A veszélyeztetett népességcsoportok egészségi területei
A veszélyeztetett népességcsoportok egészségi területei 3 kategóriába sorolhatók: fizikai, pszichológiai és szociális.4 A fizikai szükségletekkel rendelkezők közé tartoznak a magas kockázatú anyák és csecsemők, a krónikus betegek és fogyatékkal élők, valamint a HIV-vel/szerzett immunhiányos szindrómával élők.4 A krónikus egészségügyi állapotok közé tartoznak a légúti betegségek, a cukorbetegség, a magas vérnyomás, a diszlipidémia és a szívbetegségek. A 65 évesek és idősebbek 87%-ának van 1 vagy több krónikus betegsége, és e népesség 67%-ának van 2 vagy több krónikus betegsége.9
A pszichológiai területen a veszélyeztetett népességcsoportok közé tartoznak a krónikus mentális betegségekben, például skizofréniában, bipoláris zavarban, súlyos depresszióban és figyelemhiányos/hiperaktivitási zavarban szenvedők, valamint az alkohol- és/vagy kábítószerrel való visszaéléssel küzdők és az öngyilkosságra hajlamosak vagy hajléktalanok.4
A szociális területen a veszélyeztetett népességcsoportok közé tartoznak a bántalmazó családokban élők, a hajléktalanok, a bevándorlók és a menekültek.4
E népességcsoportok szükségletei súlyosak, legyengítőek és létfontosságúak, az 1 dimenzióban rossz egészségi állapotot valószínűleg súlyosbítja a többi dimenzió rossz egészségi állapota. A többszörös problémákkal küszködők ráadásul jelentősebb társbetegségekkel és betegségük halmozott kockázataival szembesülnek, mint az egyetlen betegséggel küzdők.4
A 45-64 éves, munkanélküli és nem biztosított, alacsonyabb jövedelemmel és képzettségi szinttel rendelkező nem fehér nők általában a legrosszabb egészségi állapotról számolnak be.2
A veszélyeztetett népességcsoportokra való összpontosítás szükségessége
Bár az orvosilag veszélyeztetett népességcsoportok szükségletei súlyosak, gyakran rokkantságot okoznak vagy életveszélyesek, és kiterjedt és intenzív orvosi és nem orvosi szolgáltatásokat igényelnek, ezeket a szükségleteket általában alábecsülik.4
A jelenlegi finanszírozási és szolgáltatásnyújtási szabályok nem elégítik ki e veszélyeztetett népességcsoportok szükségleteit. Például a 65 évesnél fiatalabb, nem biztosított betegek száma 2000 és 2004 között közel 6 millióval nőtt, a legnagyobb mértékben a szegények (46%) vagy a majdnem szegények (22%) körében.10 Ebben a népességben körülbelül 35%-45%-nak van legalább egy krónikus betegsége. A biztosítással nem rendelkező krónikus betegségben szenvedők több mint fele (58%) számolt be arról, hogy 2003-ban a költségek miatt nem vásárolt vényköteles gyógyszert, szemben a közfinanszírozott biztosítással rendelkezők 39%-ával és a magánbiztosítással rendelkezők 34%-ával.11
Az ilyen veszélyeztetett népességcsoportok száma nemcsak a biztosítással nem rendelkezők számának növekedésével, hanem a népesség öregedésével is növekszik. Például a krónikus betegségben szenvedők száma a 2000. évi 125 millióról 2005-re 133 millióra emelkedett. Ez a szám a baby boom generáció öregedésével tovább növekszik. 2010-re várhatóan 141 millió amerikainak lesz 1 vagy több krónikus betegsége, és 2030-ra összességében 171 millió főre (37%) nő (1. ábra).12
A krónikus betegségek jelentősen gyakoribbak az alacsony jövedelmű és más hátrányos helyzetű népességcsoportok körében. Ezen túlmenően e betegségek hatása súlyosabb a munkanélküliek, a biztosítással nem rendelkezők és az alacsonyabban képzettek körében. Például a krónikus betegségben szenvedő, középiskolai végzettségnél alacsonyabb végzettségű betegek háromszor nagyobb valószínűséggel számolnak be rossz egészségi állapotukról, mint azok, akik ugyanebben a betegségben szenvednek, de főiskolai végzettséggel rendelkeznek.2
Az 1 vagy több krónikus egészségügyi problémával küzdő veszélyeztetett népességcsoportok növekvő száma miatt a politikai döntéshozókat egyre inkább foglalkoztatja, hogyan kezeljék az ellátórendszerekkel szemben e népességcsoport által támasztott követelményeket.4,9.
A kiszolgáltatottság elősegítő tényezői
Shi és Stevens a 2000. évi Nemzeti Egészségügyi Interjú Felmérés 32 374 felnőttre vonatkozó adatait értékelte, és az egészségügyi ellátáshoz való rossz hozzáférés 3 kockázati tényezőjét azonosította: az alacsony jövedelem, az egészségbiztosítás hiánya és a rendszeres ellátás hiánya. Megállapították, hogy a biztosítással nem rendelkezők 7-szer kisebb valószínűséggel (esélyhányados , 7,33; konfidenciaintervallum , 6,24-8,62) jutnak hozzá a szükséges egészségügyi ellátáshoz, és 4,5-szer nagyobb valószínűséggel (OR, 4,55; CI, 3,81-5,45) nem váltanak ki receptet. Eközben az alacsony jövedelmű felnőttek nagyobb valószínűséggel késleltették vagy nem kapták meg a szükséges orvosi, fogorvosi és mentális egészségügyi ellátást, és nagyobb valószínűséggel nem váltották ki a recepteket.13
A kutatók összességében megállapították, hogy 5 amerikai felnőttből körülbelül egynek több kockázati tényezője is van a kielégítetlen egészségügyi szükségletek tekintetében, ami akár ötszörös különbséget is okoz a kielégítetlen szükségletek, például a késleltetett orvosi ellátás arányában a legtöbb kockázati tényezővel rendelkezők és a legkevesebbel rendelkezők között. Ahogy Shi és Stevens megjegyezte: “Az alacsony jövedelem, az egészségbiztosítási fedezet hiánya és a rendszeres ellátási forrás hiánya szorosan összefüggő kockázati tényezők, amelyek egymásra épülve befolyásolják a költségek miatt kielégítetlen egészségügyi szükséglet valószínűségét.”
Kiszolgáltatott népesség és krónikus állapotok
Amint már említettük, a kiszolgáltatott népesség egyik legfontosabb azonosító jellemzője az 1 vagy több krónikus betegség jelenléte. Bár bizonyos krónikus betegségek, mint például a diszlipidémia, jelenleg nem jelentenek rokkantságot a beteg számára, a jövőben potenciálisan rokkantságot okozó hatásokkal járhatnak. Ezenkívül, bár egyes krónikus betegségben szenvedő egyének teljes, produktív és kifizetődő életet élnek, mások elszigeteltséggel, depresszióval és a betegségükből eredő fizikai fájdalommal küzdenek.14
A járóbeteg-ellátás. A 65 évesek és idősebbek körében a leggyakoribb krónikus betegségek a magas vérnyomás, az ízületi gyulladás, a szívbetegségek és a szembetegségek. A 18-64 évesek körében a leggyakoribb krónikus betegségek a magas vérnyomás, a légzőszervi betegségek, az ízületi gyulladás és a mentális betegségek.9 Az Egyesült Államok aránytalanul többet költ a krónikus betegségben szenvedők egészségügyi ellátására, mint a krónikus betegségben nem szenvedőkére. Nem meglepő, hogy a krónikus betegségben szenvedő egyének kétszer nagyobb valószínűséggel számolnak be “rossz egészségi állapotú” napokról, mint azok, akiknek nincs krónikus betegségük.2 Összességében az USA egészségügyi kiadásainak 83%-át az 1 vagy több krónikus betegségben szenvedő, nem intézményesített lakosság 48%-a teszi ki.9 A járóbeteg-ellátásból származó, az eredményeket javító beavatkozással elért bármely növekmény jelentősen befolyásolhatja az egészségügyi költségeket.
A fedezet hatása. A biztosítottak és az egészségügyi ellátással nem rendelkezők összehasonlításakor az egészségügyi ellátás költségei aránytalanul nagyobbak a nem biztosítottak esetében. Míg a magán-egészségbiztosítási kiadások 74%-a a krónikus egészségi állapotúak 45%-ára esik, addig a biztosítással nem rendelkezők összes egészségügyi kiadásának 72%-a a krónikus állapotú betegek 31%-ára, a Medicaid-kiadások 83%-a pedig a krónikus állapotú, nem intézményi ellátottak 40%-ára.9 Emellett, bár a krónikus állapotúak többsége rendelkezik egészségbiztosítással (elsősorban az állami biztosításnak köszönhetően), a megnövekedett zsebből fizetendő költségeik jelentősen megterhelik az egészségügyi ellátás fizetőképességét. Bár a betegek 45%-a idővel fokozatosan fizet, 16%-uk a nyugdíjalapjából vesz fel kölcsönt, 11%-uk a gyermekük oktatási alapjából vesz fel pénzt, 8%-uk pedig csődöt jelent.9
Komorbid betegség. A több krónikus betegségben szenvedő betegeknél nagyobb a kórházi kezelés kockázata, és több receptre van szükségük. Amint a 2. ábrán látható, a 3 krónikus betegségben szenvedők évente átlagosan 25,4 receptet váltanak ki,9 ami több kiadást jelent. Összességében az 1 vagy több krónikus betegségben szenvedők átlagos éves egészségügyi kiadásai 827 dollár, szemben az összes amerikai 505 dolláros éves kiadásával. A krónikus betegségben szenvedő betegek zsebből kifizetett kiadásainak nagy részét a vényköteles gyógyszerek teszik ki, míg a krónikus betegségben nem szenvedő betegek a fogászati ellátásra költik a legtöbbet.9 A három vagy több krónikus betegségben szenvedő 65 éves vagy idősebb betegek évente körülbelül 650 dollárt költenek gyógyszerekre, míg a krónikus betegségben nem szenvedők 110 dollárt, a csak egy betegségben szenvedők pedig 225 dollárt. Eközben a 65 évnél fiatalabb, 3 krónikus betegségben szenvedő betegek évente közel 450 dollárt költenek gyógyszerekre, míg a krónikus betegségben nem szenvedők kevesebb mint 50 dollárt, az 1 krónikus betegségben szenvedők pedig 110 dollárt.15 A 3. ábra a teljes egészségügyi kiadást mutatja a krónikus betegségek száma alapján.
A munkáltatók és a krónikus egészségügyi ellátás
A krónikus egészségi állapotú munkavállalók, illetve azok, akiknek közeli családtagja 1 vagy több krónikus betegségben szenved, óriási terhet rónak a munkáltatókra, és ennek hatása túlmutat a közvetlen egészségügyi költségeken. Az általános népességhez képest a krónikus betegségben szenvedők ápolása miatt szükséges távollétből eredő termelékenységcsökkenés közvetlen költséget jelent a munkaadók számára. Amint a táblázatban látható, a krónikus betegek kétszer nagyobb valószínűséggel számolnak be rossz egészségi állapotú napokról, mint az általános népesség tagjai. A koszorúér-betegségben szenvedő betegek közül majdnem minden negyedik beteg 20 vagy több ilyen rossz egészségi állapotú napról számol be, csakúgy, mint a cukorbetegek 22%-a és a depressziós betegek 21%-a.2 Ez befolyásolja a munkáltatók távolléttel kapcsolatos költségeit.
Az egészségi állapotnak a munkateljesítményre gyakorolt hatását jelentő jelenléttel kapcsolatos munkáltatói költségeket is befolyásolja.16 Például egy depressziós beteg elmegy dolgozni, de betegsége miatt keveset teljesít. Van némi bizonyíték arra, hogy a jelenlétet aluljelentik, és az egészségügyi állapotokkal kapcsolatos összes közvetett munkahelyi költség nagyobb százalékát képviselheti, mint korábban gondolták.17
Collins és munkatársai, akik 2002 júliusa és szeptembere között online egészségügyi felmérést végeztek 7797 Dow Chemical dolgozó körében, azt találták, hogy bár a 4 hetes visszaemlékezési időszak alatti hiányzás krónikus betegségenként 0,9 és 5,9 óra között változott, a munkaképesség csökkenése 17,8% és 36,4% között változott. A legtöbb hiányzás és munkaképesség-csökkenés a depresszióról, szorongásról vagy érzelmi zavarokról (36,4%) vagy légzési zavarokról (23,8%) beszámolók esetében fordult elő. Továbbá, minél több krónikus betegség volt, annál nagyobb volt a hiányzások száma és a munkaképesség-csökkenés mértéke.16
A jelenléti költségek ma már a krónikus betegségekkel kapcsolatos munkáltatói költségek legnagyobb összetevőjének számítanak, még a közvetlen orvosi költségeknél is nagyobbnak. A kutatók becslése szerint például a Dow Chemicalnak átlagosan (2002-es dollárban) 6721 dollárjába került a jelenléti távollét munkavállalónként, ami a teljes munkaerőköltség 6,8%-ának felel meg az USA teljes munkaerő-állományára vonatkozóan.16
Következtetés
A sérülékeny népességcsoportok, amelyeket a rossz egészségi állapot és az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés szempontjából nagyobb kockázatnak kitettek, jelentős különbségeket tapasztalnak a várható élettartam, az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés és azok igénybevétele, a megbetegedések és a halálozás tekintetében. Egészségügyi szükségleteik összetettek, és összefonódnak az általuk tapasztalt társadalmi és gazdasági körülményekkel. Ez a népesség valószínűleg 1 vagy több fizikai és/vagy mentális egészségi állapottal is rendelkezik.
Mivel sok beteg küzd krónikus betegségekkel, nemcsak a magán- és állami egészségbiztosítóknak kerül aránytalanul sok egészségügyi dollárjába, hanem a munkáltatókra is hatással van a megnövekedett hiányzási és jelenléti arányok révén. A krónikus betegségben szenvedő betegek száma a következő 24 évben várhatóan 37%-kal fog növekedni,12 ami jelentős terhet ró a meglévő egészségügyi rendszerekre, különösen mivel e népesség állapotát a meglévő társadalmi és gazdasági kockázati tényezők súlyosbítják.
1. Nemzeti Egészségügyi Statisztikai Központ. Egészség, Egyesült Államok 2005. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2005. Elérhető a következő címen: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pub d/hus/state.htm. Hozzáférés 2006. augusztus 2.
2. Robert Wood Johnson Alapítvány. A krónikus betegek portréja Amerikában, 2001. Elérhető a következő címen: http://www.rwjf.org/f iles/publications/other/ChronicIllnessChartbook2001.pdf. Hozzáférés 2006. augusztus 2.
3. Agency for Healthcare Research and Quality. Healthcare disparities in rural areas: selected findings from the 2004 national healthcare disparities report. Elérhető a következő címen: http://www.ahrq.gov/research/ruraldisp/rura ldispar.htm. Hozzáférés 2006. augusztus 4.
4. Aday LA. Kik a kiszolgáltatottak? In: At Risk in America: The Health and Health Care Needs of Vulnerable Populations in the United States. 2nd ed. San Francisco, Calif: Jossey-Bass; 1991:1-15.
5. Healthy People 2010: Az egészség megértése és javítása. 2nd ed. Washington, DC: US Department of Health and Human Services; 2000. Elérhető az alábbi címen: http://www.healthypeople.gov/publications. Hozzáférés 2006. augusztus 2.
6. Satcher D. Eliminating racial and ethnic disparities in health: the role of the ten leading health indicators. J Natl Med Assoc. 2000;92:315-318.
7. Keppel KG, Pearcy JN, Wagener DK. Az egészségi állapotmutatók faji és etnikai sajátos arányainak tendenciái: Egyesült Államok, 1990-1998. Healthy People 2000 Stat Notes. 2002;23:1-16.
8. Institute of Medicine, Smedley BD, Stith AY, Nelson AR, szerk. Unequal Treatment (Egyenlőtlen bánásmód): Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Washington, DC: National Academies Press; 2002.
9. Partnerség a megoldásokért. Krónikus állapotok: a folyamatos ellátás mellett érvelés. Johns Hopkins Egyetem: John Hopkins Egyetem, 2002. december. Elérhető a következő címen: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-sheet.pdf. Hozzáférés 2006. augusztus 2.
10. Kaiser Family Foundation. Nő a nem biztosított amerikaiak száma. Elérhető a következő címen: http://www.kff.org/uninsured/upload/covering-the-uninsured-growing-need-strained-resources-fact-s heet.pdf. Hozzáférés 2006. szeptember 3.
11. Reed MC. Az amerikaiak vényköteles gyógyszerekhez való hozzáférésének frissítése. Issue Brief Cent Stud Health Syst Change. 2005:1-4.
12. Wu SY, Green A. A krónikus betegségek elterjedtségének és a költségek inflációjának előrejelzése. Washington, DC: RAND Health; 2000.
13. Shi L, Stevens GD. Veszélyeztetettség és kielégítetlen egészségügyi szükségletek. A többszörös kockázati tényezők hatása. J Gen Intern Med. 2005;20:148-154.
14. Hoffman C, Rice D. Krónikus gondozás Amerikában: a 21. század kihívása. Princeton, NJ: The Institute for Health and Aging, University of California, San Francisco for The Robert Wood Johnson Foundation; 1996.
15. Hwang W, Weller W, Ireys H, Anderson G. Out-of-pocket medical spending for care of chronic conditions. Health Aff (Millwood). 2001;20:267-278.
16. Collins JJ, Baase CM, Sharda CE, et al. A krónikus egészségi állapotoknak a munkateljesítményre, a távollétre és a munkáltatókra gyakorolt teljes gazdasági hatásainak értékelése. J Occup Environ Med. 2005;47:547-557.
17. Burton WN, Pransky G, Conti DJ, Chen CY, Edington DW. Az egészségügyi állapotok és a jelenlét összefüggése. J Occup Environ Med. 2004;46(6 suppl):S38-S45.