Leírás
A klinikai interjú a leggyakoribb módszer az egészségtörténet felvételére. Ha egy személy vagy kijelölt képviselője hatékonyan tud kommunikálni, a klinikai interjú értékes eszköze az információszerzésnek.
Az egészségügyi kórtörténetet alkotó információkat a személy korábbi feljegyzéseiből, az egyéntől, vagy bizonyos esetekben jelentős személyektől vagy gondviselőktől lehet beszerezni. A kórtörténet felvételi folyamat mélységét és hosszát olyan tényezők befolyásolják, mint a látogatás célja, a panasz vagy állapot sürgőssége, a személy hajlandósága vagy képessége az információk közlésére, valamint az a környezet, amelyben az információgyűjtés történik. Ha a körülmények lehetővé teszik, a kórtörténet lehet holisztikus és átfogó, de néha csak a leglényegesebb tények felületes áttekintése lehetséges. Azokban az esetekben, amikor a kórtörténet-gyűjtési folyamatot le kell rövidíteni, a kórtörténet a személy egészségügyi tapasztalataira összpontosít.
Az egészségtörténetek többféleképpen szervezhetők. Gyakran egy szervezet, például egy kórház vagy klinika biztosít egy formanyomtatványt, sablont vagy számítógépes adatbázist, amely útmutatóul és dokumentációs eszközként szolgál a kórtörténet elkészítéséhez. Általában a kórtörténet által lefedett első szempont az azonosító adatok.
Az azonosító vagy alapvető demográfiai adatok olyan tényeket tartalmaznak, mint például:
- név
- nem
- életkor
- születési idő
- foglalkozás
- családszerkezet vagy életmód
- beutaló forrása
Az alapvető azonosító adatok összegyűjtése után a kórtörténet részletesebben foglalkozik az aktuális látogatás okával. A látogatás okát néha a fő panasznak vagy az aktuális panasznak nevezik. Miután a látogatás okát megállapították, további adatokat kérnek olyan részletek lekérdezésével, amelyek teljesebb képet adnak az aktuális klinikai helyzetről. Például fájdalom esetén fel kell jegyezni az olyan szempontokat, mint a fájdalom helye, időtartama, intenzitása, kiváltó tényezők, súlyosbító tényezők, enyhítő tényezők és társuló tünetek. A fő panaszt kísérő teljes képet vagy történetet gyakran a jelenlegi betegség történetének (HPI) nevezik.
A rendszerek áttekintése hasznos módszer az orvosi információk rendezett módon történő összegyűjtésére. Ez az áttekintés kérdések sorozata a személy jelenlegi és korábbi orvosi tapasztalatairól. Általában az általános információktól halad az egyedi információk felé. A releváns dátumok alapos feljegyzése fontos a múltbeli betegségek vagy események relevanciájának meghatározásához a jelenlegi állapot szempontjából. A rendszerek áttekintése általában tetőtől talpig terjedő sorrendben történik.
A rendszerek áttekintésében a kategóriák elnevezései változhatnak, de általában az alábbi lista variációiból állnak:
- fej, szem, fül, orr, torok (HEENT)
- kardiovaszkuláris
- légzőrendszer
- gastrointestinalis
- genitourinary
- integumentáris (bőr)
- musculoskeletalis, beleértve az ízületeket
- endokrin
- idegrendszer, beleértve a központi és perifériás komponenseket
- mentális, beleértve a pszichiátriai problémákat
A múltbeli és jelenlegi kórtörténet tartalmazza a személy által szedett gyógyszerek adatait, valamint az allergiákat, betegségeket, kórházi kezeléseket, beavatkozásokat, terhességeket, környezeti tényezőket, mint például a vegyi anyagoknak, toxinoknak vagy rákkeltő anyagoknak való kitettség, és az egészségmegőrzési szokásokat, mint például az emlő vagy a herék önvizsgálata vagy a védőoltások.
A kérdéssorozatra példa lehet a következő:
- Hogy van a füle?
- Vannak hallásproblémái?
- Volt valaha is problémája a fülével vagy a hallásával?
Ha az egyén hallási nehézségeket jelez, ez további kérdéseket indíthat a jelenlegi vagy korábbi állapothoz kapcsolódó gyógyszerekre, műtétekre, eljárásokra vagy kapcsolódó problémákra vonatkozóan.
Az azonosító adatok, a fő panasz és a rendszerek áttekintése mellett az átfogó kórtörténet olyan tényezőket is tartalmaz, mint az egyén családi és társadalmi élete, családi kórtörténet, mentális vagy érzelmi betegségek vagy stresszorok, káros vagy hasznos szokások, például dohányzás vagy testmozgás , valamint a kultúra, a szexualitás és a spiritualitás minden egyes egyénre vonatkozó aspektusai. A klinikusok interjúkészítési stílusukat is a megkérdezettek korához, kultúrájához, iskolai végzettségéhez és attitűdjéhez igazítják.