Miért terjednek lassan egyes orvosi innovációk? Kérem, hadd emlékeztessem Önöket a “Letheon” altatás első nyilvános bemutatójára Bostonban. A “belégzés által kiváltott érzéketlenség” felfedezését 1846-ban a Boston Medical and Surgical Journalban tették közzé . Az étert azonosították, mint ennek az érzéstelenítő hatást közvetítő csodagáznak a fő összetevőjét. Még e-mail, közösségi média vagy más modern kommunikációs módszerek nélkül is gyorsan elterjedt ez az innovatív megfigyelés az egész világon, és alig néhány héttel később már világszerte használták a sebészek.
A sebészet másik nagy veszélye akkoriban a fertőzés volt. Joseph Lister 1867-ben a British Medical Journalban publikálta, hogy a karbolsav használata a kezek és a műtéti terület tisztítására feltűnően csökkentette a fertőzések és a fertőzéssel összefüggő halálozás arányát a műtét után . A műtét utáni csírákkal kapcsolatos fertőzések elmélete azonban logikátlannak tűnt, és őszintén szólva még ma is meg kell küzdenünk a fertőzésekkel kapcsolatos szövődményekkel. Mik a különbségek? Az éterrel történő érzéstelenítés egy látható kihívás (a műtéti beavatkozás utáni azonnali fájdalom) ellen küzdött, míg a karbolsav egy láthatatlan, összetettebb probléma ellen. Ezenkívül mindkét újítás javította a betegek biztonságát és kényelmét, míg az orvosok munkakörnyezetét csak az egyik javította: az érzéstelenítés a műtőt csendes, koncentrált munkaterületté alakította át. A régi időkben rávették a sikoltozó betegeket, hogy rágjanak egy törülközőt .
Az “akut fájdalom” nemcsak a műtőben van jelen, hanem a sürgősségi osztályon (ED) jelentkező betegek egyik leggyakoribb fő panasza, amely a betegek akár 70%-át is érinti . Bár az érintett betegek azonnali és hatékony fájdalomcsillapítása magától értetődőnek tűnik, több tudományos publikáció is beszámolt a sürgősségi betegellátásban általában elégtelen fájdalomcsillapításról . A fájdalmat olyan fontosnak tartják, hogy “az ötödik életjelnek” nevezik, és az akut fájdalom kezelése a fájdalom-szindrómára és a betegre szabottan történik, és – amennyiben lehetséges – multimodális megközelítést alkalmaz, amely nem farmakológiai és farmakológiai beavatkozásokat is tartalmaz .
A régi időkben a műtétek során a fertőzések megelőzése során jelentett helyzethez hasonlóan a bemutatkozó ellátást igénylők fájdalma nem látható az egészségügyi szakemberek számára. Ráadásul a fájdalomkezelés az ED-ben összetett, és befolyásolják az ápolók és az érintett betegek kulturális és egyéni meggyőződései (1. táblázat). A fájdalomkezelés összetettsége miatt a sürgősségi betegellátás forgalmas környezetében a szervezeten belüli szisztematikus, szabványosított megközelítés ígéretesnek tűnik. Néhány évtizeddel ezelőtt svájci kutatók egy országos felmérés kiábrándító eredményeit tették közzé, amelyek szerint a sürgősségi betegellátóknak csak körülbelül a fele részesült hivatalos fájdalomkezelési képzésben, a sürgősségi betegellátó intézményeknek csak 14%-a használt validált fájdalomfelmérő eszközt, és az intézmények <5%-a rendelkezett fájdalomkezelési protokollal .
1. táblázat
A sürgősségi osztályon történő fájdalomkezelés legjobb gyakorlatának elősegítői és akadályai.
| Az egészségügyi ellátórendszer szintje | Elmozdítók | Hátráltatók |
|---|---|---|
| Egészségügyi rendszer | Az akut fájdalom kezelésével kapcsolatos strukturált oktatási programok | A rendszer-Az erőforrások széleskörű hiánya A politikailag vezérelt változás, amely egymással versengő prioritásokat eredményez A sürgősségi betegellátás klinikai gyakorlatára vonatkozó jogszabályi követelmények |
| Kórház (szervezet) | A változáshoz szükséges erős bizonyítékalap biztosítása A szervezet által a személyzet minden szintjén történő “részvétel” elősegítése |
Kórházi…Az erőforrások széleskörű hiánya Az ED-nek adott irányelvek a politikailag vezérelt változások vagy kedvezőtlen események hatására A fájdalomcsillapítás biztosításával kapcsolatos folyamatok és jogszabályi követelmények A szervezeti kultúra ellenáll a változásnak |
| ED csapat | A vezető beosztású személyzet megcélzása. hogy a változás vezetői legyenek Súlyos tényekkel alátámasztott alap biztosítása a változáshoz Dedikált fájdalomcsillapító klinikus jelenléte A teljes csapat számára nyújtott átfogó oktatási csomag |
A források és az idő hiánya a változás hatékony kezeléséhez A sürgősségi betegellátás zsúfolt környezete Egyéniaz egyes klinikusok önszabályozó gyakorlata Páciensek elvárásai az ellátással szemben |
| Egyéni sürgősségi egészségügyi szakember | Egyéni vezető klinikusok bevonása a változásba Hatalmas bizonyítékbázis Pozitív kimenetel a a beteg számára A változás bajnokának jelenléte Átfogó oktatási csomag, amely minden egyes klinikust megcéloz |
Közepes oktatás az akut fájdalom értékelésében és kezelésében Elégtelen idő az irányelvek áttekintésére és a legjobb gyakorlat következetes alkalmazására Foglalt, A sürgősségi betegellátás stresszes környezete A változtatással szembeni ellenállás a meglévő gyakorlatba vetett nagyfokú klinikai bizalom miatt A betegek elvárásai az ellátással szemben |
| Páciens | Szervezett felvilágosítás kampányok | Páciensek elvárásai és egészsége Hit Elképzelések Elképzelések a beavatkozásokkal és a kezeléssel kapcsolatban |
ED = sürgősségi osztály
Táblázat módosítva és bővítve a .
Bourgeois és munkatársai most bemutatják a svájci sürgősségi osztályok akut fájdalomkezelésének szerkezetére és szervezetére vonatkozó örömteli nyomon követési eredményeiket . E fontos tanulmány szerzőinek gratulálni kell lenyűgöző munkájukhoz. Bourgeois és munkatársai reprezentatív országos felmérésükben (84%-os válaszadási arány) kimutatták, hogy a megfelelő fájdalomkezelés alapvető alapjai szinte minden svájci sürgősségi betegellátó intézményben rendelkezésre állnak : a fájdalom intenzitását minden svájci sürgősségi betegellátó intézménybe érkező betegnél fel lehet mérni, és a sürgősségi intézmények több mint kétharmadában alkalmazzák a nővér által kezdeményezett fájdalom protokollt. Az intézmények több mint 75%-ában az orvosok számára fájdalom protokollok állnak rendelkezésre, és az intézmények több mint felében fájdalomcsillapítási-szedációs protokoll. A végrehajtás aránya magasabb az egyetemi kórházakban és a nagyobb közösségi kórházakban.
Összefoglalva, az elmúlt években a legtöbb svájci sürgősségi betegellátó intézményben jelentős javulás történt a fájdalomkezelés intézményi alapjaiban. Ezeknek a javulásoknak számos oka van, például a fájdalomcsillapítással kapcsolatos nagyobb tudatosság, a minőségjavító programok, a megváltozott betegelvárások és számos más tényező, amelyeket a szerzők a kéziratban alaposan megvitattak. Emellett határozottan úgy vélem, hogy a svájci kórházak sürgősségi ellátásának strukturális és szervezeti változásai az elmúlt években nagymértékben hozzájárultak az akut ellátás professzionálisabb és egységesebb megközelítéseihez, beleértve az akut fájdalomcsillapítást is. Ezen túlmenően a sürgősségi ápolók szakmai képzése és a sürgősségi orvosok szakosodása tükrözheti a sürgősségi ellátás általános javulását Svájcban . Mindazonáltal a jobb fájdalomkezelés országos szintű hivatalos alapjának bemutatása csak a betegközpontú fájdalomkezelés egyik oldalát tükrözi. Ezért nagyon érdekes lenne megtudni, hogy a fájdalomkezelés valóban javította-e az ágy melletti ellátást a mindennapi klinikai gyakorlatban. Ezt a korlátozást már alaposan megvitattuk a kéziratban .
Mik lehetnek a következő értékes lépések a kiváló fájdalomkezelés érdekében a sürgősségi betegellátó intézményekben? A betegek fájdalmának értékelésére és felmérésére való törekvés – ahogyan azt a “fájdalom mint ötödik életjel” marketing kifejezés is példázza. – komoly hiányosságokat tárt fel a szolgáltatók oktatásában és képzésében a fájdalom értékelésével és kezelésével kapcsolatban, ami soha nem volt szándékos . Jelenleg a betegek és a klinikusok a fájdalmat kizárólag “érzékszervi élménynek” tekintik. Ezért széles körben elfogadott hiedelem, hogy a fájdalomcsillapítók felírása képes kezelni ezt a nem kívánt kellemetlen érzést. Ezt a nézetet tükrözi az opioid gyógyszerek felírásának gyors növekedése az ED-ben és más akut egészségügyi szolgáltatók által a korábbi évtizedekben . Az opioidok felírásának növekedése azonban a vényköteles opioidokkal kapcsolatos nem szándékos halálesetek növekedésével is együtt járt . Megjegyzendő, hogy az utóbbi években az Egyesült Államokban csökkent az opioidok felírása a sürgősségi osztályokon, és vannak újszerű programok az opioidok akut környezetben történő felírásának elkerülésére, mint például egy kaliforniai közösségi kórház ALTO programja . Ezenkívül az opioidok felírása előtt foglalkozni kell az ártalom kockázatával és a betegek tájékoztatásával a súlyos mellékhatásokról, például a szedációról, a légzésdepresszióról, a tolerancia és a hiperalgézia kockázatáról, valamint az opioidhasználati zavar lehetséges kockázatáról.
Csábító az a felvetés, hogy el kell fogadnunk, hogy a fájdalom nem kizárólag érzékszervi élmény, hanem az eredetileg vártnál összetettebb a felmérése, értékelése és kezelése . Ezenkívül tovább kell fejleszteni a megfelelő fájdalomkezeléssel kapcsolatos jelenlegi ismereteket és készségeket . Ezért határozottan szorgalmazom, hogy az egészségügyi szolgáltatók minden szakmai csoportja fordítson nagyobb figyelmet a fájdalomra vonatkozó oktatásra és képzésre. Emellett a betegeknek és hozzátartozóiknak szóló felvilágosító kampányok nagyban hozzájárulnának az ismeretek bővítéséhez és az elvárások módosításához, a betegek igényeinek megfelelő kezelése érdekében (1. táblázat). A klinikusok és a közvélemény fájdalomról és annak kezeléséről alkotott képének kulturális átalakítására van szükség ahhoz, hogy javuljanak a “fájdalom minden fajtájának megelőzésére, értékelésére, kezelésére és jobb megértésére irányuló erőfeszítések” . Bourgeois és munkatársai munkája nemcsak értékelte és jelentette a megfelelő fájdalomkezelés intézményi, formális alapjait Svájcban , hanem minden sürgősségi ellátást nyújtó személyt arra ösztönöz, hogy tovább javítsa az akut fájdalom ágy melletti kezelését.