Description
L’entretien clinique est la méthode la plus courante pour obtenir des antécédents médicaux. Lorsqu’une personne ou un représentant désigné peut communiquer efficacement, l’entretien clinique est un moyen précieux pour obtenir des informations.
Les informations qui composent les antécédents de santé peuvent être obtenues auprès des dossiers antérieurs d’une personne, de la personne elle-même ou, dans certains cas, d’autres personnes significatives ou de soignants. La profondeur et la longueur du processus d’anamnèse sont affectées par des facteurs tels que le but de la visite, l’urgence de la plainte ou de l’état, la volonté ou la capacité de la personne à fournir des informations, et l’environnement dans lequel les informations sont recherchées. Lorsque les circonstances le permettent, l’anamnèse peut être globale et complète, mais il arrive parfois que l’on ne puisse procéder qu’à un examen superficiel des faits les plus pertinents. Dans les cas où le processus de collecte de l’histoire doit être abrégé, l’histoire se concentre sur les expériences médicales d’une personne.
Les histoires de santé peuvent être organisées de diverses manières. Souvent, une organisation telle qu’un hôpital ou une clinique fournit un formulaire, un modèle ou une base de données informatique qui sert de guide et d’outil de documentation pour l’histoire. Généralement, le premier aspect couvert par l’historique est les données d’identification.
Les données d’identification ou les données démographiques de base comprennent des faits tels que :
- le nom
- le sexe
- l’âge
- la date de naissance
- la profession
- la structure familiale ou les conditions de vie
- la source de référence
Une fois que les données d’identification de base sont recueillies, l’historique aborde la raison de la visite actuelle de manière plus détaillée. La raison de la visite est parfois appelée la plainte principale ou la plainte présentée. Une fois que le motif de la visite est établi, des données supplémentaires sont sollicitées en demandant des détails qui donnent une image plus complète de la situation clinique actuelle. Par exemple, dans le cas de la douleur, il convient de noter des aspects tels que la localisation, la durée, l’intensité, les facteurs précipitants, les facteurs aggravants, les facteurs de soulagement et les symptômes associés. Le tableau complet ou l’histoire qui accompagne la plainte principale est souvent appelé l’histoire de la maladie actuelle (HPI).
L’examen des systèmes est une méthode utile pour recueillir des informations médicales de manière ordonnée. Cet examen consiste en une série de questions sur les expériences médicales actuelles et passées de la personne. Il passe généralement des informations générales aux informations spécifiques. Un enregistrement minutieux des dates pertinentes est important pour déterminer la pertinence des maladies ou des événements passés par rapport à l’état actuel. L’examen des systèmes suit généralement un ordre de la tête aux pieds.
Les noms des catégories dans l’examen des systèmes peuvent varier, mais consistent généralement en des variations de la liste suivante :
- tête, yeux, oreilles, nez, gorge (HEENT)
- cardiovasculaire
- respiratoire
- gastro-intestinal
- génito-urinaire
- tégumentaire (peau)
- musculo-squelettique, y compris les articulations
- endocrinien
- système nerveux, y compris les composantes centrales et périphériques
- mental, y compris les problèmes psychiatriques
Les antécédents médicaux passés et actuels comprennent des détails sur les médicaments pris par la personne, ainsi que les allergies, les maladies, les hospitalisations, les interventions, les grossesses, les facteurs environnementaux tels que l’exposition à des produits chimiques, des toxines ou des substances cancérigènes, et les habitudes de maintien de la santé telles que l’auto-examen des seins ou des testicules ou les vaccinations.
Un exemple de série de questions pourrait être le suivant :
- Comment vont vos oreilles ?
- Avez-vous des problèmes d’audition ?
- Avez-vous déjà eu des problèmes avec vos oreilles ou avec votre audition ?
Si une personne indique des antécédents de difficultés auditives, cela entraînerait d’autres questions sur les médicaments, les chirurgies, les procédures ou les problèmes associés liés à l’état actuel ou passé.
Outre les données d’identification, la plainte principale et l’examen des systèmes, une anamnèse complète comprend également des facteurs tels que la vie familiale et sociale de la personne, les antécédents médicaux familiaux, les maladies mentales ou émotionnelles ou les facteurs de stress, les habitudes nuisibles ou bénéfiques telles que le tabagisme ou l’exercice physique , et les aspects de la culture, de la sexualité et de la spiritualité qui sont pertinents pour chaque individu. Les cliniciens adaptent également leur style d’entretien à l’âge, à la culture, au niveau d’éducation et aux attitudes des personnes interrogées.