. Non è sempre possibile essere certi se un aneurisma venoso è veramente un fenomeno primario o deriva da un trauma minore precedente ma dimenticato da tempo. La variazione nella diagnosi patologica può essere rappresentativa di una differenza nell’eziologia.
Le complicazioni degli aneurismi venosi includono embolia, trombosi e rottura. Gli aneurismi venosi del sistema portale possono essere associati a ipertensione portale e sanguinamento gastrointestinale.
La scansione duplex, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica (MRI) e la venografia sono importanti modalità diagnostiche. L’angiografia isotopica con sieroalbumina umana al 99mTc è stata anche utilizzata in alcune circostanze. Krinsky et al. descrivono il “segno di gadolinio stratificato” sulla scansione MRI. La scansione duplex rimane la prima indagine di scelta per la maggior parte degli aneurismi venosi degli arti superiori.
Il trattamento degli aneurismi venosi dipende dalla sede e dalla sintomatologia associata. Molti aneurismi fusiformi superficiali, piccoli, senza sintomi e senza trombo sono considerati a basso rischio di complicazioni e quindi possono rimanere sotto stretta sorveglianza con la scansione duplex. Gli aneurismi poplitei e sacculari sintomatici, ingranditi, di qualsiasi dimensione o quelli con grandi aneurismi fusiformi dovrebbero essere sottoposti a chirurgia. Non c’è un criterio di grandezza concordato che definisca un aneurisma “piccolo” o “grande”. Tuttavia, Sessa et al. avevano dichiarato 20 mm come limite di cut-off per la riparazione di aneurismi venosi poplitei.
Le opzioni chirurgiche per riparare gli aneurismi venosi includono: (i) escissione; (ii) aneurismorrafia; (iii) resezione con anastomosi end-to-end e (iv) resezione con innesto di interposizione. In assenza di uno studio di controllo randomizzato, è difficile valutare l’efficacia di una procedura rispetto ad un’altra. La rarità della condizione quasi preclude un tale studio. C’è un’alta incidenza di trombosi venosa postoperatoria, in particolare nella resezione dell’aneurisma venoso popliteo. L’anticoagulazione dovrebbe essere considerata per prevenire la trombosi venosa post-operatoria in casi selezionati. Nel caso descritto, il paziente aveva subito l’escissione dell’aneurisma e quindi non meritava alcuna anticoagulazione. Lo pseudoaneurisma venoso era stato trattato con successo mediante intervento radiologico (ad esempio, embolizzazione con bobina). L’asportazione chirurgica è stata eseguita nel nostro caso perché la paziente provava dolore al braccio. Il dolore si è risolto completamente dopo l’intervento chirurgico.
È stata eseguita una ricerca illimitata nel database Medline (dal 1950 al febbraio 2007) utilizzando le parole chiave “periferico”, “venoso” e “aneurisma”. Un totale di 172 articoli sono stati citati. Tuttavia, solo un articolo ha riportato un caso di pseudoaneurisma venoso in seguito a venopuntura, dove il paziente era in anticoagulazione a lungo termine. Mentre gli pseudoaneurismi arteriosi si incontrano più comunemente in pazienti anticoagulati, non esiste una relazione documentata tra la formazione di aneurismi venosi e lo stato del profilo di coagulazione. Dato questo contesto, il presente caso, a nostra conoscenza, è il primo rapporto di una vera formazione di aneurisma venoso dopo l’incannulamento endovenoso. Questo rende il nostro caso unico.
Di solito, il consenso verbale è ottenuto mentre si stabilisce una cannula periferica. Secondo il General Medical Council, i pazienti devono ricevere informazioni sufficienti… per permettere loro di esercitare il diritto di prendere decisioni informate sulle loro cure. Questo solleva la questione se l’aneurisma venoso, una complicazione rara ma potenzialmente grave, debba essere menzionato quando si ottiene il consenso per l’incannulamento endovenoso. Qui sta l’importanza di pubblicare tali complicazioni rare, in quanto una maggiore segnalazione di casi simili può contribuire a fornire una risposta.