Pourquoi certaines innovations médicales se répandent-elles lentement ? Permettez-moi de vous rappeler la première démonstration publique d’anesthésie à Boston avec le « Letheon ». La découverte d’une « insensibilité produite par l’inhalation » a été publiée dans le Boston Medical and Surgical Journal en 1846 . L’éther a été identifié comme le principal ingrédient de ce gaz miraculeux médiant les effets anesthésiques. Même sans e-mail, médias sociaux ou autres méthodes de communication modernes, cette observation innovante s’est rapidement répandue dans le monde entier et a été utilisée par les chirurgiens du monde entier seulement quelques semaines plus tard.
L’infection était une autre grande menace de la chirurgie à cette époque. En 1867, Joseph Lister a publié dans le British Medical Journal que l’utilisation de l’acide carbolique pour le nettoyage des mains et du champ opératoire réduisait de manière frappante les taux d’infection et de décès liés à l’infection après une opération. Cependant, la théorie des infections liées à des germes après une intervention chirurgicale semblait illogique et, pour être honnête, nous devons encore aujourd’hui nous battre contre les complications liées aux infections. Quelles sont les différences ? L’anesthésie à l’éther luttait contre un défi visible (la douleur immédiate après une intervention chirurgicale), tandis que l’acide carbonique combattait un problème invisible et plus complexe. En outre, les deux innovations ont amélioré la sécurité et le confort des patients, alors qu’une seule a amélioré l’environnement de travail des médecins : l’anesthésie a transformé la salle d’opération en un espace de travail calme et concentré. Autrefois, on faisait mâcher une serviette aux patients qui criaient .
La « douleur aiguë » est présente non seulement dans la salle d’opération, mais elle est aussi l’une des principales plaintes des patients qui se présentent aux urgences (ED), affectant jusqu’à 70% des patients . Bien qu’une prise en charge rapide et efficace de la douleur chez les patients concernés semble aller de soi, de nombreuses publications scientifiques font état d’un contrôle insuffisant de la douleur dans les urgences en général . La douleur est considérée comme si importante qu’elle a été appelée « le cinquième signe vital » et la gestion de la douleur aiguë est ciblée sur le syndrome de la douleur et spécifique au patient, en utilisant – lorsque cela est possible – une approche multimodale qui comprend des interventions non pharmacologiques et pharmacologiques .
Comme autrefois pour la prévention des infections lors des interventions chirurgicales, la douleur des patients qui se présentent n’est pas visible pour les professionnels de la santé. De plus, la prise en charge de la douleur aux urgences est complexe et dépend des croyances culturelles et individuelles des soignants et des patients concernés (tableau 1). En raison de la complexité de la prise en charge de la douleur dans l’environnement mouvementé des urgences, une approche systématique et standardisée au sein de l’organisation semble prometteuse. Il y a plusieurs décennies, des chercheurs suisses ont publié les résultats décevants d’une enquête nationale montrant qu’environ la moitié seulement des prestataires de soins aux urgences avaient reçu une formation officielle sur la prise en charge de la douleur, que seulement 14 % des urgences utilisaient un outil validé d’évaluation de la douleur et que <5 % des établissements avaient un protocole de prise en charge de la douleur .
Tableau 1
Facteurs favorables et obstacles à la meilleure pratique de la prise en charge de la douleur au service des urgences.
| Niveau du système de soins de santé | Facteurs favorables | Obstacles | ||
|---|---|---|---|---|
| Système de soins de santé | Programmes éducatifs structurés sur la prise en charge de la douleur aiguë | Manque de ressources à l’échelle du système.Manque de ressources à l’échelle du système Changements d’ordre politique entraînant des priorités concurrentes Exigences législatives pour la pratique clinique aux urgences |
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| Hôpital (organisation) | Fourniture d’une solide base de données probantes pour le changement Facilitation de l’adhésion de l’organisation à tous les niveaux du personnel |
Hôpital-Directives données aux services d’urgence en réponse à des changements d’ordre politique ou à des incidents indésirables Processus et exigences législatives liés à l’administration d’analgésiques Culture organisationnelle résistante au changement |
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| Équipe des services d’urgence | Cibler les cadres supérieurs pour qu’ils deviennent des leaders du changement | Considérer le changement comme une priorité. pour qu’ils deviennent des leaders du changement Présentation d’une solide base de données probantes pour le changement Présence d’un clinicien spécialisé dans la prise en charge de la douleur Formule de formation complète fournie à l’ensemble de l’équipe |
Manque de ressources et de temps pour gérer efficacement le changement Environnement chargé de l’urgence Pratiques d’autorégulation des cliniciens individuels |
.d’auto-régulation des cliniciens individuels Attentes des patients en matière de soins |
| Professionnels des soins d’urgence individuels | Engagement des cliniciens principaux individuels pour le changement Base de preuves solide Résultat positif pour le patient. résultat positif pour le patient Présence d’un champion du changement Programme de formation complet ciblant tous les cliniciens |
Formation limitée à l’évaluation et au traitement de la douleur aiguë Temps insuffisant pour examiner les lignes directrices et appliquer systématiquement les meilleures pratiques Encombrement, stressant de l’urgence Résistance au changement en raison du haut niveau de confiance des cliniciens dans la pratique existante Attentes des patients en matière de soins |
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| Patient | Campagnes d’information structurées | . campagnes | Attentes des patients et santé Croyances Anxiété concernant les interventions et le traitement |
DE = service des urgences
Tableau modifié et étendu à partir de .
Bourgeois et al. présentent maintenant leurs délicieux résultats de suivi sur la structure et l’organisation de la prise en charge de la douleur aiguë dans les urgences suisses . Les auteurs de cet important article doivent être félicités pour leur travail impressionnant. Bourgeois et al. montrent dans leur enquête nationale représentative (taux de réponse de 84%) que la base fondamentale d’une prise en charge adéquate de la douleur est disponible dans presque toutes les urgences suisses : l’intensité de la douleur peut être évaluée chez tous les patients se présentant aux urgences suisses, et un protocole de prise en charge de la douleur à l’initiative de l’infirmière est mis en œuvre dans plus de deux tiers des institutions des urgences. Des protocoles de traitement de la douleur destinés aux médecins sont disponibles dans plus de 75 % des établissements, et un protocole d’analgésie-sédation dans plus de la moitié des établissements. Le taux de mise en œuvre est plus élevé dans les hôpitaux universitaires et les grands hôpitaux communautaires .
En résumé, une amélioration substantielle des bases institutionnelles de la prise en charge de la douleur a été mise en œuvre dans la plupart des urgences suisses au cours des dernières années. Plusieurs raisons expliquent ces améliorations, telles qu’une plus grande sensibilisation au contrôle de la douleur, des programmes d’amélioration de la qualité, un changement des attentes des patients et de multiples autres facteurs, qui ont été discutés en détail dans le manuscrit par les auteurs. En outre, je crois fermement que les changements structurels et organisationnels des soins d’urgence dans les hôpitaux suisses au cours des dernières années ont fortement contribué à des approches plus professionnelles et standardisées des soins aigus, y compris la gestion de la douleur aiguë. En outre, la formation professionnelle des infirmières d’urgence et la sous-spécialisation des médecins d’urgence peuvent refléter l’amélioration globale des soins d’urgence en Suisse. Néanmoins, la présentation d’une base formelle nationale pour une meilleure gestion de la douleur ne reflète qu’un aspect de la gestion de la douleur centrée sur le patient. Par conséquent, il serait très intéressant de savoir si la prise en charge de la douleur a réellement amélioré les soins au chevet du patient dans la pratique clinique quotidienne. Cette limitation a déjà été discutée en détail dans le manuscrit .
Quelles pourraient être les prochaines étapes utiles pour une excellente prise en charge de la douleur au sein des urgences ? La poussée pour évaluer et évaluer la douleur chez les patients – comme l’illustre l’expression marketing « la douleur comme cinquième signe vital ». – a mis en évidence de graves lacunes dans l’éducation et la formation des prestataires en matière d’évaluation et de prise en charge de la douleur, ce qui n’a jamais été prévu . Actuellement, les patients et les cliniciens considèrent la douleur uniquement comme une « expérience sensorielle ». Par conséquent, une croyance largement acceptée veut que la prescription d’analgésiques permette de gérer cette sensation désagréable non désirée. Ce point de vue se reflète dans l’augmentation rapide de la prescription de médicaments opioïdes aux urgences et par d’autres prestataires de soins de courte durée au cours des dernières décennies. Mais l’augmentation de la prescription d’opioïdes a également été associée à une augmentation des décès involontaires liés aux opioïdes de prescription . Il convient de noter que la prescription d’opioïdes a été réduite dans les services d’urgence au cours des dernières années aux États-Unis et qu’il existe de nouveaux programmes visant à éviter la prise d’opioïdes dans les services de soins aigus, tels que le programme ALTO d’un hôpital communautaire californien. En outre, avant de prescrire des opioïdes, il faut tenir compte des risques de préjudice et conseiller les patients sur les effets indésirables graves, tels que la sédation, la dépression respiratoire, le risque de tolérance et d’hyperalgésie, et le risque potentiel de trouble de l’usage des opioïdes.
Il est tentant de postuler que nous devrions accepter que la douleur n’est pas seulement une expérience sensorielle, mais qu’elle est plus complexe à évaluer et à gérer que prévu initialement . En outre, les connaissances et les compétences actuelles en matière de gestion adéquate de la douleur devraient être encore améliorées . Par conséquent, j’encourage vivement à accorder plus d’attention à l’éducation et à la formation à la douleur pour tous les groupes professionnels de prestataires de soins de santé. En outre, des campagnes d’information destinées aux patients et à leurs proches contribueraient grandement à améliorer les connaissances et à modifier les attentes, afin de répondre de manière adéquate aux besoins des patients (tableau 1). Une transformation culturelle de la façon dont les cliniciens et le public perçoivent la douleur et sa prise en charge est nécessaire pour améliorer les efforts visant à « prévenir, évaluer, traiter et mieux comprendre la douleur sous toutes ses formes ». Le travail de Bourgeois et al. a non seulement évalué et rapporté la base institutionnelle et formelle d’une prise en charge adéquate de la douleur en Suisse, mais encourage également tous les prestataires de soins d’urgence à améliorer encore la prise en charge de la douleur aiguë au chevet du patient.