Skin Examination: An Important Diagnostic Tool in Renal Failure Patients

Abstract

Munuaisten vajaatoiminta on yleistä Yhdysvalloissa, ja sen arvioitu esiintyvyys on 660 000 hoidettua loppuvaiheen munuaistautipotilasta vuonna 2015 . Munuaisten vajaatoiminnan syitä on monia, eivätkä munuaisten vajaatoiminnan, perussairauden ja hoidon aiheuttamat komplikaatiot ole harvinaisia. Esimerkkejä yleisistä ihoilmiöistä ovat kseroosi, pigmenttimuutokset ja kynsien dystrofiat. Usein esiintyvistä tautispesifisistä ihomuutoksista voi olla apua munuaistautiin johtavien primaaristen sairauksien tai taudin vaikeusasteen diagnosoinnissa, mukaan lukien bullosis diabeticorum, sklerodaktylia tai leukoklastinen vaskuliitti. Jotkin ihomuutokset, kuten Fabryn taudin multippelit angiokeratomit tai neurofibromatoosin plexiformiset neurofibroomat, ovat patognomonisia geneettisille sairauksille, jotka usein johtavat munuaisten vajaatoimintaan. Ihon huolellinen tutkiminen voi antaa ratkaisevia vihjeitä munuaisten vajaatoiminnan syy-yhteyden diagnosoimiseksi ja auttaa komplikaatioiden seurannassa.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Esittely

Historiallisesti diagnosointi lääketieteessä perustui ensisijaisesti tarkan anamneesin hankkimiseen ja silmämääräisen tarkastuksen suorittamiseen. Helposti saatavien, kehittyneiden laboratoriokokeiden ja diagnostisten laitteiden saatavuus on parantanut huomattavasti lääketieteen ammattilaisten kykyä diagnosoida tarkasti lukuisia sairauksia. On kuitenkin olemassa vaara, että näiden testien käyttö johtaa siihen, että potilaan huolellinen silmämääräinen tarkastus jää pois. Tällaisesta tutkimuksesta saadut vihjeet voivat olla ratkaisevia päätettäessä, mitä testejä ja kuvantamistutkimuksia on harkittava ensin. Laboratorioarvioinnin perustaminen ihotautitutkimuksen antamiin vihjeisiin ja taudin varhaisten ihomerkkien tunnistaminen vähentävät potilaan sairastuvuutta ja hoitokustannuksia. Perusteellisessa ihotutkimuksessa havaittujen diagnostisten vihjeiden tuntemus on siksi olennaisen tärkeää. Nefrologia on yksi monista erikoisaloista, joilla iho voi antaa varhaisia diagnostisia vihjeitä sairauden etiologiasta. Lisäksi se voi tarjota mahdollisuuden tunnistaa ajoissa hoidon sivuvaikutukset ja komplikaatiot.

Epäspesifiset ihomuutokset

Epäspesifisiä ihomuutoksia esiintyy yli puolella kaikista loppuvaiheen munuaistautipotilaista . Näistä yleisimpiä ovat pigmenttimuutokset, kynsimuutokset ja kseroosi/ichtyoosi. Munuaisten vajaatoiminnan etiologiaan liittyvät erityiset muutokset ovat myös yleisiä, mukaan lukien diabetekseen, sidekudossairauksiin ja geneettisiin sairauksiin, kuten Fabryn tautiin, liittyvät muutokset. Voidaan nähdä ESRD:hen liittyviä häiriöitä, kuten kalsifylaksia, ureeminen huurre tai nefrogeeninen fibroottinen dermopatia.

ESRD-potilailla on raportoitu useita pigmenttimuutoksia, kuten hyperpigmentaatio, kalpeus, liuskehtavan harmaa värimuutos ja keltainen ihon sävy. Kalpeus liittyy todennäköisesti anemiaan, kun taas liuskekivenharmaa värimuutos johtuu hemosideriinin kertymisestä . Ihon kellastuminen voi johtua karotenoidien ja urokromien kertymisestä ihoon ja ihonalaiskudokseen. Hyperpigmentaatio on selvimmin havaittavissa auringolle altistuneilla alueilla, ja se johtuu ihon melaniinin lisääntymisestä, joka johtuu liiallisesta beetamelanosyyttejä stimuloivan hormonin vaikutuksesta .

Koska beetamelanosyyttejä stimuloiva hormoni, karotenoidit ja urokromit dialysoituvat huonosti, keltainen värisävy ja hyperpigmentaatio voivat olla pysyviä ja eteneviä riittävästä dialyysihoidosta huolimatta . Beetamelanosyyttejä stimuloivan hormonin lisääntymisen uskotaan myös selittävän kynsien ulkonäköä puolet ja puolet kynsistä (tunnetaan myös nimellä Lindsay-kynnet), joita esiintyy jopa 40 prosentilla ESRD-potilaista. Tämä koskee useammin kynsiä kuin varpaankynsiä, ja se näkyy punertavasta ruskeaan vaihtelevana värjäytymisenä kynnen distaalisessa 20-60 prosentissa ja proksimaalisessa valkoisena värjäytymisenä . Tämä korjaantuu munuaisensiirron myötä (kuva 1).

Merkittävää kseroosia (kuivaa ihoa) todetaan 50-90 %:lla munuaisten vajaatoimintaa sairastavista potilailla, ja se säilyy tai pahenee monilla potilailla dialyysistä huolimatta. Siihen liittyy usein kutinaa, vaikka kutinan korrelaatio kseroosin vakavuuteen on huono. Ihomuutoksia, joille on ominaista kuiva iho, paksut rhomboidiset hilseet ja halkeamat, havaitaan usein. Munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä esiintyvän kseroosin etiologiaan liittyviä teorioita ovat muun muassa havaitut ihon rakenteelliset muutokset, joihin liittyy elastisten kuitujen pirstoutuminen ja ekskriinisten hiki- ja talirauhasten surkastuminen, sarveiskerroksen eheyden häviäminen ja sarveiskerroksen kypsymisen muutoksesta johtuva hypervitaminoosi A . Myös diureettihoidolla voi olla merkitystä . Kseroosin hoito salisyylihappoa tai ureaa sisältävillä pehmentävillä aineilla ja hellävaraisella ihonhoito-ohjelmalla voi olla hyödyllistä. Kutinaa esiintyy 12-90 prosentilla potilaista, ja sillä voi olla vakava vaikutus elämänlaatuun. Potilailla voi esiintyä ihoärsytystä, ihon jäkälöitymistä (ärsytyksestä johtuvat paksut, nahkamaiset iholäiskät), prurigo nodularis -ilmiötä (”naarmuuntuneet kuoppia”) ja Koebner-ilmiöstä johtuvien perforaatiohäiriöiden (häiriöt, jotka johtavat muuttuneen kollageenin ja ihojätteen transsepidermaaliseen poistumiseen) korostumista. Koebner-ilmiössä ihovauriot kehittyvät trauma-alueille. Useita tekijöitä pidetään tärkeinä kutinan patogeneesissä, mukaan lukien kseroosi, syöttösolujen proliferaatio ja degranulaatio, metabolinen epätasapaino, johon liittyy hyperparatyreoosi, hyperkalsium, hyperfosfatemia, kohonnut alumiinipitoisuus, verenkierrossa olevien kutinaa aiheuttavien sytokiinien lisääntyminen, poikkeavuudet ihon hermotuksessa ja mahdollinen allergia dialyysikalvojen komponenteille.

Munuaisensiirto poistaa yleensä prurituksen, kun taas dialyysin aloittamisella on vaihtelevasti raportoituja vaikutuksia . Hoito on haastavaa. Oireet voivat parantua, kun ihoa kosteutetaan optimaalisesti pehmentävillä aineilla ja ihoa hoidetaan hellävaraisesti. Antihistamiinien, paikallisten kortikosteroidien, paikallisten kalsineuriinin estäjien, paikallisten ja suun kautta otettavien retinoidien, serotoniiniantagonistien, aktiivihiilen, kolestyramiinin, talidomidin, akupunktuurin, kylmähoidon, opioidiantagonistien, paikallisen substanssi P:n poiston ja paikallisten keratolyyttien käyttöä on kokeiltu, ja kaikkien näiden tuotteiden hyöty vaihtelee. Ultravioletti B -valohoidosta on usein hyötyä, mutta sitä ei ole helposti saatavilla joissakin yhteisöissä, se vaatii potilaalta enemmän aikaa kuin dialyysi vaatii, ja se voi lisätä ihosyövän riskiä. Kutinapotilaat, joilla on hyperparatyreoosi, voivat hyötyä paratyroidektomiasta.

Munuaisten vajaatoiminnan etiologia

Munuaissairauden etiologia sekä vihjeitä munuaisvaurion olemassaolosta vielä diagnosoimattomilla potilailla voidaan tunnistaa ihotutkimuksella. U.S. Renal Data System 2015 Annual Data Report -julkaisun mukaan johtavat munuaisten vajaatoiminnan syyt Yhdysvalloissa ovat diabetes ja verenpainetauti . Muut mahdollisesti munuaisten vajaatoimintaan johtavat sairaudet, kuten vaskuliitti, infektio ja useat perinnölliset sairaudet, voivat aiheuttaa ihomuutoksia, jotka antavat viitteitä diagnoosista tutkimuksessa.

Diabetes mellitus

Diabeteksen komplikaatiot aiheuttivat 37 %:lla yhdysvaltalaisista potilaista uuden munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen vuonna 2015 . Ihosairaus voi olla diabeteksen ensimmäinen oire tai se voi kehittyä missä tahansa vaiheessa taudin kulkua; ihoilmiöt voivat olla diabetekselle ominaisia tai niitä voi esiintyä useammin diabeetikoilla, mutta niitä voi esiintyä myös muilla kuin diabeetikoilla. Näitä sairauksia ovat muun muassa acanthosis nigricans, diabeettinen dermopatia, skleredeema diabeticorum, necrobiosis lipoidica diabeticorum, rubeosis faceii, bullosis diabeticorum ja reikiintymishäiriöt. Ihoinfektiot, psoriaasi, eruptiivinen ksantooma ja multippelit akrochordonit ovat myös yleisiä diabeetikoilla.

Acanthosis nigricansin ihomuutokset koostuvat paksuuntuneista, samettimaisista, hyperpigmentoituneista plakeista, joita nähdään tavallisimmin kaulan, kainaloiden ja nivuskuopan poimuissa. Acanthosis nigricans liittyy hyperinsulinemiaan. Hyperinsuliemialla on merkitystä myös akrochordonien, ihon jalkaisten hyvänlaatuisten kasvainten tai ”ihomerkkien” kehittymisessä, jotka myös suosivat ihopoimuja. Sekä acanthosis nigricans että akrochrodonit voivat edeltää kliinisen diabeteksen kehittymistä.

Diabeettiselle dermopatialle on ominaista pienet arpimaiset atrofiset painaumat, joita esiintyy diabeettisten potilaiden säärilihaksissa; sen esiintyminen liittyy diabeteksen mikroangiopaattisiin komplikaatioihin, kuten nefropatiaan, neuropatiaan ja retinopatiaan . Korrelaatio nefropatian ja muiden mikroangiopaattisten komplikaatioiden kanssa on nähtävissä myös rubeosis facei diabeticorumissa. Tämä sairaus ilmenee noin 3-5 prosentilla diabeetikoista kasvojen punoituksena, ja se on usein unohdettu mikroangiopatia . Necrobiosis lipopidica diabeticorum on harvinainen, mutta kliinisesti erottuva sairaus, joka on yhdistetty diabetes mellitukseen. Se ilmenee hyvin määriteltyinä punaruskeina tai oranssinkeltaisina plakkeina, joiden keskellä on usein vahamaista, atrofista ja toisinaan erodoitunutta ihoa. Eroosioalueille voi kehittyä okasolusyöpä. Hoito on vaikeaa, ja useita hoitomuotoja on kokeiltu, mukaan lukien paikalliset tai intralesionaliset kortikosteroidit, ultraviolettivalohoito ja dipyridamoli/aspiriini-yhdistelmähoito. Johtavat teoriat viittaavat siihen, että mikroangiopatialla on merkittävä rooli taudin patogeneesissä, ja se voi edeltää tai seurata diabeteksen diagnoosia. Necrobiosis lipopidica diabeticorum voi esiintyä myös muilla kuin diabeetikoilla (kuva 2).

Scleredema diabeticorum ja bullosis diabeticorum esiintyvät yleensä potilailla, joilla on pitkäaikainen diabetes mellitus. Scleredema diabeticorumissa ihon kollageenikuidut hajoavat. Tämä sairaus ilmenee ihon paksuuntumisena ja kovettumisena, jota esiintyy yleensä niskassa, selässä ja hartioissa. Ihossa voi esiintyä eryteemaa. Hoito on haastavaa, vaikka ultravioletti A/PUVA-hoidosta voi olla hyötyä. Bullosis diabeticorum on diabeetikoilla esiintyvä ei-tulehduksellinen akraalisen ihon rakkulasairaus, joka ilmenee spontaanisti ja paranee yleensä ilman hoitoa 2-6 viikossa. Toissijaista ihoinfektiota voi esiintyä . Ihobiopsia voi olla tarpeen tämän häiriön erottamiseksi samankaltaisilta näyttävistä bulloottisista sairauksista, kuten porfyria cutanea tardasta, pseudoporfyriasta ja bulloottisesta lääkepurkauksesta, joita esiintyy myös tässä potilasryhmässä.

Perforoivia häiriöitä esiintyy hyperkeratoottisina papuloina tai kyhmyinä, jotka ovat muuttuneen keratiinin tai dermaalisen sidekudoksen ja solujätepölyjen läpilyönnin paikkoja. Niitä on useita: Kyrlen tauti, perforoiva follikuliitti, elastosis perforans serpiginosa, reaktiivinen perforoiva kollagenoosi ja hankittu perforoiva dermatoosi. Reaktiivista perforoivaa kollagenoosia, hankittua perforoivaa dermatoosia ja perforoivaa follikuliittia on raportoitu diabeteksen ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä. Perforoivien sairauksien välillä on päällekkäisyyttä, eikä diagnostisia erottelukriteerejä ole tarkasti määritelty. Papuloita esiintyy pääasiassa raajoissa ja pakaroissa follikulaarisissa yksiköissä. Vauriot ovat usein voimakkaasti kutiavia, ja niitä voidaan erehtyä pitämään erkaantumisena tai follikuliittina. Tretinoiini- tai valohoidosta voi olla terapeuttista hyötyä, eikä sekundaarinen infektio ole harvinainen. Sairaus saattaa korjaantua munuaisensiirron jälkeen.

Vaskulaariset häiriöt ja sidekudossairaudet

Vaskulaarisilla häiriöillä on yleisesti merkitystä munuaisten vajaatoiminnan kehittymisessä. Verisuonivaurio voi johtua infektiosta, reumataudista, kasvaimista, embolista, lääkityksestä ja monista muista syistä.

Systeeminen lupus erythematosis oli yleisimmin raportoitu reumatologinen syy ESRD:hen Yhdysvalloissa vuonna 2015 . Munuaisten vajaatoimintaa esiintyy yleisimmin potilailla, joilla on vasta-ainetestauksessa todettu anti-double stranded DNA. Useita systeemisen lupus erythematoosin ihomerkkejä voi esiintyä, mukaan lukien ”perhonen”-eruptio, joka koostuu kasvojen eryteemasta kasvojen malarin (poskipäiden) alueella, valoherkkyys, hypopigmentaatio tai purppuranpunainen värimuutos sormenpäissä, Reynaudin ilmiö, hiustenlähtö (hiustenlähtö) ja limakalvojen haavaumat.

Muuten yksi reumaattinen sairaus, joka voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan, on systeeminen skleroosi. Akuuttia tai kroonista munuaistautia esiintyy alle 20 prosentilla näistä potilaista, mutta se on usein äkillinen ja liittyy pahanlaatuiseen verenpaineeseen. Munuaistulehdusta voi edeltää nopeasti etenevä fibroottinen ihomuutos, joka näkyy ihon paksuuntumisena tutkimuksessa. Muita systeemisen skleroosin iho-oireita ovat ihon kalsinoosi, pigmenttihäiriöt, Reynaudin ilmiö, telangiektasia ja sklerodaktylia (sormenpäiden ihon paksuuntuminen ja kiristyminen).

Vaskuliitti ja verisuonitulehdus vaikuttavat usein useisiin elimiin, myös ihoon. Leukosytoklastinen vaskuliitti (LCV) viittaa pieniin verisuonivaurioihin, jotka johtuvat leukosyyttien, yleensä neutrofiilien, infiltraatiosta. Iholla LCV näkyy usein tuntuvana purppurana. Kliinisesti tämä näkyy 1-3 mm:n kokoisina erytematoottisina, yleensä pyöreinä papuloina, jotka voivat liittyä yhteen ja muodostaa plakkeja, ja joskus ne voivat kehittyä pullistumiksi tai haavaumiksi. Kuten nimestä voi päätellä, vauriot ovat tunnusteltavissa, vaikka tämä voi olla hienovaraista. Palpoitavaa purppuraa havaitaan yleensä riippuvaisilla ihoalueilla, kuten säärissä tai pakaroissa, ja Koebner-ilmiötä voi esiintyä. Sairauksia, joissa LCV:tä esiintyy, ovat muun muassa granulomatoosi polyangiitilla , eosinofiilinen granulomatoosi polyangiitilla , kryoglobulinemia , Henoch-Schonleinin purppura ja infektio. Suurten ja keskisuurten verisuonten vaskuliitti, jota tavataan myös granulomatoosissa, jolla on polyangiitti, sekä muissa sairauksissa, kuten polyarteriitti nodosassa, ilmenee yleensä ihossa akuutin infarktin aiheuttamina pullistumina, haavaumina, ihokyhmyinä ja livedo reticularis -oireyhtymänä (ihon punaisesta purppuranpunaiseen vaihteleva värimuutos; kuva 3; taulukko 1).

Genodermatoosit

Ihomarkkerit voivat olla hyödyllisiä tunnistettaessa useita geneettisiä sairauksia, joihin liittyy sekä iho- että munuaisvaurioita. Näihin kuuluvat Fabryn tauti, kynsi-patella-oireyhtymä, neurofibromatoosi ja multippeli endokriininen neoplasia 2B.

Fabryn tauti on X-sidonnainen häiriö, johon liittyy lysosomaalisen entsyymin alfa-galaktosidaasi A:n puutos. ESRD kehittyy lähes kaikille miehille ja on yleinen naisilla. Ihon ilmentymiin kuuluu useita angiokeratoomia. Angiokeratoomat ovat iholla tai limakalvolla esiintyviä pieniä verisuonipapuloita, jotka ovat usein punaisia ja jotka eivät vaalene painettaessa. Ne voivat ajan myötä suurentua ja ryhmittyä.

Hyperkeratoottinen tai verrucusmainen (”syylämäinen”) ulkonäkö on yleinen taudin edetessä (kuva 4). Fabryn taudissa voi esiintyä myös hypohydroosia tai anhidroosia (vähentynyttä tai puuttuvaa hikoilua), hypotrikoosia (vähentynyttä karvoitusta), lymfaturvotusta ja Reynaudin ilmiötä (taulukko 2).

Kynsi-patella-oireyhtymä johtaa ESRD:hen noin 15 %:ssa tapauksista . Sormenkynsien osallistuminen on yleisempää kuin varpaankynsien osallistuminen, ja se on selvimmin havaittavissa käden peukalossa ja jalkaterän 5. varpaassa. Kynnet ovat dysplastisia; ne ovat usein pieniä ja kapeita, ja ne voivat olla painuneet, paksuuntuneet, värjäytyneet tai halkeilleet.

Neurofibromatoosi voi aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa munuaisvaltimon ahtauman, infarktin ja aneurysman vuoksi . Ihon ilmenemismuotoja ovat kainaloiden pisamat, café au lait -makulat (litteät, hyperpigmentoituneet makulatuurat), ihon neurofibroomat ja plexiformiset neurofibroomat. Useimmat potilaat valittavat kutinaa.

Multiple endocrine neoplasia 2B on harvinainen geneettinen sairaus, jolle on ominaista feokromosytooma, medullaarinen kilpirauhaskarsinooma ja neuromia. Munuaisten vajaatoimintaa voi esiintyä munuaisten epämuodostuman tai hypertension vuoksi. Luuston poikkeavuuksia voivat olla kyfoskolioosi tai lordoosi, nivelten löysyys ja marfanoidinen habitus. Limakalvojen neuromojen vuoksi kehittyy tyypillinen kasvojen ulkonäkö.

Komplikaatiot

Potilaille, joilla on ESRD, voi myös kehittyä ihomuutoksia hoidon tai munuaissairauden komplikaatioiden vuoksi. Immunosuppressiiviset lääkkeet, joita käytetään taudin hallintaan tai elinsiirron hylkimisen estämiseen, voivat altistaa potilaat iho- ja systeemisille infektioille. Munuaisensiirtopotilailla esiintyy useammin okasolusyöpää kuin väestössä yleensä, mikä johtuu lääkkeiden aiheuttamasta soluvälitteisen immuniteetin heikkenemisestä, ja sitä voi esiintyä yli 50 prosentilla potilaista (kuva 5).

Maligniteetteja, kuten Kaposin sarkoomaa, tyvisolusyöpää ja melanoomaa, esiintyy niin ikään useammin elinsiirron saaneilla. Kalkkiutumishäiriöt, kuten kalsifylaksia, voidaan tunnistaa helposti ihotutkimuksessa. Kalsifylaksiassa potilailla voi esiintyä livedo reticularista, purppuraa tai kovettuneita kyhmyjä, ennen kuin iholle syntyy kivulias haavauma ja kuolio. Nefrogeenisen fibroottisen dermopatian diagnoosia voidaan epäillä potilaalla, jolla esiintyy ihon paksuuntumista ja pronssinväristä värimuutosta. Säännöllinen ihon tutkiminen voi mahdollistaa näiden ja muiden sairauksien varhaisen puuttumisen.

Johtopäätökset

Ihon osallistuminen on yleistä monissa munuaistaudeissa. Munuaisten vajaatoimintapotilaiden huolellinen ihotutkimus voi olla arvokas apu diagnosoinnissa ja hoidon seurannassa. Munuaisten vajaatoimintaa mahdollisesti aiheuttavien systeemisten sairauksien ihomerkkien tuntemus sekä ESRD:n ja munuaisten vajaatoiminnan hoidon mahdolliset dermatologiset komplikaatiot ovat välttämättömiä varhaisen diagnoosin maksimoimiseksi ja resurssien asianmukaiseksi hyödyntämiseksi.

Paljastuspöytäkirja

Tohtori Karen M. Van de Velde-Kossmannilla ei ole ilmoitettavaa eturistiriitoja.

Tekijän yhteystiedot

Artikkelin / julkaisun tiedot

Tekijänoikeus / Lääkkeiden annostelu / Vastuuvapauslauseke

Tekijänoikeus: Kaikki oikeudet pidätetään. Mitään tämän julkaisun osaa ei saa kääntää muille kielille, jäljentää tai käyttää missään muodossa tai millä tahansa tavalla, elektronisesti tai mekaanisesti, mukaan lukien valokopiointi, tallentaminen, mikrokopiointi tai millä tahansa tiedon tallennus- ja hakujärjestelmällä, ilman kustantajan kirjallista lupaa.
Lääkeannostus: Kirjoittajat ja kustantaja ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt lääkevalinnat ja annostukset vastaavat julkaisuhetkellä voimassa olevia suosituksia ja käytäntöjä. Jatkuvan tutkimuksen, viranomaismääräysten muutosten sekä lääkehoitoon ja lääkevaikutuksiin liittyvän jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset muutokset käyttöaiheissa ja annostelussa sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun suositeltu lääke on uusi ja/tai harvoin käytetty lääke.
Vastuuvapauslauseke: Tämän julkaisun sisältämät lausunnot, mielipiteet ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja kirjoittajina olleiden henkilöiden eivätkä kustantajien ja päätoimittajan (päätoimittajien) omia. Mainosten ja/tai tuoteviittausten esiintyminen julkaisussa ei ole takuu, suositus tai hyväksyntä mainostetuille tuotteille tai palveluille tai niiden tehokkuudelle, laadulle tai turvallisuudelle. Julkaisija ja päätoimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat sisällössä tai mainoksissa mainituista ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista.