ANXIETY AND STRESS DISORDERS
Huhtikuu on seksuaalisen hyväksikäytön tiedostamiskuukausi. Ja vaikka yhteiskuntamme on hyvin tietoinen naispuolisista uhreista, usein seksuaalisen hyväksikäytön miespuoliset uhrit unohdetaan tai jätetään huomiotta häpeän, leimautumisen ja vastaavien vuoksi. Joidenkin mielestä voi olla yllättävää, että ainakin yksi kuudesta pojasta joutuu seksuaalisesti hyväksikäytetyksi ennen 18-vuotissyntymäpäiväänsä.1 Luku nousee yhteen neljästä miehestä, joka kokee ei-toivottuja seksuaalisia tapahtumia koko elämänsä aikana.2 Jos haluatte hahmottaa näitä lukuja, kuvitelkaa, että kyseessä on suuri yliopistojalkapallostadion, jossa on 100 000 istumapaikkaa. Jos yleisö olisi pelkästään miehiä, se tarkoittaisi, että vähintään 25 000 miestä on joutunut tai joutuu seksuaalisen väkivallan kohteeksi. Luku on huikea.
Yleisö ja jotkut terveydenhuollon tarjoajat saattavat kuulla sanat miehet ja seksuaalinen hyväksikäyttö ja olettaa automaattisesti, että miehet ovat tekijöitä. Jotenkin miesten näkeminen seksuaalisen väkivallan kohteina on vaikea käsittää. Totuus on, että useimpien miesten on vaikea nähdä itseään uhreina tai hyväksikäytettynä. Tämä on yksi syy siihen, miksi rohkaisemme miehiä, joiden kanssa työskentelemme, näkemään itsensä selviytyjinä – pieni mutta tärkeä muutos kielenkäytössä, joka viittaa joustavuuteen ja voimaantumiseen.
Trauma miehillä
Tapausvinjetti
”Bill” on 45-vuotias. Hän on ollut naimisissa 20 vuotta, ja hänellä ja hänen vaimollaan on kaksi lasta. Bill kertoo, etteivät hän ja hänen vaimonsa ole enää läheisiä tunnetasolla, ja hänen on vaikea puhua vaimonsa kanssa, olla hellä ja huomaa usein jäävänsä vyöhykkeelle, kun hänen vaimonsa puhuu hänelle. Bill työskentelee vähittäiskaupan esimiehenä; hän totesi, että hänellä on vaikeuksia pysyä töissä yli vuoden ajan, mikä johtuu usein vaikeasti hallittavista vihanpurkauksista ja ärtyneisyydestä.
Kun häneltä kysyttiin suoraan, onko hän kokenut elämässään traumaattisia tapahtumia, hän ei kertonut niistä. Vastatessaan lisäkysymyksiin hän totesi, että jotain ”hassua” oli tapahtunut hänen ollessaan 14-vuotias, kun hänen naapurinsa kosketteli häntä sopimattomasti.
Miten ja miksi miesten on niin vaikea tunnistaa ja tunnustaa tämäntyyppisten traumojen ja niistä johtuvien mielenterveysongelmien esiintymistä, ja miten voimme auttaa heitä?
Vaikka traumaattiset tapahtumat ovat melko yleisiä väestössä, useimmilla ihmisillä ei ole pitkäaikaisia kielteisiä seurauksia mielenterveydelle niiden seurauksena. Joidenkin traumaattisten tapahtumien yhteydessä esiintyy kuitenkin useammin mielenterveysongelmia. Seksuaalitrauma on valtava isku verrattuna muihin traumaattisiin kokemuksiin. Seksuaalisen hyväksikäytön kielteisten seurausten todennäköisyys on paljon suurempi kuin useimpien muiden traumaattisten tapahtumien. Seksuaalista hyväksikäyttöä tai pahoinpitelyä kokeneilla henkilöillä on riski sairastua monenlaisiin lääketieteellisiin, psykologisiin, käyttäytymiseen liittyviin ja seksuaalisiin häiriöihin.
Seksuaalista hyväksikäyttöä ja pahoinpitelyä kokeneilla miehillä voi olla hyvin selviä psykologisia oireita, joita ei ole helppo sisällyttää mihinkään psykiatriseen diagnoosiin. Esimerkiksi seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi joutuneilla miehillä on usein ämpäreittäin kuohuvaa vihaa. Se ei jätä heitä koskaan, mutta tulee esiin erityisesti silloin, kun he tuntevat itsensä uhatuksi tai petetyksi. Toinen esimerkki ovat seksuaalisen toiminnan vaikeudet, kuten alhainen seksuaalinen halukkuus tai erektio-ongelmat, jotka vaikuttavat paitsi itsetuntoon ja mieheyden tunteeseen myös häiritsevät intiimejä suhteita. He saattavat myös tuntea olevansa kykenemättömiä antamaan tai tuntemaan rakkautta tai onnellisuutta, ja nämä vaikutukset heijastuvat heidän elämänsä kaikille osa-alueille.
Seksuaalisen väkivallan kohteeksi joutuneilla miehillä voi olla huolia sekä miehisyydestään että seksuaalisesta suuntautumisestaan; he kamppailevat voimakkaasti häpeän ja itsesyytösten kanssa.3 He harvemmin ilmoittavat seksuaalisesta hyväksikäytöstä, tunnistavat kokemuksensa hyväksikäyttökokemuksiksi ja hakevat tukea tai virallista hoitoa näiden kokemustensa vuoksi.4-6
Pojat ja miehet sosiaalistetaan pitämään itseään vahvoina, kovina ja omavaraisina. Tunteiden tunnustaminen ja haavoittuvuuden paljastaminen ovat jollakin tapaa perinteisten maskuliinisten roolien vastaisia. Miehet myös kantavat usein paksua häpeän takkia, sillä he ovat sisäistäneet syyllistämisen. Kun he avautuvat, heihin suhtaudutaan usein epäuskoisesti, kuten ”Se on mahdotonta. Miestä ei voi raiskata.” Tai he kohtaavat mitätöintiä ja uhrin syyllistämistä, kuten: ”Miten saatoit antaa sen tapahtua?”
Hoidon esteet
Kaikenlaiset miesten raiskausmyytit ovat vastuussa hoitoon hakeutumisen viivästymisestä ja leimautumisen jatkumisesta (taulukko 1). Merkittävimmät esteet mielenterveyspalvelujen saamiselle aikuisten traumasta selviytyneiden kohdalla ovat leimautumiseen, häpeään ja hylkäämiseen liittyvät huolenaiheet, mielenterveyden heikko lukutaito, tiedon puute ja hoitoon liittyvät epäilykset, kielteisten sosiaalisten seurausten pelko sekä rajalliset resurssit.7 Miespuoliset selviytyjät eivät yleensä paljasta seksuaalisen hyväksikäytön ja pahoinpitelyn historiaansa 20-25 vuoteen.8 He saattavat kieltää, vähätellä tai olla näkemättä yhteyttä seksuaalisen hyväksikäytön ja myöhempien mielenterveysongelmien välillä. Joskus he dissosioivat eivätkä täysin rekisteröi tai muista tapahtunutta.
Koska monet potilaat eivät ehkä ole täysin avoimia historiansa suhteen, potilailta olisi aina kysyttävä traumaattisille tapahtumille, myös seksuaaliselle hyväksikäytölle, altistumisesta. On myös tärkeää antaa vahvistusta kokemuksen tapahtumiselle ja auttaa potilasta ymmärtämään trauman ja siitä johtuvien vaikeuksien välinen yhteys.
Miesten selviytyjien tukeminen
Miesten selviytyjille on tärkeää tarjota turvallinen paikka, jossa heitä uskotaan ja hyväksytään. Monet miespuoliset selviytyjät, joiden kanssa olemme vuosien varrella työskennelleet, kertovat meille, että heidän paranemiselleen oli ensiarvoisen tärkeää, että heillä oli joku, joka kuunteli ja joka ei kyseenalaistanut heidän tarinansa paikkansapitävyyttä.
Terapeuttinen liittouma ennustaa erilaisten oireiden vähenemistä tai on yhteydessä siihen.9 Ei kuitenkaan riitä, että meillä on kiltti, välittävä ja tuomitsematon terapeutti. Mielenterveyskuntoutujalla, joka työskentelee miesten seksuaalisesta hyväksikäytöstä selviytyneiden kanssa, tulisi olla tiedot ja taidot ymmärtää ja auttaa hyväksikäytettyjä potilaita. Jotkut hyvää tarkoittavat palveluntarjoajat saattavat esimerkiksi lannistaa miespotilaitaan puhumasta traumaattisista kokemuksistaan. He saattavat virheellisesti ajatella, että tällaisista kokemuksista puhuminen avaa Pandoran lippaan, tai heille itselleen voi olla epämukavaa kuulla hyväksikäytön yksityiskohtia.
Vaikka se voi olla potilaalle järkyttävää, traumakertomuksen läpikäyminen prosessinomaisella tai muodollisemmalla altistumiseen perustuvalla tavalla on valtavan hyödyllistä. Monet potilaat kertovat meille, että mitä enemmän he puhuvat siitä, sitä vähemmän hyväksikäytöllä on vaikutusta heihin. Ja nämä keskustelut traumaattisesta tapahtumasta, mukaan lukien yksityiskohdat, olivatpa ne kuinka kuvauksellisia tahansa, voivat auttaa selviytyjiä ymmärtämään ja käsittelemään tapahtunutta.
Olemme työskennelleet myös miespuolisten selviytyjien kanssa, jotka ovat kertoneet meille, että heidän terapeuttinsa vaikutti sopimattoman tirkistelevältä, hän halusi eksplisiittisiä yksityiskohtia hyväksikäytöstä ja vaikutti innostuneelta ja innokkaalta kuulemaan lisää, mikä tuntui siltä, kuin joutuisi hyväksikäytetyksi uudestaan. Toiset ovat kertoneet meille tarinoita terapeuteista, jotka irvistivät inhosta tai tuskasta tai viestittivät kyvyttömyydestä kuunnella potilaiden tarinoita, mikä kaikki ylläpitää häpeää ja vaikenemista.
Paljastettuaan traumaattisten kokemustensa aiheuttaman tuskan jotkut selviytyjät kohtasivat tunteettomia, epätarkkoja, uhriksi luokittelevia ja vähätteleviä reaktioita. Eräs potilas kertoi, että kun hän kertoi terapeutilleen, että hänen oli puhuttava kokemastaan seksuaalisesta hyväksikäytöstä, vastaus oli: ”Toivottavasti et ole yksi niistä homoseksuaaleista, jotka tuhlaavat aikaani kertomalla minulle kuvitellusta seksuaalisesta hyväksikäytöstä”. Vahvistamalla potilaan uskomusta siitä, että hän oli vakavasti virheellinen ihminen, tämä kommentti esti häntä etsimästä apua monien vuosien ajan.
Aikuisten hoidot
On olemassa lukuisia ohjeita, joissa annetaan suosituksia aikuisten traumaperäisen stressihäiriön psykologisista ja farmakologisista hoidoista (taulukko 2).10,11 American Psychiatric Associationin (psykiatrisen yhdistyksen) ohjeissa suositellaan vahvasti kognitiivisen käyttäytymisterapian, kognitiivisen prosessointiterapian, kognitiivisen terapian ja pitkäkestoisen altistumisterapian käyttöä osana hoitoa. Lyhytaikaista eklektistä psykoterapiaa, silmäliikkeiden desensitisaatiota ja jälleenkäsittelyä ja narratiivista altistusterapiaa sekä lääkehoitoa fluoksetiinilla, paroksetiinilla, sertraliinilla ja venlafaksiinilla suositellaan ehdollisesti tälle potilasryhmälle.12
Suuntaviivoissa ei anneta suosituksia ensilinjan hoidosta – psykoterapia ensimmäisenä hoitona tai lääkkeiden sijasta – riittämättömän näytön vuoksi. Vahvan suosituksen antaminen perustuu ensisijaisesti haitta-hyötyanalyysiin, jossa psykologisista hoidoista nähdään olevan enemmän hyötyä näille potilaille.
Aikuisten PTSD:n hoitoa koskevassa meta-analyysissä traumakeskeisiä psykoterapioita verrattiin selektiivisiin serotoniinin takaisinoton estäjiin tai serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjiin.13 Ainoastaan neljä tutkimusta täytti sisäänottokriteerit, ja näistä kahdessa katsottiin olevan suuri harhaisuuden riski. Puolueettomat tutkimukset eivät osoittaneet eroa PTSD-oireiden vähenemisessä, mutta niiden luottamusvälit olivat laajat. Kirjoittajat päättelivät, että ei ole riittävästi näyttöä sen määrittämiseksi, ovatko lääkkeet vai traumakeskeiset psykoterapiat tehokkaampia PTSD-oireiden vähentämisessä.
Suositusten tarkoituksena on yksinkertaistaa hoitopäätöksentekoa, eivätkä ne sellaisenaan ole jäykkiä. Vaikka juhlimme useita tehokkaita psykoterapioita ja lääkehoitoja PTSD:n hoidossa, on mahdollista, että miespuoliset selviytyjät kieltäytyvät osallistumasta tai keskeyttävät hoidon ennen sen loppuun saattamista. Lisäksi he saattavat osallistua näihin terapioihin, mutta eivät koe niiden täyttä hyötyä ja tarvitsevat siten jatkuvaa hoitoa. Esimerkiksi eräässä tutkimuksessa, joka koski ihmissuhdekohtaisista pahoinpitelyistä selviytyneitä, jotka saivat näyttöön perustuvaa psykoterapiaa PTSD:n hoitoon, naiset osoittivat nopeampia parannuksia globaalissa syyllisyydessä, syyllisyyskognitioissa, vihassa/ärsyttävyydessä ja dissosiaatio-oireissa verrattuna miehiin.14
Potilaiden arvot ja mieltymykset huomioon ottava yhteinen päätöksenteko on olennaisen tärkeää, samoin kuin minkä tahansa toimenpiteen hyötyjen ja haittojen tarkastelu. Myös traumasta selviytyneiden kouluttaminen mahdollistaa jaetun päätöksenteon. Näin ollen lääkäreiden tulisi olla valmiita tarjoamaan tietoa näyttöön perustuvista vaihtoehdoista. Heidän tulisi myös opettaa selviytymistaitoja ja ottaa samalla huomioon kulttuuriset ja sosiodemografiset erot.
Tapausvignetti (jatkoa)
Mitkä ovat Billin hoitovaihtoehdot? Billin tapaamisen aikana hoitohenkilökunnan olisi selvitettävä hänen hoitosuosituksiaan ja kysyttävä hänen nykyisestä toimintakyvystään. Kolmivaiheisen mallin mukaisesti varmistetaan, että Bill on turvallinen, vakaa ja käyttää terveitä selviytymistaitoja, ennen kuin syvennytään traumojen käsittelyyn. Aloita antamalla psykoedukaatiota saatavilla olevista traumakäsittelyyn spesifisistä hoidoista (esim. pitkäaikainen altistuminen ja kognitiivinen prosessointiterapia) sekä hoidoista, jotka ovat traumakeskeisiä, mutta eivät traumakeskeisiä (esim. kognitiivinen käyttäytymisterapia, dialektinen käyttäytymisterapia), jotka voisivat auttaa Billiä hänen impulsiivisuutensa ja vihansa kanssa. Koska viha voi olla masennuksen oire, kerro Billille, että SSRI-lääkkeet (esim. fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini ja venlafaksiini) voisivat olla hyödyllinen lisä psykoterapiaan.
Johtopäätökset
Kaltoinkohtelun ominaispiirteet sekä miespuolisten selviytyjien reaktiot voivat olla erilaisia, mikä voi vaikuttaa arviointiin ja hoitoon. Pahoinpitelyyn voi esimerkiksi liittyä yksittäinen penetraatio usean tekijän toimesta (eli joukkoraiskaus, joka tapahtuu miehen ollessa nuori aikuinen, joka palvelee armeijassa tai veljeskunnassa), tai siihen voi liittyä vanhemman ja petollisesti ihailtavan hahmon, kuten papin, valmentajan tai opettajan, harjoittamaa pojan taitavaa groomingia.
Joillakin seksuaalista hyväksikäyttöä tai pahoinpitelyä kokeneilla miehillä ei tietenkään välttämättä ole huomattavia mielenterveyden vaikeuksia, tai he voivat toipua omin voimin ilman ammattilaisen puuttumista asiaan. Samoin joillakin miespuolisilla selviytyjillä voi olla vaikeuksia, jotka lisääntyvät ja vähenevät koko eliniän ajan ja voimistuvat erityisen voimakkaasti tiettyjen laukaisevien tekijöiden (esim. hajujen) yhteydessä tai tiettyinä vuodenaikoina (esim. hyväksikäytön vuosipäivä). Toiset, erityisesti ne, joilla on vakava ja pitkäaikainen hyväksikäyttöhistoria, saattavat kokea syvällisempiä tai pitkäaikaisempia ongelmia.
Jotkut potilaat saattavat suosia mieluummin tukiryhmää kuin kahdenkeskistä neuvontaa.15 Vertaistukeen perustuva tuki antaa selviytyjille mahdollisuuden tietää, etteivät he ole yksin, ja se poistaa vallan hierarkian tai tuomitsemisen elementin. Riippumatta siitä, minkälaisen hoidon he valitsevat, toivomme, että selviytyjät voivat työstää traumaattisen kokemuksensa ja elää tervettä ja merkityksellistä elämää.
Paljastukset:
Tohtori Cook on apulaisprofessori, psykiatrian laitos, Yalen yliopiston lääketieteellinen tiedekunta, New Haven, CT; tohtori Ellis on apulaisjohtaja, Nova Southeastern -yliopiston traumojen selvittely- ja integraatio-ohjelma (Trauma Resolution and Integration Program), Fort Lauderdale, FL. Kirjoittajat eivät ilmoita tämän artikkelin aiheeseen liittyviä eturistiriitoja.
1. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, et al. Lapsuuden seksuaalisen hyväksikäytön pitkäaikaiset seuraukset uhrin sukupuolen mukaan. Am J Prev Med. 2005;28:430-438.
2. Smith SG, Chen J, Basile KC, et al. The National Intimate Partner and Sexual Violence Survey (NISVS): 2010-2012 State Report. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention; 2008.
3. O’Brien C, Keith J, Shoemaker L. Don’t tell: military culture and male rape. Psychol Serv. 2015;12:357-365.
4. Sorsoli L, Grossman FK, Kia-Keating M. ”I keep that hush-hush”: seksuaalisen hyväksikäytön miespuoliset selviytyjät ja paljastamisen haasteet. J Couns Psychol. 2008;55:333-345.
5. Artime TM, McCallum EB, Peterson ZD. Miesten tunnustaminen seksuaalisen uhriksi joutumisen kokemuksistaan. Psychol Men Masc. 2014;15:313-323.
6. Monk-Turner E, Light D. Miesten seksuaalinen väkivalta ja raiskaus: kuka hakeutuu neuvontaan? Sex Abuse. 2010;22:255-265.
7. Kantor V, Knefel M, Lueger-Schuster B. Aikuisten traumasta selviytyneiden mielenterveyspalvelujen käytön havaitut esteet ja helpottajat: systemaattinen katsaus. Clin Psychol Rev. 2017;52:52-68.
8. Easton SD. Lasten seksuaalisen hyväksikäytön paljastaminen aikuisten miespuolisten selviytyjien keskuudessa. Clin Soc Work J. 2013;41:344-355.
9. Ellis AE, Simiola V, Brown L, et al. Näyttöön perustuvien terapiasuhteiden merkitys traumasta kärsivien aikuisten hoitotuloksiin: systemaattinen katsaus. J Trauma Dissoc. 2018;19:185-213.
10. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder; 2004.
11. Veteraaniasioiden ministeriö & Puolustusministeriö. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the management of posttraumatic stress and acute stress disorder (versio 3.0). Washington, DC: Authors; 2017.
12. Guideline Development Panel for the Treatment of PTSD in Adults, American Psychological Association. Yhteenveto aikuisten traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) hoitoa koskevasta kliinisen käytännön ohjeesta. Am Psychol. 2019;74:596-607.
13. Sonis J, Cook JM. Lääkehoito versus traumakeskeinen psykoterapia aikuisille, joilla on posttraumaattinen stressihäiriö: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Psychiatry Res. 2019;282:112637.
14. Galovski TE, Blain LM, Chappuis C, Fletcher T. Sukupuolierot PTSD:stä toipumisessa miehillä ja naisilla, jotka ovat selviytyneet ihmissuhdekohtaisesta pahoinpitelystä. Behav Res Ther. 2013;51:247-255.
15. Cook JM, Anderson C, Simiola V, Ellis AE. Kymmenen tärkeintä kysymystä, jotka miesten seksuaalisen hyväksikäytön selviytyjät haluavat tietää terveydenhuollon tutkimuksesta. J Aggress Maltreat Trauma. 2018;27:867-882.