Perché alcune innovazioni mediche si diffondono lentamente? Permettetemi di ricordare la prima dimostrazione pubblica di anestesia a Boston con il “Letheon”. La scoperta di una “insensibilità prodotta dall’inalazione” fu pubblicata nel Boston Medical and Surgical Journal nel 1846 . L’etere fu identificato come l’ingrediente principale di questo miracoloso gas che mediava gli effetti anestetici. Anche senza e-mail, social media o altri metodi di comunicazione moderni, questa osservazione innovativa si diffuse rapidamente in tutto il mondo e fu usata dai chirurghi di tutto il mondo solo poche settimane dopo.
L’infezione era un’altra grande minaccia della chirurgia a quel tempo. Nel 1867, Joseph Lister pubblicò sul British Medical Journal che l’uso dell’acido carbolico per la pulizia delle mani e del campo chirurgico abbassava notevolmente i tassi di infezione e di morte per infezione dopo un intervento chirurgico. Tuttavia, la teoria delle infezioni legate ai germi dopo un intervento chirurgico appariva illogica e, per essere onesti, dobbiamo lottare con le complicazioni legate alle infezioni anche oggi. Quali sono le differenze? L’anestesia con l’etere combatteva una sfida visibile (il dolore immediato dopo l’intervento chirurgico), mentre l’acido carbolico combatteva un problema invisibile e più complesso. Inoltre, entrambe le innovazioni migliorarono la sicurezza e il comfort per i pazienti, mentre solo una migliorò l’ambiente di lavoro per i medici: l’anestesia trasformò la sala operatoria in uno spazio di lavoro tranquillo e concentrato. Ai vecchi tempi si faceva masticare ai pazienti urlanti un asciugamano.
Il “dolore acuto” è presente non solo in sala operatoria, ma è anche uno dei principali disturbi più comuni dei pazienti che si presentano al dipartimento di emergenza (ED), colpendo fino al 70% dei pazienti. Anche se una gestione del dolore rapida ed efficace per i pazienti colpiti sembra evidente, molteplici pubblicazioni scientifiche hanno segnalato un insufficiente controllo del dolore nell’ED in generale. Il dolore è considerato così importante che è stato chiamato “il quinto segno vitale” e la gestione del dolore acuto è mirata alla sindrome del dolore e specifica per il paziente, utilizzando – quando possibile – un approccio multimodale che include interventi non farmacologici e farmacologici.
Paragonabile alla situazione riportata nella prevenzione delle infezioni durante gli interventi chirurgici durante i vecchi tempi, il dolore dei pazienti che si presentano non è visibile agli operatori sanitari. Inoltre, la gestione del dolore nell’ED è complessa ed è influenzata dalle credenze culturali e individuali dei care givers e dei pazienti interessati (tabella 1). A causa della complessità della gestione del dolore nell’ambiente affollato di un ED, un approccio sistematico e standardizzato all’interno dell’organizzazione sembra promettente. Diversi decenni fa, i ricercatori svizzeri hanno pubblicato i risultati deludenti di un sondaggio nazionale che mostrava che solo circa la metà dei fornitori di assistenza in ED ha ricevuto una formazione formale nella gestione del dolore, solo il 14% degli ED ha utilizzato uno strumento di valutazione del dolore convalidato e <5% delle istituzioni aveva un protocollo sulla gestione del dolore.
Tabella 1
Fattori abilitanti e barriere per le migliori pratiche di gestione del dolore nel dipartimento di emergenza.
| Livello del sistema sanitario | Enablers | Barriers |
|---|---|---|
| Sistema sanitario | Programmi educativi strutturati sulla gestione del dolore acuto | Sistema-Ampia mancanza di risorse Cambiamento guidato dalla politica con conseguenti priorità concorrenti Requisiti legislativi per la pratica clinica in ED |
| Ospedale (organizzazione) | Fornitura di una forte base di prove per il cambiamento Facilitazione del “buy-in” a tutti i livelli del personale da parte dell’organizzazione |
Ospedalemancanza di risorse in tutto l’ospedale Direttive impartite all’ED in risposta a cambiamenti politici o incidenti avversi Processi e requisiti legislativi relativi alla fornitura di analgesia Cultura organizzativa resistente al cambiamento |
| Equipe ED | Target del personale senior essere leader del cambiamento Fornitura di una solida base di prove per il cambiamento Presenza di un medico dedicato alla gestione del dolore Pacchetto formativo completo consegnato all’intero team |
Mancanza di risorse e tempo per gestire efficacemente il cambiamento Ambiente affollato del pronto soccorso Autoregolamentazionepratiche di autoregolamentazione dei singoli medici Aspettative dei pazienti sulle cure |
| Il singolo professionista della sanità d’emergenza | Impegno dei singoli medici senior per il cambiamento Forte base di prove Risultato positivo per Presenza di un campione per il cambiamento Pacchetto educativo completo rivolto a tutti i singoli medici |
Educazione limitata nella valutazione e nel trattamento del dolore acuto Tempo insufficiente per rivedere le linee guida e applicare coerentemente le migliori pratiche Ambiente stressante del Pronto Soccorso Busy, ambiente stressante dell’ED Resistenza al cambiamento a causa dell’alto livello di fiducia dei clinici nella pratica esistente Aspettative del paziente nella cura |
| Paziente | Campagne di informazione strutturate campagne | Aspettative dei pazienti e salute Credenze Ansia su interventi e cure |
ED = dipartimento di emergenza
Tabella modificata ed estesa da .
Bourgeois et al. presentano ora i loro deliziosi risultati di follow-up sulla struttura e l’organizzazione della gestione del dolore acuto nei DE svizzeri. Gli autori di questo importante documento devono essere congratulati per il loro lavoro impressionante. Bourgeois et al. mostrano nel loro sondaggio nazionale rappresentativo (tasso di risposta dell’84%) che la base fondamentale di un’adeguata gestione del dolore è disponibile in quasi tutti i DE svizzeri: l’intensità del dolore può essere valutata in tutti i pazienti che si presentano ai DE svizzeri, e un protocollo del dolore avviato da un infermiere è implementato in più di due terzi delle istituzioni dei DE. I protocolli del dolore per i medici sono disponibili in più del 75% delle istituzioni, e un protocollo di analgesia-sedazione in più della metà delle istituzioni. Il tasso di implementazione è più alto negli ospedali universitari e negli ospedali comunitari più grandi.
In sintesi, un miglioramento sostanziale nella base istituzionale della gestione del dolore è stato attuato nella maggior parte delle ED svizzere negli ultimi anni. Ci sono diverse ragioni per questi miglioramenti, come la maggiore consapevolezza del controllo del dolore, i programmi di miglioramento della qualità, le mutate aspettative dei pazienti e molteplici altri fattori, che sono stati accuratamente discussi nel manoscritto dagli autori. Inoltre, credo fermamente che i cambiamenti strutturali e organizzativi nelle cure d’emergenza negli ospedali svizzeri negli ultimi anni abbiano fortemente contribuito ad approcci più professionali e standardizzati alle cure acute, compresa la gestione del dolore acuto. Inoltre, la formazione professionale degli infermieri d’urgenza e la sottospecializzazione dei medici d’urgenza possono riflettere il miglioramento generale delle cure d’urgenza in Svizzera. Tuttavia, la presentazione di una base formale a livello nazionale per una migliore gestione del dolore riflette solo un aspetto della gestione del dolore centrata sul paziente. Pertanto, sarebbe di grande interesse sapere se la gestione del dolore è realmente migliorata nella pratica clinica quotidiana. Questo limite è già stato ampiamente discusso nel manoscritto.
Quali potrebbero essere i prossimi passi validi per un’eccellente gestione del dolore all’interno dei DE? La spinta a valutare il dolore nei pazienti – come esemplificato dal termine di marketing “il dolore come quinto segno vitale” – ha messo in luce gravi deficit nell’educazione e nell’addestramento dei fornitori nella valutazione e nella gestione del dolore, che non sono mai stati intesi. Attualmente, i pazienti e i medici considerano il dolore solo come una “esperienza sensoriale”. Pertanto, una convinzione ampiamente accettata è che la prescrizione di farmaci antidolorifici sia in grado di gestire questa sensazione sgradevole indesiderata. Questo punto di vista si riflette nel rapido aumento della prescrizione di farmaci oppioidi nell’ED e da altri fornitori di assistenza sanitaria acuta nei decenni precedenti. Ma l’aumento della prescrizione di oppioidi è stato anche associato a un aumento delle morti involontarie associate alla prescrizione di oppioidi. Da notare che la prescrizione di oppioidi è stata ridotta nei DE negli ultimi anni negli Stati Uniti e ci sono nuovi programmi per evitare la somministrazione di oppioidi in ambienti acuti, come il programma ALTO di un ospedale comunitario californiano. Inoltre, prima di prescrivere gli oppioidi, devono essere affrontati i rischi di danno e la consulenza ai pazienti sugli effetti avversi gravi, come la sedazione, la depressione respiratoria, il rischio di tolleranza e iperalgesia, e il rischio potenziale di disturbo da uso di oppioidi.
Si è tentati di postulare che dovremmo accettare che il dolore non è solo un’esperienza sensoriale, ma è più complesso da valutare e gestire di quanto originariamente previsto. Inoltre, le attuali conoscenze e competenze nella gestione adeguata del dolore dovrebbero essere ulteriormente migliorate. Pertanto, incoraggio fortemente a prestare maggiore attenzione all’educazione e alla formazione sul dolore per tutti i gruppi professionali di operatori sanitari. Inoltre, campagne di informazione per i pazienti e i loro parenti aiuterebbero molto a migliorare le conoscenze e a modificare le aspettative, al fine di affrontare adeguatamente le esigenze dei pazienti (tabella 1). È necessaria una trasformazione culturale nel modo in cui i medici e il pubblico vedono il dolore e la sua gestione per migliorare gli sforzi per “prevenire, valutare, trattare e comprendere meglio il dolore di tutti i tipi”. Il lavoro di Bourgeois et al. non solo ha valutato e riportato la base istituzionale e formale per un’adeguata gestione del dolore in Svizzera, ma incoraggia anche tutti i fornitori di cure di emergenza a migliorare ulteriormente la gestione del dolore acuto al letto del paziente.