Riskinarviointi:

Muutaman viime vuosikymmenen aikana lääkkeeksi määrättyjä opioidianalgeetteja on mainostettu kroonisesta kivusta kärsivien potilaiden kattavan hoito-ohjelman keskeisenä osana. Jatkuva keskustelu koskee kuitenkin reseptilääkkeinä saatavien opioidien tehoa ja turvallisuutta kroonista muuta kuin syöpäkipua (CNCP) sairastavilla potilailla, erityisesti kun niitä käytetään pitkäaikaisesti ja suurina annoksina. Vaikka asianmukaisesti valittujen CNCP-potilaiden alaryhmä voi hyötyä opioidihoidosta, opioidien väärinkäyttö, opioidien väärinkäyttö sekä opioidien aiheuttama sairastuvuus ja kuolleisuus ovat lisääntyneet dramaattisesti.1-4

Pyrkimyksenä löytää tasapaino tehokkaan kivunhoidon ja turvallisuuden välille opioideja määrättäessä on kehitetty useita asiantuntijoiden yhteisymmärryksessä laatimia suuntaviivoja opioidien määräämiseksi potilaille, joilla on CNCP-oireyhtymä (CNCP), mukaan luettuna hiljattain julkaistut CDC:n (Centers for Disease Control and Prevention) suuntaviivat5,6 . Useimmissa ohjeissa suositellaan, että lääkärit, jotka määräävät opioideja CNCP-potilaille, käyttäisivät strategioita, kuten kyselyjä valtion reseptilääkkeiden seurantaohjelmasta (PDMP), varmistaisivat opioidien oikean annostelun, arvioisivat unenaikaisen hengityshäiriön (SDB) ja käyttäisivät riskinarviointivälineitä.

Riskinarviointivälineet

Riskinarviointivälineitä

Kolmea riskinarviointivälinetyyppiä on kehitetty havaitsemaan erityyppisiä vaaroja: (1) opioidien väärinkäyttö ennen pitkäaikaisen opioidihoidon aloittamista, (2) väärinkäytön merkit opioideja parhaillaan käyttävillä potilailla ja (3) muiden kuin opioidien yleinen päihteiden väärinkäyttö (taulukko 1).7-16

Opioidien väärinkäytön riskin seulonta ennen pitkäaikaisen opioidihoidon aloittamista

Yleisimmin suositellut välineet opioidien väärinkäytön riskin arvioimiseksi ennen pitkäaikaisen opioidihoidon aloittamista ovat Opioidien väärinkäytön riskityökalu (Opioid Risk Tool, ORT); Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R); Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP); ja Diagnosis, Intractability, Risk, and Efficacy (DIRE) score.7-10

DIRE on kliinikon arvioima instrumentti, joka on suunniteltu perusterveydenhuollon lääkäreiden käyttöön ennustamaan analgesian tehoa ja pitkäaikaisen opioidihoidon noudattamista. DIRE-pistemäärä voi vaihdella 7:stä 21:een, ja pistemäärä 13 tai sen alle viittaa siihen, että potilas ei ole sopiva ehdokas pitkäaikaiseen opioidihoitoon.

SISAP, ORT ja SOAPP-R ovat potilaiden itse antamia mittareita. SISAP on 5-kohtainen kyselylomake, joka on kehitetty ennustamaan opioidien väärinkäytön riskiä. Kirjoittajan kokemuksen mukaan sitä käytetään käytännössä harvemmin kuin ORT:tä tai SOAPP-R:ää. ORT on 5-kohtainen validoitu kyselylomake, joka on suunniteltu ennustamaan huumausaineisiin liittyvän ongelmakäyttäytymisen riskiä (PDRB). Pistemäärää 8 tai enemmän pidetään suurena riskinä opioidien väärinkäytölle. SOAPP-R on hyvin validoitu 24-kohtainen mittari, joka on suunniteltu ennustamaan PDRB:n kehittymistä. Pistemäärä 18 tai suurempi osoittaa, että potilas on vaarassa käyttää väärin määrättyjä opioideja.

Opioidien väärinkäytön merkkien seuranta pitkäaikaista opioidihoitoa saavilla potilailla

Kun potilaat ovat siirtyneet pitkäaikaiseen opioidihoitoon, joka tyypillisesti määritellään johdonmukaiseksi käytöksi yli 90 päivän ajan, on olemassa useita välineitä, jotka voivat auttaa lääkäriä seuraamaan PDRB:n kehittymistä. Potilaiden itse antamia välineitä ovat Prescription Drug Use Questionnaire-patient version (PDUQ-p), joka kehittyi alkuperäisestä kliinikon täyttämästä PDUQ:sta; Current Opioid Misuse Measure (COMM); ja Patient Medication Questionnaire (PMQ).11-14 Kliinikon antamiin mittareihin kuuluvat PADT (Pain Assessment and Documentation Tool) ja ABC (Addiction Behavior Checklist).15-16

PDUQ-p on 31-kohtainen mittari, jonka tarkoituksena on ennustaa opioidien väärinkäytön mahdollisuutta raja-arvolla 10 tai enemmän. COMM on 17-kohtainen kyselylomake, joka on suunniteltu tunnistamaan potilaat, jotka saattavat käyttää reseptillä saatavia opioideja väärin. Pistemäärä 9 tai suurempi viittaa nykyiseen PDRB:hen. COMM-kyselyn herkkyys on 0,76 ja spesifisyys 0,66, ja se on yksi yleisimmin käytetyistä välineistä pitkäaikaista opioidihoitoa saaville potilaille. Suuremmat pistemäärät viittaavat taas opioidien väärinkäyttöön tai PDRB:hen 26-kohtaisessa PMQ-testissä. PADT on 41-kohtainen kliinikon hallinnoima mittari, ja ABC on 20-kohtainen kliinikon täyttämä kyselylomake. Vaikka PADT:llä ei ole raja-arvopistemäärää, ABC:n yli 3 pistettä viittaa PDRB:hen.

Monet kivunhoidon kliinikot suosittelevat ORT:tä ja SOAPP:tä pitkäaikaista opioidihoitoa harkitsevien potilaiden esiseulontaan ja COMM:ää PDRB:n seurantaan potilailla, joille on tällä hetkellä määrätty pitkäaikaista opioidihoitoa.17 Lisätutkimuksia kuitenkin tarvitaan.

Muun kuin opioidien yleisen päihteiden väärinkäytön seulonta

Kummassakaan COMM:ssä ja PDRB:ssä ei kuitenkaan edelleenkään ole mukana tupakan, alkoholin tai muiden väärinkäytettävien päihteiden arviointia.18 Opioidihoidon aloittamista tai jatkamista harkittaessa on tärkeää seuloa laittomien tai muiden kuin reseptillä myönnettävien huumausaineiden ja alkoholin väärinkäyttöä tai väärinkäyttöä. Mikä tahansa näistä voi aiheuttaa hengenvaarallisia seurauksia yhdistettynä määrättyyn opioidihoitoon. Huumeiden seurannan lisäksi on olemassa monia yleisesti käytettyjä välineitä huumeiden ja alkoholin väärinkäytön seulontaan (taulukko 1).19-24

Mielenterveyden seulonta

Vaikka se ei kuulu tämän artikkelin aihepiiriin, harkitseva kliinikko arvioi opioidien ja muiden kuin opioidien väärinkäytön tai väärinkäytön riskin lisäksi myös samanaikaisia mielialahäiriöitä ja ahdistuneisuushäiriöitä (ks. 4 luvun 1. osa). Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöiden esiintyvyys on suuri CNCP-potilailla, ja näiden häiriöiden havaitsematta ja hoitamatta jättäminen voi edistää opioidien väärinkäyttöä tai väärinkäyttöä. Opioideilla voi olla voimakkaita anksiolyyttisiä ja hedonisia vaikutuksia, jotka johtavat kemialliseen selviytymiseen.25 Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöiden arviointiin on olemassa useita lyhyitä, hyvin validoituja välineitä (kuten Patient Health Questionnaire ja Generalized Anxiety Disorder -työkalu).26

Johtopäätökset

Vaikka erilaisten riskinarviointivälineiden tarkkuudesta reseptilääkkeillä myytävien opioidien väärinkäytön ja väärinkäytön havaitsemisessa käydään edelleen kiistanalaisia keskusteluja, nämä välineet voivat kuitenkin tarjota tärkeää tietoa yhtenä osana kokonaisvaltaista riskinarviointi-, seuranta- ja lieventämismenetelmää.6,27

1. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results From the 2012 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings. NSDUH Series H-46, HHS Publication No. (SMA) 13-4795. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
2. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Drug Abuse Warning Network, 2011: National Estimates of Drug-Related Emergency Department Visits. HHS Publication No. (SMA) 13-4760, DAWN-sarja D-39. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. Treatment Episode Data Set (TEDS): 2001-2011. National Admissions to Substance Abuse Treatment Services. BHSIS Series S-65, HHS Publication No. (SMA) 13-4772. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2013.
4. Chen LH, Hedegaard H, Warner M. Drug-poisoning deaths involving opioid analgesics: Yhdysvallat, 1999-2011. NCHS Data Brief. 2014;166:1-8.
5. Nuckols TK, Anderson L, Popescu I, et al. Opioidien määrääminen: systemaattinen katsaus ja kroonista kipua koskevien ohjeiden kriittinen arviointi. Ann Intern Med. 2014;160(1):38-47.
6. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain-United States, 2016. JAMA. 2016;315(15):1624-1645.
7. Webster LR, Webster RM. Opioidihoitoa saavien potilaiden poikkeavan käyttäytymisen ennustaminen: Opioidiriskityökalun alustava validointi. Pain Med. 2005;6(6):432-442.
8. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, Budman SH, Jamison RN. Kipupotilaiden tarkistetun seulonta- ja opioidiarviointityökalun (SOAPP-R) validointi. J Pain. 2008;9(4):360-372.
9. Coambs RE, Jarry JL, Santhiapillai AC, Abrahamsohn RV, Atance CM. SISAP: uusi seulontaväline mahdollisten opioidien väärinkäyttäjien tunnistamiseksi kroonisen ei-pahanlaatuisen kivun hoidossa yleislääketieteellisessä käytännössä. Pain Res Manag. 1996;1(3):155-162.
10. Belgrade MJ, Schamber CD, Lindgren BR. DIRE-pisteytys: kroonisen kivun opioidien määräämisen tulosten ennustaminen. J Pain. 2006;7(9):671-681.
11. Compton PA, Wu SM, Schieffer B, Pham Q, Naliboff BD. Prescription Drug Use Questionnaire -kyselylomakkeen itseraportointiversion käyttöönotto ja suhde lääkesopimuksen noudattamatta jättämiseen. J Pain Symptom Manage. 2008;36(4):383-395.
12. Compton P, Darakjian J, Miotto K. Addiktion seulonta potilailla, joilla on kroonista kipua ja ”ongelmallista” päihteidenkäyttöä: pilottiarviointivälineen arviointi. J Pain Symptom Manage. 1998;16(6):355-363.
13. Butler SF, Budman SH, Fernandez KC, et al. Development and validation of the Current Opioid Misuse Measure. Pain. 2007;130(1-2):144-156.
14. Adams LL, Gatchel RJ, Robinson RC, et al. Development of a self-report screening instrument for assessing potential opioid medication misuse in chronic pain patients. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):440-459.
15. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. Monitoring outcomes during long-term opioid therapy for noncancer pain: results with the Pain Assessment and Documentation Tool. J Opioid Manag. 2005;1(5):257-266.
16. Wu SM, Compton P, Bolus R, et al. The addiction behaviors checklist: validation of a new clinician-based measure of inappropriate opioid use in chronic pain. J Pain Symptom Manage. 2006;32(4):342-351.
17. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Miaskowski C, Passik SD, Portenoy RK. Opioidit kroonisen ei-syöpäkivun hoidossa: lääkkeisiin liittyvän poikkeavan käyttäytymisen ennustaminen ja tunnistaminen: todistusaineiston katsaus American Pain Societyn ja American Academy of Pain Medicinein kliinistä käytäntöä koskevaa ohjetta varten. J Pain. 2009;10(2):131-46.
18. Meltzera EC, Rybinb D, Saitza R, et al. Identifying prescription opioid use disorder in primary care: diagnostic characteristics of the Current Opioid Misuse Measure (COMM). Pain. 2011;152(2):397-402.
19. Brown RL, Rounds LA. Alkoholin ja muiden huumeiden väärinkäytön yhteiset seulontakyselylomakkeet: kriteerien validiteetti perusterveydenhuollon vastaanotolla. Wis Med J. 1995;94(3):135-140.
20. Bastiaens L, Riccardi K, Sakhrani D. RAFFT aikuisten päihdehäiriöiden seulontatyökaluna. Am J Drug Alcohol Abuse. 2002;28(4):681-691.
21. Skinner HA. Huumeiden väärinkäytön seulontatesti. Addict Behav. 1982;7(4):363-371.
22. Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT). Saatavilla osoitteessa: http://www.samhsa.gov/sbirt. Accessed July 8, 2016.
23. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. AUDIT-alkoholinkulutuskysymykset (AUDIT-C): tehokas lyhyt seulontatesti ongelmalliselle juomiselle. Ambulanssihoidon laadunparannushanke (ACQUIP). Alkoholin käyttöhäiriöiden tunnistustesti. Arch Intern Med. 1998;158(16):1789-1795.
24. Berman AH, Palmstierna T, Kallmen H, Bergman H. The self-report Drug Use Disorders Identification Test: Extended (DUDIT-E): luotettavuus, validiteetti ja motivaatioindeksi. J Subst Abuse Treat. 2007;32(4):357-369.
25. Passik SD, Lowery A. Psychological variables potentially implicated in opioid-related mortality as observed in clinical practice. Pain Med. 2011;12 Suppl 2:S36-42.
26. Cheatle MD. Biopsykososiaalinen lähestymistapa kroonisesta kivusta kärsivien potilaiden arviointiin ja hoitoon. Med Clin N Am. 2016;100(1):43-53.
27. Smith SM, Paillard F, McKeown A, et al. Instruments to identify prescription medication misuse, abuse, and related events in clinical trials: an ACTTION systematic review. J Pain. 2015;16(5):389-411.