Suprachoroidalis vérzés keletkezhet metsző intraokuláris műtétek és esetenként trauma következtében, és jelentős szemészeti morbiditást okozhat. Előfordulhat intraoperatívan vagy posztoperatívan. Bár nincs standard kezelési protokoll, ebben a cikkben azokat a gyöngyszemeket ismertetjük, amelyeket hasznosnak találtunk az ilyen állapotú szemek kezelésében. A legfontosabb szempontok közé tartozik a korai felismerés, az optimális orvosi kezelés szoros nyomon követéssel, és bizonyos esetekben a megfelelően időzített minimálisan invazív műtét. A sikeres kezelés növeli a látás helyreállításának esélyét.
1. ábra. B-scan ultrahangvizsgálat appozíciós hemorrhagiás chorioidea leválásról, részben elfolyósodott vérröggel.
KORAI MEGHATÁROZÁS
A hemorrhagiás chorioidea leválásokat szemfenékvizsgálattal vagy B-scan ultrahangvizsgálattal lehet azonosítani. A legfontosabb klinikai jellemzők, amelyeket meg kell vizsgálni, hogy fennállnak-e appozíciós chorioidea leválások (1. ábra), és ritkábban, hogy a szemnyomás (IOP) emelkedett-e másodlagosan a zugzáródás miatt. Ezen leletek hiányában az alábbiakban leírtak szerinti orvosi kezelés javallt. Az appozíciós chorioidea leválások vagy a szögzáródásos glaukóma jelenléte növeli a műtét szükségességének valószínűségét. Ha műtétre van szükség, az orvosi kezelés továbbra is kritikus marad, amíg a műtéti drenázs meg nem történik.
OPTIMIZÁLT MEDIKÁLIS KEZELÉS
Nincsenek nagy, randomizált vizsgálatok, amelyek támogatnák az orvosi kezelés specifikus megközelítéseit. A fokális vagy nem appozíciós chorioidea leválással járó szemek esetében a cycloplegia és a nagy dózisú lokális szteroidok általában hatékonyan kezelik a gyulladást és a beteg kellemetlenségeit, és néhány hét alatt a chorioidea leválás megszűnéséhez vezetnek. Az orális gabapentint, az orális szteroidokat és a tenon alatti szteroidinjekciót szintén alkalmazták már, változó sikerrel.
A gyógyszeres kezelésben részesülő betegek továbbra is rendszeres nyomon követést igényelnek. Egyes klinikusok a szisztémás véralvadásgátlók ideiglenes leállítását javasolják, és arra ösztönzik a betegeket, hogy kerüljék a Valsalva-manővert kiváltó vagy a vérnyomást növelő tevékenységeket, amíg a chorioidealis vérzés meg nem szűnik.
AT A GLANCE
– A suprachoroidalis vérzés a metszéses intraokuláris műtétek lehetséges szövődménye, amely jelentős szemészeti morbiditást okozhat.
– Bár nem létezik standard kezelési protokoll, a sikeres kezelés növeli a látás helyreállításának esélyét.
– Ha a szem műtétre szorul, annak megfelelően időzítettnek és minimálisan invazívnak kell lennie.
MŰTÉSI TÁMOGATÁS
A sebészeti beavatkozás céljai közé tartozik a vérzés elvezetése a suprachoroidalis térből és a normál szem anatómia fenntartása a műtét után. A klasszikus ajánlás szerint 10-14 napot kell várni, hogy a vérrögök elfolyósodhassanak a drenázs előtt, hogy a vérzés minimális manipulációval maximálisan távozhasson.1 A sorozatos B-scan ultrahangvizsgálat is segíthet annak meghatározásában, hogy mikor következik be a vérrögök lízise. Azonnali műtét ritkán szükséges, kivéve a kontrollálatlan IOP esetén.
Az egyidejű rhegmatogén retinaleválás és a visszamaradt lencseanyag okot adhat az azonnali beavatkozás megfontolására, de appozíciós leválással vagy nagy choroidális vérzéssel járó szemekben nehéz lehet a szükséges műtéti manőverek elvégzése. A choroidalis vérzés kialakulását követő első néhány napban bármilyen jelentős mennyiségű vér eltávolítása nehéz lehet. Ezekben az esetekben a műtétet akkor kell elvégezni, amint a biztonságos vitrectomiához elegendő vérzés távozott.
SURGIAI MEGKÖZELÍTÉSEK
Nincs egyetlen legjobb technika, és a megközelítés nagyban függ a sebész preferenciáitól. Az intraokuláris infúzióval vagy anélkül végzett külső drenázs, a pars plana vitrectomia és a scleralis csatoló műszeres beavatkozás számos kombinációját alkalmazták.
Infúzió
A fiziológiás IOP fenntartása elülső vagy hátsó kamrai infúzióval is elérhető. Az infúzió helyét a chorioidea leválásának kiterjedése és a hátsó infúziós kanül vizualizálhatósága befolyásolja. Ha elülső infúziót alkalmazunk, 20-as microvitreoretinalis (MVR) pengével vagy 30˚-os sideport szuperéles pengével készítünk paracentézist, és a Lewicky elülső kamra fenntartó készüléket (Storz Ophthalmic Instruments) használjuk, mivel bordázott kanülje van, amely stabilabb pozícionálást tesz lehetővé a paracentézisben. Az elülső infúzió csatlakoztatható a vitrectomiás gép infúziójához.
Más sebészek a szaruhártya seb létrehozását követően inkább egy 25-ös gauge vitrectomiás infúziót helyeznek az elülső kamrába.2 Alkalmanként 25-ös tűt helyeztünk el pillangótűvel bekapcsolt infúzióval, különösen lapos elülső kamrával rendelkező szemeknél.
Ha a hátsó infúzió használható, úgy gondoljuk, hogy a limbushoz képest 2 mm-2,5 mm-re hátrafelé elhelyezett 6 mm-es kanült használjunk. Ezeket a kanülöket nem szögeljük; lehetőség szerint a sclerára merőlegesen helyezzük el őket. Ezek a módosítások megkönnyítik a kanül vizualizálását és a kanül elhelyezését a chorioidea vagy a retina patológiája előtt. A beteg lencseállapota szerepet játszik az infúzió kiválasztásában és elhelyezésében.
Drenázs
A kötőhártya-peritómiát a kvadráns(ok)ban végezzük, amely(ek)ben a chorioidea leválásának legnagyobb kiterjedését átfogjuk (általában preoperatívan határozzuk meg B-scan ultrahangvizsgálattal), és a szomszédos rectus izmokat 4-0 selyem húzóvarratokkal hurkozzuk. Ezután egy 57-es szklerális pengével (többféle gyártó) 3 mm-es radiális szklerotómiát készítünk a limbustól 4 mm-8 mm-re hátrafelé (2. ábra), majd vagy az 57-es pengével vagy egy MVR pengével behatolunk a chorioidea vérzésbe. A vérzés lecsapolásához egy védett drénezőtűt is használtunk. Gyakran csak egy szklerotómiahelyre van szükség, de további helyek is készíthetők, ha a drenázs nem megfelelő. Ha egy helyről nem kapunk gyors lefolyást, viszonylag gyorsan áttérünk egy másik kvadránsra.
2. ábra. Intraoperatív fénykép az elülső kamrai infúzió elhelyezését követően.
3. ábra. OVD injekció beadása a suprachoroidalis vérzés egyidejű drainázsával.
A megfelelő IOP fenntartása érdekében pamuthegyű applikátorokat helyezünk a golyóhoz. Egy ciklodialízis spatula is elhelyezhető a sebbe közvetlenül a sclera mellett (párhuzamosan) a megalvadt vér fellazítása érdekében. A szklerotómia méretétől függően ezután egy 8-0 poliglaktin varratot lehet használni a szklerotómia helyének lezárására, bár néhány sebész inkább nyitva hagyja a sebet, hogy megkönnyítse a vérzés további elvezetését.
Ha egyéb retina patológia van jelen, mint például regmatogén leválás vagy visszamaradt lencseanyag, azt is kezelni lehet, miután a szklerotómiát bezárták. Rutinszerűen megvizsgáljuk a retinát törés vagy leválás szempontjából is. Ha vitrectomiára kerül sor, gázbuborék elhelyezése segíthet a helyreállított szem anatómia és IOP fenntartásában.
Más sebészek különböző sebészeti megközelítésekkel értek el sikereket, beleértve a transzkonjunktivális varrat nélküli megközelítést is. Ennek elvégzéséhez egy 25 mm-es trokárt helyeznek el egy szelepes kanüllel 15˚-os szögben a szklerához képest (a szklerával párhuzamosan, hogy elkerüljék a retinát), körülbelül 7 mm-rel a limbus mögé. A drenázs a fent leírt technikához hasonlóan történik, azzal a potenciális előnnyel, hogy a szelepes kanül használatával a drenázs jobban kontrollálható. Ez a megközelítés előnyös lehet glaukómás szemeknél is, mivel a viszonylag ép kötőhártya sikeresebbé teheti a későbbi glaukómaműtétet. A drainage után a kanült eltávolítjuk, és a bemetszés helyét kiégetjük. Az eljárás szükség szerint megismételhető más kvadránsokban is.
Más kollégákkal együtt nemrégiben leírtuk egy szemészeti viszkozurgiai eszköz (OVD) használatát a drenázseljárás segítésére.3 Egy glaukóma-drenázs eszköz behelyezése miatt szuprachoroidális vérzéssel járó egyénnél egy 20-as méretű MVR pengével teljes vastagságú szklerotómiát készítünk superotemporálisan. A suprachoroidalis vérzés kezdeti passzív elvezetése után egy másik szklerotómiából OVD-t fecskendezünk az üvegtest üregébe, hogy tamponádot hozzunk létre, felszabadítsuk a chorioidea appozíciót, és lehetővé tegyük a vérzés további elvezetését (3. ábra). Szükség esetén megismételjük a drenázst más kvadránsokban is. A hagyományos megközelítésekkel összehasonlítva ezzel a technikával elkerülhető az infúziós vezeték használata, és az OVD segít fenntartani az IOP-t mind intraoperatívan, mind posztoperatívan.
VÁLASSZUK MEG A KEZELÉSI LEHETŐSÉGET
A vérzéses chorioidea leválás kezelési dilemmát jelenthet. Számos megközelítés létezik a műtét utáni suprachoroidalis vérzés kezelésére. Bár az orvosi kezelés lehetőség szerint előnyben részesül, a minimális manipulációval járó és maximális lefolyást biztosító sebészeti megközelítés ideális az okuláris anatómia helyreállításához és a látás helyreállításának elősegítéséhez. Egy nemrégiben leírt technika, amely intraokuláris tamponádot alkalmaz OVD-vel, segíthet fenntartani az IOP-t mind a műtét alatt, mind a korai posztoperatív időszakban. n
1. Chu TG, Cano MR, Green RL. Masszív suprachoroidalis vérzés centrális retina appozícióval: klinikai és echográfiás vizsgálat. Arch Ophthalmol. 1991;109:1575-1581.
2. Rezende FA, Kickinger MC, Li G, Prado RF, Regis LG. Szerózus és hemorrhagiás chorioidea leválás transzkonjunctivális drénezése. Retina. 2012;32(2):242-249.
3. Kurup SK, McClintic JI, Allen JC, et al. Viscoelastic assisted drainage of suprachoroidal hemorrhage associated with seton device in glaucoma filtering surgery. Retina. 2017;37(2):396-399.
Ferhina S. Ali, MD, MPH
– Second-year Vitreoretinal Fellow, Wills Eye Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Financial disclosure: None
Sunir J. Garg, MD
– Szemészprofesszor, Thomas Jefferson Egyetem és a Wills Eye Retina Service, valamint a Retina Research társigazgatója és partnere, Mid Atlantic Retina; mindkettő Philadelphia, Pennsylvania
– [email protected]
– Pénzügyi információk: Nincs
Shree K. Kurup, MD
– Retina sebész, Retina Center, PC, Tucson, Arizona
– [email protected]
– Pénzügyi információk: Nincs
.