Ulnar-hermon stabiliteettiin perustuva leikkaus cubital tunnelin oireyhtymässä pienen viillon kautta: vertailu klassiseen anteriorisen hermon siirtoon

Maaliskuusta 2008 joulukuuhun 2013 163:lle potilaalle, joilla oli kliinisesti ja elektrodiodiagnostisesti varmistettu cubital tunnelin oireyhtymä, tehtiin operatiivinen leikkaushoito cubital tunnelin oireyhtymässä. Sähködiagnostiset tutkimukset suoritti ja tulkitsi laitoksemme ammatillinen kuntoutuslääkäri. Suosittelimme operatiivista hoitoa, jos potilailla esiintyi intrinsic-atrofiaa tai merkittävää käden heikkoutta ja heillä oli kliinisiä pistely-, kipu- tai heikkousoireita vähintään kahden kuukauden konservatiivisen hoidon, kuten yösääristyksen ja jänteiden liukuharjoitusten, jälkeen.

Sisällyttämiskriteereihin kuuluivat kirurgisesti hoidettu cubitaalitunnelin oireyhtymä ja seurantatietoja, jotka olivat saatavissa vähintään yhden vuoden ajalta leikkauksesta. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: elektrodiagnostisesti hiljainen cubital tunnel -oireyhtymä, cubitus valgus, aiemmasta traumasta johtuva luisen kanavan epämuodostuma tai kyynärnivelen osteofyytit, aiempi cubital tunnel -oireyhtymän leikkaus, siihen liittyvä kaularangan radikulopatia, carpal tunnel -oireyhtymä, ulnaarinen tunneli -oireyhtymä, thoracic outlet -oireyhtymä, diabetes mellitus, kilpirauhasen vajaatoiminta, työntekijän korvausongelmat ja seurantatietoja, joita ei ollut saatavilla vähintään yhden vuoden ajalta leikkauksesta.

Näiden kriteerien perusteella suljettiin pois neljä potilasta, joilla oli elektrodiagnostisesti hiljainen cubital tunnel -oireyhtymä, yhdeksän potilasta, joilla oli cubitus valgus -oireyhtymä, 14 potilasta, joilla oli kyynärpään nivelrikko, seitsemän potilasta, jotka tarvitsivat uusintaleikkauksen, 13 potilasta, joilla oli jokin edellä mainituista liitännäissairauksista, ja viisi työntekijäkorvauspotilasta. Neljä potilasta jäi pois seurannasta. Näin ollen 56 potilasta jätettiin pois, ja tutkimukseen oli käytettävissä 107 potilasta (kuva 1). Tutkimuspopulaatiossamme 12 potilaalla oli molemminpuolinen cubital tunnel -oireyhtymä. Näistä potilaista analysoimme vain hallitsevan raajan. Tämän jälkeen meillä oli 51 potilasta, joille tehtiin kyynärhermon stabiliteettiin perustuva lähestymistapa, johon sisältyi joko yksinkertainen dekompressio (n = 37) tai anteriorinen transpositio (n = 14) pienen viillon kautta (ryhmä A), ja 56 potilasta, joille tehtiin kyynärhermon anteriorinen subkutaaninen transpositio klassisen viillon kautta (ryhmä B). Kullekin leikkaustyypille oli erillinen ajanjakso. Lyhyesti sanottuna suoritimme kyynärhermon anteriorisen siirron klassisen viillon kautta aiemmin tutkimuksen aikana ja vaihdoimme tekniikan kyynärhermon vakauteen perustuvaan lähestymistapaan pienen viillon kautta kesäkuussa 2010. Ryhmään A kuului 32 miestä ja 19 naista, joiden keski-ikä leikkaushetkellä oli 38,3 ± 15,0 vuotta (vaihteluväli 20-68 vuotta). Oireiden kesto leikkaukseen oli 24,1 ± 31,2 kuukautta (vaihteluväli 3-120 kuukautta). Keskimääräinen seuranta-aika leikkauksen jälkeen oli 30,2 ± 10,8 kuukautta (vaihteluväli 12-48 kuukautta). Ryhmään B kuului 37 miestä ja 19 naista, joiden keski-ikä leikkaushetkellä oli 35,7 ± 16,7 vuotta (vaihteluväli 19-66 vuotta). Oireiden kesto leikkaukseen oli 23,0 ± 26,8 kuukautta (vaihteluväli 5-96 kuukautta). Keskimääräinen seuranta-aika leikkauksen jälkeen oli 34,1 ± 13,2 kuukautta (vaihteluväli 12-60 kuukautta; taulukko 1). Laitoksemme arviointilautakunta hyväksyi tutkimuksen ja luopui tietoon perustuvan suostumuksen vaatimuksesta.

Dellon-porrastusta sovellettiin ulnaarineuropatian preoperatiivisen vaikeusasteen luokittelemiseksi . Tämän porrastusjärjestelmän mukaan potilaat, joilla on ajoittaista parestesiaa ja subjektiivista heikkoutta, luokitellaan lievään kyynärhermon kompressioon (aste I). Potilailla, joilla on keskivaikea kompressio, esiintyy ajoittaista parestesiaa ja mitattavissa olevaa heikkoutta puristus- ja tartuntavoimassa (aste II). Potilaat, joilla on jatkuva parestesia, epänormaali kahden pisteen erottelukyky ja mitattavissa oleva heikkous puristus- ja tartuntavoimassa sekä luontainen surkastuminen, luokitellaan vaikeaan kompressioon (luokka III). Näin ollen ryhmässä A yhdeksän potilasta luokiteltiin asteeseen I, 27 potilasta asteeseen II ja loput 15 potilasta asteeseen III; vastaavasti ryhmässä B 11 potilasta luokiteltiin asteeseen I, 26 potilasta asteeseen II ja loput 19 potilasta asteeseen III (taulukko 1).

Riippumaton tarkkailija (BRK), joka oli sokkoutettu leikkausmenetelmälle, suoritti preoperatiivisen ja postoperatiivisen arvioinnin. Jokaiselta potilaalta arvioitiin ote- ja puristusvoima sekä kahden pisteen erottelukyky (2PD), ja hän täytti käsivarren, olkapään ja käden vammaisuuskyselyn (DASH) preoperatiivisesti ja jokaisessa seurannassa . Puristus- ja otevoima mitattiin lähtötilanteessa hydraulisilla puristus- ja otevoimadynamometreillä. Kliiniset tulokset lopullisessa seurannassa perustuivat Bishopin luokitusjärjestelmään, jossa arvioidaan subjektiivisia ja objektiivisia parametreja. Subjektiivisiin parametreihin kuuluivat jäännösoireiden vakavuus (oireeton, 3; lievä, 2; keskivaikea, 1; vaikea, 0), subjektiivinen paraneminen verrattuna leikkausta edeltävään aikaan (parempi, 2; ennallaan, 1; huonompi, 0) sekä leikkausta edeltävä ja leikkauksen jälkeinen työtilanne (työskentely edellisessä työssä, 2; muuttunut työ, 1; ei työssä, 0). Objektiiviset muuttujat olivat puristusvoima verrattuna normaaliin puoleen (80 % tai enemmän, 1; alle 80 %, 0) ja staattisen kahden pisteen erottelukyvyn sensorinen mittaus (6 mm tai vähemmän, 1; yli 6 mm, 0). Pisteet määriteltiin erinomaiseksi (8-9), hyväksi (5-7), tyydyttäväksi (3-4) ja huonoksi (0-2).

Kirurginen tekniikka

Potilas asetettiin yleisanestesiassa selinmakuulle siten, että vahingoittunut käsi tuettiin käsipöydällä, ja potilas valmisteltiin ja verhottiin steriilisti. Kun raaja oli verestetty steriilillä kiristyssiteellä, olkapää asetettiin 90° abduktioon ja lievään ulkokiertoon, ja mediaalinen epikondyyli ja olecranon merkittiin.

Ryhmässä A tehtiin 2,5 cm:n pituinen pitkittäinen ihoviilto mediaalisen epikondyylin ja olecranonin väliin. Sen jälkeen ihonalaiset kudokset erotettiin varovasti ja huolellisesti leikkuusaksilla. Kyynärhermo paikannettiin miniretraktoreiden avulla vapauttamalla rannehermon faskia hieman proksimaalisesti kyynärniveltunneliin nähden. Tylppä leikkely suoritettiin proksimaalisesti kaarevalla hyttyshemostaatilla, jotta ihonalaisen kudoksen ja rannekudoksen väliin saatiin luotua ontelo. Tämän jälkeen Cobbin elevaattori työnnettiin varovasti tähän onteloon, jotta se ulottuisi vähintään 8 cm proksimaalisesti mediaalisesta epikondyylistä. Pitkä nenäspekulaari työnnettiin onteloon, ja brachiaalinen fascia ja Struthersin kaari vapautettiin suorassa visualisoinnissa (kuva 2). Jotta leikkausvalo pääsisi syvälle leikkauskenttään, potilaan olkapää oli addusoitu noin 20°, ja valonsäde oli lähes yhdensuuntainen olkavarren kanssa. Kun nenäspeculum oli poistettu, Osbornen nivelside vapautettiin. Sen jälkeen luotiin distaalinen ontelo ihonalaisen kudoksen ja Osbornen faskian väliin, minkä jälkeen vapautettiin Osbornen faskia ja syvä flexor-pronator aponeurosis. Tuolloin otettiin käyttöön lyhyt nenäspeculum rakenteiden selkeän visualisoinnin helpottamiseksi (kuva 3). Vain hermon pinnallinen pinta paljastettiin, eikä neurolyysiä tehty hermon subluksaation mahdollisuuden vähentämiseksi. Kun kaikki mahdolliset rakenteellisen hermopuristuksen lähteet oli vapautettu kokonaan, kyynärhermon stabiliteetti testattiin liikuttamalla kyynärpäätä täydellä liikelaajuudella. Jos hermo pysyi kyynärpäätunnelissa koko kyynärpään taivutuksen ajan, sitä pidettiin vakaana. Jos hermo siirtyi mediaalisen epikondyylin päälle fleksion aikana tai jos se ei istunut kunnolla kyynärpäätunnelissa, sitä pidettiin epävakaana. Tällaisissa tapauksissa, joissa instabiliteetti todettiin intraoperatiivisesti, ihoviiltoa pidennettiin 1 cm proksimaalisesti ja distaalisesti hermon siirtämiseksi anteriorisesti. Flexor-pronator-lihasryhmän yläpuolella oleva pehmytkudos nostettiin ylös, ja kyynärhermo nostettiin sitten varovasti pois hermopohjastaan siten, että sen pituussuuntainen verisuonitus säilyi ehjänä. Segmentaaliset syöttävät verisuonet tunnistettiin ja ligatoitiin sitomisen estämiseksi. Kyynärhermon päähermosta lähtevien takimmaisten motoristen haarojen neurolyysi suoritettiin, jotta anteriorinen transpositio olisi riittävä, jos jännitystä esiintyi. Mediaalinen intermuskulaarinen septum poistettiin myös osana anteriorista transpositiota. Alla olevasta lihasfaskiasta nostettu faskiaalinen sling luotiin estämään hermon liukuminen transposition jälkeen (kuva 4).

Ryhmässä B tehtiin 10 cm:n viilto mediaalisen epikondyylin taakse. Kaikki ulnaarihermon puristuspisteet vapautettiin kokonaan aiemmin kuvatulla tavalla, ja huolehdittiin siitä, että mediaalisen antebrachiaalisen cutaneushermon haarat suojattiin. Flexor-pronator-lihaksen lähtökohdan yläpuolella oleva pehmytkudos nostettiin ylös, ja ulnaarihermo nostettiin sen jälkeen vuoteestaan aiemmin kuvatulla tavalla. Myös mediaalinen intermuskulaarinen septum leikattiin pois, ja sen alla olevasta lihasfaskiasta nostettu faskiaalinen sling luotiin.

Ihon sulkemisen jälkeen asetettiin pehmeä sidos ja elastinen side. Sormien, ranteen, kyynärvarren, kyynärpään ja olkapään varhaiseen liikkumiseen kannustettiin.

Tilastollinen analyysi

Tilastollisiin analyyseihin käytettiin SPSS Statistics -ohjelman versiota 18.0 (SPSS, Inc, IBM®, Chicago, IL, USA). Ryhmien tuloksia verrattiin käyttämällä Pearsonin khiin neliö -testiä tai Fisherin tarkkaa testiä kategoristen muuttujien osalta ja Studentin t-testiä jatkuvien muuttujien osalta. Merkitsevyystasoksi asetettiin p < 0,05.