Disseminált gonorrhea

I. Amit minden orvosnak tudnia kell.

A disszeminált gonokokkuszfertőzés (DGI) egészséges fiatal betegeknél gyakran okoz akut polyarthralgiát, poliartritiszt vagy oligoartritiszt. A gonorrhoea a második leggyakrabban jelentett fertőző betegség az Egyesült Államokban. A kismedencei gyulladásos betegség fő oka, amely meddőséghez és krónikus kismedencei fájdalomhoz vezethet. Úgy vélik, hogy a gonokokkuszfertőzések elősegíthetik a humán immunhiányos vírus (HIV) átvitelét.

II. Diagnosztikai megerősítés: Biztos, hogy betegének disszeminált gonorrheája van?

A DGI két szindróma formájában jelentkezik: 1) egy bakteriális forma, amely a tenosynovitis, dermatitis és polyarthralgiák triászát foglalja magában, gennyes arthritis nélkül, és 2) egy szeptikus arthritis forma, amelyet gennyes arthritis jellemez, társuló bőrelváltozások nélkül. Sok betegnél mindkét szindróma jellemzői átfedik egymást. A fertőzéstől a klinikai tünetek megjelenéséig eltelt idő 1 naptól 3 hónapig terjedhet.

A. Előzmények I. rész: Mintázatfelismerés:

A tipikus DGI-s beteg fiatal (40 évnél fiatalabb), aszimmetrikus vándorló poliarthralgia, tenosynovitis és dermatitis. Általában a közelmúltban történt szexuális aktivitásról van szó, különösen nőknél a menstruáció, a terhesség vagy a közvetlen szülés utáni időszak idején. A veleszületett vagy szerzett komplementhiány, valamint a szisztémás lupus erythematosus, amely komplementhiánnyal jár, növelheti a DGI kialakulásának kockázatát. Előfordulhatnak bőrelváltozások, mint például apró papulák, pustulák vagy hólyagok erythemás alappal, erythema nodosum vagy erythema multiforme.

B. Előzmények 2. rész: Prevalencia:

A Neisseria gonorrhoeae előfordulása világszerte évente 2 millió esetben fordul elő. Az Egyesült Államokban 2013-ban több mint 330 000 esetet jelentett a Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Az esetek tényleges száma ebben az időszakban 820 000-re tehető. Terjedés az esetek 0,5-3%-ában fordulhat elő. A nők nagyobb arányban érintettek, mint a férfiak (3:1). Sok érintett nőnek korábban nem voltak fertőzésre utaló tünetei.

C. Előzmények 3. rész: Versengő diagnózisok, amelyek disszeminált gonorrhoeát utánozhatnak

A DGI összetéveszthető bakteriális arthritisszel (különösen meningococcus arthritisszel), hepatitis B-vel, reaktív arthritisszel, rheumatoid arthritisszel, psoriaticus arthritisszel, lupusszal, akut reumás lázzal, fertőző endocarditisszel, akut HIV-fertőzéssel és másodlagos szifilissel. A klinikusoknak a differenciáldiagnózisban figyelembe kell venniük a parvovírust, a kanyarót, a rubeellát, egyes arbovírusfertőzéseket, a Lyme-kórt, valamint a köszvényt és más kristályos betegségeket is.

D. Fizikális vizsgálati leletek.

A fizikális vizsgálatnak alaposnak kell lennie, és gyakran segíthet a diagnózis megerősítésében. A DGI-ben észlelt tipikus elváltozások fájdalommentes apró papulák, pustulák vagy hólyagocskák erythemás alappal. Az elváltozások száma kevéstől akár 50-ig is terjedhet. A legtöbb betegnél 2 és 10 közötti elváltozás fordul elő. Egyéb bőrleletek lehetnek a csalánkiütéses elváltozások, az erythema nodosum és az erythema multiforme. A bőrelváltozások múlékonyak. Legfeljebb 4 napig tarthatnak, és kezeléssel vagy anélkül is megszűnnek. A mozgásszervi vizsgálat tenosynovitist mutathat, amely az ínhüvely duzzanata és a mozgáskor jelentkező fájdalom alapján azonosítható. Előfordulhat ízületi duzzanat is. Előfordulhat aszimmetrikus poliartritisz. A leggyakrabban érintett ízületek a csuklók, ujjak, bokák és lábujjak.

E. Milyen diagnosztikai vizsgálatokat kell elvégezni?

Ha rendelkezésre áll és validált a vizsgálandó specifikus mintára, a nukleinsav-amplifikációs teszt (NAAT) az előnyben részesített diagnosztikai vizsgálat a gonokokkusz (valamint a chlamydia) fertőzésre. A NAAT használható az endocervixből (nők), vaginából (nők), húgycsőből (férfiak) és vizeletből (férfiak és nők) gyűjtött minták vizsgálatára. Ha a NAAT nem áll rendelkezésre, akkor a tenyésztés az előnyben részesített alternatíva.

A vértenyésztés általában pozitív a bakterémiás formában, míg a szeptikus artritisz formájában a szinoviális tenyésztés gyakran pozitív. A vért dúsított táptalajon kell tenyészteni. A szinoviális folyadékot Thayer-Martin táptalajon kell benyújtani. Az érintett ízületből artrocentézist kell végezni a folyadék elemzésével együtt, beleértve a sejtszámot, a kristályelemzést és a tenyésztést.

A Thayer-Martin táptalajon végzett synovialis folyadékvizsgálat és tenyésztés mellett a DGI-re utaló tünetekkel rendelkező betegnél bőr-, oropharyngeális, urethrális (férfiak), cervikális (nők) és rektális tenyésztést kell végezni Thayer-Martin táptalajon. Terhességi vizsgálatot kell végezni.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell elrendelni (ha van ilyen) a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A DGI-gyanús betegeknél fennáll a kockázata más szexuális úton terjedő betegségeknek, például a HIV-nek és a szifilisznek. A chlamydia fertőzés vizsgálatára nincs szükség, mivel a DGI kezelésének magában kell foglalnia a Chlamydia trachomatisszal való esetleges társfertőzés egyidejű kezelését.

Milyen képalkotó vizsgálatokat (ha van ilyen) kell elrendelni a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A röntgenológiai ízületi elváltozások közé tartozhat a duzzanat és az ízületi folyadékgyülem. Ha porcpusztulás vagy csontvelőgyulladás van, a DGI diagnózisát újra kell gondolni. Az ultrahangvizsgálat hasznos lehet a duzzadt ízületek értékelésében a folyadékgyülem és a gyulladás bizonyítékai szempontjából. A tenosynovitis ultrahanggal is azonosítható.

F. A diagnózishoz kapcsolódó túlhasznált vagy “elpazarolt” diagnosztikai vizsgálatok.

Nincs

III. Alapértelmezett kezelés.

A betegeket parenterális antibiotikum-terápiával kell kezelni a N. gonorrhoeae ellen, hogy lefedjék az adott közösségben megfigyelhető rezisztenciát. Ha a beteg megtagadja a felvételt, akkor is próbálja meg a kezdeti adagot parenterálisan adni. A N. gonorrhoeae széles körben rezisztens a parenterális cefalosporinoktól eltérő szerekkel szemben, ezért ajánlott, hogy a kezdeti terápia ceftriaxon napi 1 gramm (g) vagy más harmadik generációs cefalosporin legyen (a spektinomicint penicillinallergiás betegeknél alkalmazzák, és az Egyesült Államokon kívül elérhető). A béta-laktámokkal szembeni IgE-közvetített túlérzékenységi reakcióban szenvedő betegeket deszenzibilizálni kell, hogy parenterális cefalosporinokkal kezelhetők legyenek.

A DGI szeptikus artritiszes formájában szenvedő betegek 7-14 napos terápiát igényelnek, az érintett ízület visszatérő tűs aspirációval vagy sebészi drenázs útján történő drainage-val együtt. A bakteriális formában szenvedő betegek 3 napon belül reagálhatnak a terápiára, és ekkor át lehet térni az orális terápiára cefiximmel, ciprofloxacinnal vagy más kinolonokkal, ha a tenyésztések teljes érzékenységet mutatnak az adott antibiotikumra, és ha nem, akkor a parenterális terápiát kell folytatni. Ha a DGI agyhártyagyulladással szövődik, akkor 10-14 napig parenterális terápiával kell kezelni. Ha endocarditisszel szövődik, a betegnek legalább 4 hétig tartó parenterális terápiát kell kapnia.

Párhuzamos kezelést kell végezni naponta kétszer 100 milligramm (mg) doxiciklin 7 napos kúrával vagy egy adag 1 g azitromicinnel a Chlamydia trachomatisszal való esetleges társfertőzés kezelésére. Kerülje a doxiciklin alkalmazását terhes nőknél.

A. Azonnali kezelés.

Az azonnali kezelésnek magában kell foglalnia:

• Az esetleges ízületi váladékok arthrocentézise

• Vértenyésztés dúsított táptalajjal, nem pedig nátrium-polianetol-szulfonáttal, amely gátolja a neisserialis növekedést

• A fertőzés lehetséges helyeinek tenyésztése Thayer-Martin táptalajjal (synovialis, bőrelváltozás, húgycső, méhnyak, torok és végbél)

• megfelelő antibiotikus terápia

B. Fizikális vizsgálat Tippek a kezelés irányításához.

A klasszikus elváltozások azonosítására irányuló alapos bőrvizsgálat segíthet a helyes diagnózis felállításában.

C. Laboratóriumi vizsgálatok a kezelésre adott válasz és a kezelés módosításának nyomon követésére.

A DGI szeptikus artritiszes formájában szenvedő betegeknél ismételt arthrocentézisre van szükség. Ha a betegnél továbbra is folyás, súlyos ízületi fájdalom, láz vagy emelkedett fehérvérsejtszám (WBC) jelentkezik, akkor a betegnek artroszkópos vagy nyílt műtéti drenázsra lehet szüksége.

D. Hosszú távú kezelés.

A beteg minden szexuális partnerét kezelni kell, még akkor is, ha tünetmentes. Ha tünetmentes, akkor DGI-ként kell kezelni. A tünetmentes betegeknek ceftriaxon 125 mg intramuszkuláris (IM) vagy cefixim 400 mg per os (PO) kezelést kell kapniuk 7 napon át, a chlamydia koinfekció terápiája egy adag azithromycin 1 g szájon át vagy doxiciklin 100 mg PO naponta kétszer.

E. A kezelés gyakori buktatói és mellékhatásai

A DGI-ben szenvedő betegek társfertőzöttek lehetnek chlamydiával, szifilissel és/vagy HIV-vel. A chlamydia esetleges társfertőzésének kezelése standard. A betegeket HIV, szifilisz és tiltott kábítószer-használat szempontjából is ki kell vizsgálni.

A DGI kezdeti kezelése az alábbiak egyike:

• Ceftriaxon napi 1 g intravénásan (IV)/(IM) 24 óránként

• Cefotaxim 1 g IV 8 óránként

• Ceftizoxim 1 g IV 8 óránként

• Spectinomycin 2 g IM 12 óránként penicillin-allergiás betegeknél (az USA-ban 2006-ban megszűnt, de más országokban elérhető)

A DGI-t a klinikai tünetek javulásán túl 24-48 órán keresztül parentálisan kell kezelni, majd váltson, ha a tenyészetek érzékenységet mutatnak orális szerre, például cefixim 400 mg naponta kétszer, ciprofloxacin 500 mg naponta kétszer, doxiciklin 100 mg naponta kétszer (ha nem terhes), vagy amoxicillin 500 mg naponta négyszer, 7-10 napig.

IV. Kezelés társbetegségek esetén

A társbetegségek nem igényelnek változást a DGI standard kezelésében. A DGI lehetséges szövődményeit az alábbi szakaszok tartalmazzák.

A. Veseelégtelenség.

Veseelégtelenséget eredményezhet, ha a gonokokkuszos endokarditis ritkán előforduló szövődménye lép fel.

B. Májelégtelenség.

Aitz-Hugh-Curtis-szindróma vagy gonokokkuszos perihepatitis akut hasi fájdalomként jelentkezik, tapintásra májérzékenységgel és emelkedett májfunkciós tesztekkel. Eredhet hematogén terjedésből, ami férfiaknál gyakrabban fordul elő, vagy a fertőzésnek a retroperitoneális nyirokrendszeren keresztül történő terjedése révén NAAT használható a petevezetékek nőknél.

C. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség

A DGI antibiotikus terápiája előtt gonokokkuszos endokarditisz volt látható, és a bakteriális endokarditiszes esetek negyedét tette ki. Ma már a gonokokkuszos endokarditis ritka, de a szövődmények súlyosak lehetnek. A betegeknél számos bőrelváltozás, valamint különböző területek, például az agy, a vesék és a végtagok embóliája alakulhat ki. Ritkán a betegeknél myocarditis, pericarditis, súrlódási súrlódás és gennyes jellegű pericardialis folyadék alakulhat ki.

D. Koszorúér-betegség vagy perifériás érbetegség

A betegnél gonokokkuszos endokarditis következtében embólia alakulhat ki a végtagokban, ami a DGI ritka szövődménye.

E. Cukorbetegség vagy egyéb endokrin problémák

Nincs

F. Rosszindulatú daganatos betegség

Nincs

G. Immunsuppresszió (HIV, krónikus szteroidok stb.).

Nincs

H. Primer tüdőbetegség (COPD, asztma, ILD)

Nincs

I. Gyomor-bélrendszeri vagy táplálkozási problémák

Nincs

J. Hematológiai vagy véralvadási problémák

Nincs

K. Demencia vagy pszichiátriai betegség/kezelés

Nincs

A. Kórházi tartózkodás alatti kijelentkezési megfontolások.

Kórházi tartózkodás alatt, ha a beteg továbbra is lázas vagy a tünetek az antibiotikus kezelés ellenére is fennállnak, akkor a diagnózist meg kell kérdőjelezni, vagy a betegnek szüksége lehet az érintett ízület műtéti drenázsára az ízületi destrukció megelőzése érdekében.

B. Várható tartózkodási idő.

Minimum 2-3 nap, hogy a klinikai tünetek megszűnése után 24-48 órán keresztül folytatható legyen a szülői terápia.

C. Mikor bocsátható el a beteg.

A beteg a tünetek megszűnése után 1-2 nappal bocsátható el.

D. A klinikai követés megszervezése

A beteget az antibiotikumterápia befejezése után 1 héttel ambulánsan kell követni.

Mikor és kivel kell megszervezni a klinikai követést?

A követést az antibiotikumterápia befejezése után egy héttel kell megszervezni, és a korábbi tenyésztés pozitív helyeket újra kell tenyészteni. A betegnek fel kell keresnie az ortopédiát a fertőzött ízület értékelése és további kezelése céljából.

Milyen vizsgálatokat kell elvégezni az elbocsátás előtt a legjobb klinikai első látogatás érdekében?

Elbocsátás előtt a betegnek HIV- és szifiliszvizsgálatot kell végezni.

Milyen vizsgálatokat kell ambulánsan elrendelni a klinikai látogatás előtt vagy a klinikai látogatás napján.

Nincs

E. Elhelyezési szempontok.

Nincs

F. Prognózis és betegtanácsadás.

A prognózis jó. A betegeket fel kell világosítani az újrafertőződés megelőzésének szükségességéről óvszer és spermicid használatával.

A. Alapmutató szabványok és dokumentáció.

N/A

B. Megfelelő profilaxis és egyéb intézkedések az újbóli fertőzés megelőzésére.

A DGI kiújulásának elkerülése érdekében a betegeket fel kell világosítani a szexuális úton terjedő betegségek megelőzésének módjairól.

VII. Mi a bizonyíték?

Deguchi, T, Nakane, K, Yasuda, M, Maeda, S. “Emergence and spread of drug resistant “. J Urology. vol. 184. pp. 851-2010.

Garcia-De LaTorre, I, Nava-Zavala, A. “Gonococcal and nongonococcal arthritis”. Rheum Dis Clin N Am. vol. 35. 2009. pp. 63-73.

Tapsall, JW. ” és a kiterjesztett spektrumú cefalosporinokkal szembeni rezisztencia kialakulása”. Curr Opin Infect Dis. 22. kötet. 2009. pp. 87-91.

Hochberg, MC. “Reumatológia”. 2014.

Rice, PA. “Gonococcus arthritis (disszeminált gonococcus fertőzés)”. Infect Dis Clin North Am. 19. kötet. Dec 2005. pp. 853-61.

Rapp, JR, Schacter, J. “Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the laboratory-based detection of and 2014”. MMWR Recomm Rep. 63. kötet. 2014. pp. 1

Lancaster, J. “Update on treatment options for gonococcal infections”. Gyógyszerterápia. vol. 35. 2015. pp. 856-868.

Wise, CM. “Gonococcus arthritis a növekvő penicillinrezisztencia korában. Előzmények és kimenetel 41 közelmúltbeli esetben (1985-1991)”. Arch Intern Med. vol. 154. December 12-16. 1994. pp. 2690-5.

O’Brien, JP, Goldenberg, DL, Rice, PA. “Disseminált gonokokkuszfertőzés: 49 beteg prospektív elemzése és a patofiziológia és az immunmechanizmusok áttekintése”. Medicine. vol. 62. Nov. 1983. pp. 395