TAPAUS
21-vuotias mies* syöksyi ulos ylinopeutta ajaneesta moottoriajoneuvosta sen törmättyä puuhun. Ensihoitohenkilökunta löysi hänet tajuttomana ja hänen elintoimintonsa olivat vakaat. Päivystysosastolla tehdyissä tutkimuksissa hänestä tuli levoton, ja hän tarvitsi intubaatiota, rauhoittavia lääkkeitä ja siirtoa tehohoitoyksikköön. Hänen tyttöystävänsä, joka ei ollut autossa, saapui paikalle myöhemmin ja kertoi hänen anamneesinsa.
Historia
Aiempi lääketieteellinen ja psykiatrinen anamneesi on negatiivinen; perhehistoria on merkityksetön. Potilas ei käytä lääkkeitä eikä hänellä ole allergioita. Hän ei tupakoi eikä käytä alkoholia; hän käyttää kuitenkin säännöllisesti marihuanaa. Hän on naimaton ja työskentelee kokkina paikallisessa ravintolassa. Onnettomuuden sattuessa hän oli ollut matkalla juhlimaan syntymäpäiväänsä.
Seuraavana päivänä potilas herää ja hänet ekstuboidaan. Hän valittaa kipua oikeassa kädessä ja vasemmassa jalassa, voimakasta päänsärkyä ja näön hämärtymistä.
Fyysinen ja neurologinen tutkimus
Hänellä on suuri päänahan hematooma ja turvotusta oikeassa kädessä ja vasemmassa jalassa. Hän osaa sanoa nimensä ja tietää olevansa sairaalassa. Hän ei tiedä viikonpäivää tai päivämäärää. Hän muistaa nousseensa autoonsa edellisenä iltapäivänä, mutta hänellä ei ole muistikuvaa onnettomuudesta tai kuljetuksesta sairaalaan. Hänen puheensa on niin nopeaa, että hänen sanansa ovat lähes käsittämättömiä. Hän nousee impulsiivisesti ylös ja melkein putoaa sängystä. Muu neurologinen tutkimus, mukaan lukien aivohermot, motoriikka, refleksit, aistit ja koordinaatio, on kunnossa.
Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset
Rutiininomaisen kemian analyysin, täydellisen verenkuvan ja hyytymistutkimusten tulokset ovat merkitsemättömiä. Kuvantamistutkimuksissa todetaan oikean käden, vasemman reisiluun ja lantion murtumat. Pään tietokonetomografia on normaali. Kaulan TT-angiografia ei osoita kaulavaltimon tai selkärangan valtimovammaa. Aivojen magneettikuvauksen T2-kuvat ovat normaalit, mutta T2-gradienttikaikusekvensseissä (GRE) havaitaan hypodenssejä leesioita molemmissa otsalohkoissa, vasemmassa ohimolohkossa ja pikkuaivoissa (kuva 1 ja kuva 2).
Sairaalassa tapahtuva kulku
Potilaalle tehdään seuraavana päivänä raajojen murtumien kirurginen kiinnitys. Viidenteen sairaalapäivään mennessä hän on täysin orientoitunut. Hänen puheensa on normaalimpaa tahtia. Hän ei edelleenkään muista onnettomuutta. Hänen tyttöystävänsä kertoo, että hänen käytöksensä on lähes normaalia. Potilas kotiutetaan kotiin seurantaa varten ortopedian ja neurologian klinikoille.
Mihin diagnoosiin T2 GRE-kuvat viittaavat? >>
DIAGNOSIS:
Keskustelu
Traumaattinen aivovamma (TBI) määritellään iskuksi tai tunkeutuvaksi päävammaksi, joka vaikuttaa aivotoimintaan. Yhdysvalloissa tapahtuu vuosittain noin 1,7 miljoonaa TBI-tapausta, jotka aiheuttavat 235 000 sairaalahoitoa ja 48-56 miljardin dollarin kustannukset. TBI on yleisempi miehillä (78,8 %) kuin naisilla (21,2 %). Yli puolet TBI-tapauksista johtuu moottoriajoneuvo-onnettomuuksista. Joka vuosi noin 50 000 ihmistä kuolee TBI:hen. Se on nuorten aikuisten kuoleman ja sairastuvuuden yleisin syy.1
Päänvammoista noin kolme neljäsosaa luokitellaan ”lieväksi” TBI:ksi tai ”aivotärähdykseksi”.2 Yleisiä oireita ovat päänsärky ja niskakipu, mutta myös muita oireita voi esiintyä. Niitä ovat mm. ikävystyminen, anosmia, käytöshäiriöt, bradyprenia, huimaus, väsymys, muistihäiriöt, tinnitus, pahoinvointi ja oksentelu. Oireet voivat jatkua yli vuoden. Toistuva lievä TBI voi johtaa krooniseen traumaattiseen enkefalopatiaan.3
Tärähdysoireet diagnosoidaan yleensä TBI:n jälkeen, kun potilailla on neurologisia oireita, mutta rutiininomaisissa aivojen tietokonetomografia- ja magneettikuvauksissa ei ole poikkeavuuksia. Jatkuvat oireet voivat tuntua selittämättömiltä, kun neurokuvantamistulokset ovat normaalit. Lievän TBI:n saaneilla potilailla voi kuitenkin olla akuutti aivovamma, jota kutsutaan diffuusiaksi aksonivammaksi (DAI), joka tunnetaan myös nimellä ”leikkausvaurio” ja joka ei näy tavanomaisissa tietokonetomografia- ja magneettikuvauksissa. DAI määritellään ”aivopuoliskojen, aivokurkiaisen, aivorungon ja joskus myös pikkuaivojen aksonien diffuusiksi vaurioksi, joka on seurausta päävammasta. ”4
DAI on seurausta aivoja deformoivista ja venyttävistä voimakkaista kiihtyvyys- ja hidastuvuusvoimista. Kun DAI syntyy, sekundaarisiin muutoksiin voi kuulua tulehdus, solukuolema, synaptinen toimintahäiriö, gliasolujen aktivoituminen ja proteiinilaskeuma.1
Erityiset magneettikuvausjaksot voivat paljastaa DAI:n, jolle on ominaista mikroverenvuodot ja turvotus. Esimerkiksi T2 GRE on tavanomaista magneettikuvausta herkempi havaitsemaan mikroverenvuodot.2 Tällä potilaalla tavanomaiset CT- ja MRI-jaksot olivat merkitsemättömiä, mutta GRE-kuvissa paljastui useita hypodenssia alueita, jotka sopivat Adamsin asteen 1 DAI:hen (kuvat1 ja 2).
Monet muutkin magneettikuvausjaksot voivat paljastaa DAI:n. Näihin kuuluvat suskeptibiliteettipainotteiset kuvat (SWI), diffuusiopainotteiset kuvat (DWI), joihin on yhdistetty näennäinen diffuusiokerroin (ADC), ja diffuusiotensorikuvat (DTI).
DAI:n vaikeusaste voidaan luokitella Adamsin luokituksen avulla, joka on johdettu 434 kuolemaan johtaneen ei-ohjuksen aiheuttaman päävamman4 histopatologisesta post mortem -arvioinnista:
– Aste 1: aksonivaurio aivopuoliskon valkeassa aineessa, corpus callosumissa, aivorungossa ja pikkuaivoissa
– Aste 2: aste 1 plus fokaalinen vaurio corpus callosumissa
– Aste 3: aste 2 plus fokaalinen vaurio rostraalisessa aivorungossa
Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä, joka koski TBI-potilaita, DAI lisäsi epäedullisen lopputuloksen riskin kolminkertaiseksi.5 Lisäksi jokainen Adamsin luokka magneettikuvauksessa lisäsi epäedullisen lopputuloksen riskiä 3-kertaisesti. Näin ollen luokan 3 vaurio, jossa oli aivorungon vaurioita, ennusti yhdeksänkertaisesti lisääntynyttä epäsuotuisan lopputuloksen riskiä. DAI ei kuitenkaan aina johda epäsuotuisaan lopputulokseen. 37 %:lla potilaista, joilla oli asteen 3 DAI, lopputulos oli suotuisa.
Kotiviestit
– TBI:n jälkeen esiintyy yleisesti neurologisia oireita ja merkkejä sekä käyttäytymisen muutoksia.
– Lievässä TBI:ssä DAI voi olla läsnä, mutta näkymätön rutiininomaisessa aivojen TT- ja MRI-kuvantamisessa.
– MRI-jaksoja, kuten T2 GRE, SWI, DWI/ADC ja DTI, on harkittava, kun DAI:ta epäillään.
– DAI:n esiintyminen viittaa aivovammaan ja lisää huonomman toiminnallisen lopputuloksen riskiä.
– Tällä hetkellä ei ole todistetusti olemassa muuta lääkehoitoa kuin tukihoito, joka parantaisi ennustetta lievässä TBI:ssä.
*Tapauksen yksityiskohtia muutettiin merkittävästi potilaan luottamuksellisuuden suojelemiseksi.
Tietoa kirjoittajasta
Andrew Wilner, MD, on neurologi, joka kirjoittaa blogia osoitteessa www.andrewwilner.com/blog. Hänen uusin kirjansa on The Locum Life: A Physician’s Guide to Locum Tenens.
1. Grassi DC, da Conceicao DM, da Costa Leite C, Andrade CS. Diffuusiotensorikuvantamisen nykyinen osuus diffuusin aksonivaurion arvioinnissa. Arq Neuropsiquiatr. 2018;76:189-199.
2. Xiong KL, Zhu YS, Zhang WG. Diffuusiotensorikuvaus ja magneettiresonanssispektroskopia traumaattisessa aivovammassa: katsaus viimeaikaiseen kirjallisuuteen. Brain Imaging Behav. 2014;8:487-496.
3. Nisenbaum EJ, Novikov DS, Lui YW. Raudan esiintyminen ja rooli lievässä traumaattisessa aivovammassa: kuvantamisen näkökulma. J Neurotrauma. 2014;31:301-307.
4. Adams JH, Doyle D, Ford I, et al. Diffuusi aksonivaurio päävammassa: määritelmä, diagnoosi ja luokittelu. Histopatologia. 1989;15:49-59.
5. Van Eijck MM, Schoonman GG, van der Naalt J, et al. Diffuusi aksonivamma traumaattisen aivovamman jälkeen on toiminnallisen lopputuloksen ennustetekijä: systeeminen katsaus ja meta-analyysi. Brain Injury. 2018;32:395-402.