Answers
Answer: Unitutkimus on tarpeeton raskauteen liittyvässä kuorsauksessa, ellei ole kliinisiä indikaattoreita, jotka nostavat uniapnean epäilyindeksiä.
Keskustelu: Raskauteen liittyy useita fysiologisia muutoksia, jotka vaikuttavat hengitykseen valveillaolon ja unen aikana. Ensimmäiseen raskauskolmannekseen liittyy usein lisääntynyt uneliaisuus ja kokonaisuniaika (TST), jolloin vaiheet 3 ja 4 sekä REM-uni vähenevät. Toisella raskauskolmanneksella uni normalisoituu.1-3 Kolmannella raskauskolmanneksella uni häiriintyy jälleen yleisesti tiheän virtsaamisen, selkäkivun, sikiön liikkeiden, jalkakramppien ja närästyksen vuoksi. Levottomat jalat -oireyhtymä voi ilmaantua tai pahentua raskauden aikana. Kolmannen raskauskolmanneksen korkea progesteronipitoisuus (hengitystä stimuloiva aine) liittyy valtimoiden hiilidioksidin osapaineen (PCO2) alenemiseen. Kasvava vatsan ympärysmitta johtaa pallean siirtymiseen ylöspäin. Lisäksi nenäkäytäviin ja nieluun kehittyy turvotusta. Nämä kaksi viimeksi mainittua muutosta aiheuttavat kuorsausta jopa 30 prosentilla raskaana olevista naisista.
O’Brien ym.4 tutkivat 1719 raskaana olevaa naista ja havaitsivat, että 34 prosenttia heistä ilmoitti kuorsaavansa, ja 25 prosenttia heistä ilmoitti kuorsaavansa raskauden alettua. Kun häiriötekijät oli korjattu, raskaudenaikainen kuorsaus (mutta ei krooninen kuorsaus) oli itsenäisesti yhteydessä raskaudenaikaiseen verenpainetautiin (odds ratio 2,36) ja pre-eklampsiaan (OR 1,59) mutta ei raskausdiabetekseen. Tämän tutkimuksen perusteella raskaudenaikaisen kuorsauksen pitäisi lisätä huolta lisäseulonnan tai -seurannan tarpeesta. Wilson ja muut5 rekrytoivat 380 raskauden toisella kolmanneksella olevaa naista synnytyspoliklinikalta. Kaikki osallistujat täyttivät Berliinin kyselylomakkeen rekrytoinnin yhteydessä, ja 43 naisen osajoukko toisti kyselylomakkeen polysomnografian (PSG) yhteydessä 37 raskausviikolla. Viidellätoista naiselle 43:sta (35 %) vahvistettiin apnea-hypopneaindeksi (AHI) ≥ 5 tunnissa (hr). Toisella raskauskolmanneksella täytettyyn Berlin-kyselyyn perustuvan AHI:n ≥ 5/h ennusteen herkkyys 37 raskausviikolla oli 0,93, spesifisyys 0,50, positiivinen ennustearvo (PPV) 0,50 ja negatiivinen ennustearvo (NPV) 0,93. Suurin ongelma oli väärien positiivisten tulosten aiheuttama alhainen PPV. Tämä ei ole yllättävää, koska lisääntynyt uneliaisuus, väsymys ja päivittäinen kuorsaus ovat yleisiä raskauden aikana, ja kaikkia näitä tekijöitä käsiteltiin kyselylomakkeessa. Kirjoittajat päättelivät, että perinteiset OSA:n seulontatyökalut eivät ehkä toimi hyvin raskaana olevilla naisilla. Heidän analyysinsä mukaan suuri kuorsauksen määrä, BMI ≥ 32 kg/m2 ja väsymys herätessä olivat vahvimmat riippumattomat unihäiriöisen hengityksen (SDB) ennustajat raskauden aikana. Facco ym.6 tutkivat kohorttia raskaana olevia naisia, joilla oli suuri uniapnean riski (naiset, joilla oli krooninen verenpainetauti, raskausdiabetes, liikalihavuus, aiempi pre-eklampsia tai kaikkien näiden tekijöiden yhdistelmä), jotka täyttivät unikyselyn, joka koostui Berlin Questionnaire -kyselylomakkeesta (Berlin Questionnaire) ja ESS-kyselystä (ESS = European Sleep Survey System), ja jotka osallistuivat yön yli tapahtuvaan unenarviointiin, jossa käytettiin ranteeseen kiinnitettävää laitetta, joka on suunniteltu diagnosoimaan uniapneaa, joka määriteltiin seuraavasti: AHI-indeksi on AHI-indeksiä (AHI-indeksiä), joka on ≥ 5/h. Monimuuttujaisten tilastojen avulla määritettiin demografiset, kliiniset ja subjektiiviset oireet, jotka liittyivät itsenäisesti uniapneaan, ja kehitettiin uniapnean esiintymistä koskeva ennustussääntö. Tämän äskettäin kehitetyn järjestelmän ennustuskykyä verrattiin Berliinin kyselylomakkeen ja ESS:n ennustuskykyyn käyttämällä ROC-tilastoja (receiver-operating curve). He havaitsivat, että ESS ja Berliinin kyselylomake eivät toimineet hyvin tässä ryhmässä. Sitä vastoin malli, joka sisälsi usein esiintyvän kuorsauksen, kroonisen verenpainetaudin, iän ja BMI:n, toimi huomattavasti paremmin. Yhteenvetona voidaan todeta, että paras menetelmä raskaana olevien potilaiden OSA:n seulontaan on vielä määrittelemättä. Perinteisiin seulontatyökaluihin saattaa liittyä huomattava määrä vääriä positiivisia tuloksia.
Tutkimukset ovat osoittaneet, että merkittävällä osalla potilaista, joille kehittyy raskaushypertensio tai pre-eklampsia, on OSA. Pre-eklampsialle on ominaista raskauden aiheuttama verenpainetauti ja merkittävät proteiinimäärät virtsassa. Hoitamattomana se voi kehittyä eklampsiaksi ja hengenvaarallisiksi raskauskohtauksiksi. Eräässä tutkimuksessa7 esitettiin, että ilmavirran rajoittaminen voi pahentaa raskauden aikaista verenpainetta potilailla, joilla on pre-eklampsia ilman avointa apneaa. Tuoreessa tutkimuksessa8 todettiin, että jatkuvasta positiivisesta hengitystiepaineesta (CPAP) on hyötyä (sikiön liikkeiden perusteella arvioituna) naisilla, joilla on kuorsaus ja pre-eklampsia. Merkittävällä osalla raskausajan verenpainetautia sairastavista potilaista on uniapnea.8 Raskausajan verenpainetaudin tai pre-eklampsian kehittyminen kuorsaavalla potilaalla on indikaatio unitutkimukseen.
Kotona tehtävä unitutkimus, jos se on tarkkaa, saattaa olla hyväksyttävämpi kolmannella raskauskolmanneksella oleville naisille PSG:hen verrattuna. Viime aikoihin asti ei ole tutkittu kotiunitestauksen tarkkuutta PSG:hen verrattuna. O’Brien ym.8 havaitsivat, että perifeeriseen arteriaaliseen tonometriaan perustuvalla laitteella on korkea herkkyys ja spesifisyys OSA:n diagnosoimiseksi raskaana olevilla naisilla. Lisää tutkimuksia kotiunitestauksen käytöstä raskaana olevilla naisilla tarvitaan.
Vaikka kuorsaus on yleistä raskaana olevilla naisilla, avoimen OSA:n uskotaan olevan harvinaista. OSA on kuitenkin todennäköisesti alidiagnosoitu raskauden aikana. Joillakin raskaana olevilla potilailla, joilla oli OSA, uniapnea jatkui synnytyksen jälkeen; raskaus siis todennäköisesti pahensi mutta ei aiheuttanut uniapneaa näillä potilailla. Yhteenvetona voidaan todeta, että kun kuorsausta esiintyy raskauden aikana (laatikko P36-1), unen tarkkailun indikaatioita ovat todettu apnea, erittäin kovaääninen kuorsaus, raskaudenaikainen verenpainetauti, aikaisempi raskaus, jossa on ollut sikiön kasvun hidastuminen, ja vaikea hypersomnia (erityisesti herätessä) tai unettomuus. Uniapnean hoitovaihtoehdot ovat jokseenkin rajalliset. Turvallisin hoito on nenän kautta annettava CPAP-hoito. Sekä sikiön että raskaana olevan naisen tarkka seuranta on välttämätöntä. Jotkin todisteet viittaavat siihen, että äidin vaikea OSA aiheuttaa sikiön kasvun hidastumista, mutta tätä ei ole selvitetty lopullisesti.11
Tässä tapauksessa potilaalla ei ollut muita merkittäviä OSA:n riskitekijöitä kuin raskauden aikainen kuorsaus. Potilas kieltäytyi PSG:stä, mutta oli valmis kotiunitutkimukseen. Miehensä huolenaiheiden vuoksi tehtiin kotiunitutkimus, joka osoitti kuorsausta ilman uniapneaa.
Vastaus: Naisten OSA:n esiintymisessä on joitakin eroja miehiin verrattuna. Kun otetaan huomioon kuorsaus ja väsymys, unitutkimus on järkevä.
Keskustelu: Naisilla on monia samoja OSA:n oireita kuin miehillä. Unettomuutta ja väsymystä koskevat valitukset ovat kuitenkin yleensä selvemmin esillä ja kuorsaaminen ja kertomukset todetusta apneasta vähemmän esillä. Naiset, joilla on OSA, valittavat myös todennäköisemmin masennusta, aamupäänsärkyä, heräilyä ja unen levottomuutta.12,13 Vaihdevuosien jälkeen olevilla naisilla on suurempi riski sairastua OSA:han kuin ennen vaihdevuosia olevilla naisilla (noin nelinkertainen todennäköisyys sairastua OSA:han).14 Vaihdevuosien vaikutuksen määrittelyssä on ongelmana se, että vaihdevuosien jälkeen olevat naiset ovat sekä iäkkäämpiä että painavampia, jotka molemmat ovat OSA:n riskitekijöitä. Hormonikorvaushoitoa saavilla postmenopausaalisilla naisilla on kuitenkin pienempi riski sairastua OSA:han, mikä viittaa siihen, että hormonaalisella tilalla on merkitystä.15 Yhteenvetona voidaan todeta, että koska naisten OSA-oireet liittyvät usein väsymykseen ja unettomuuteen, uniapnean mahdollisuus saatetaan jättää huomiotta. Jos väsymyksen ja masennuksen lääketieteelliset syyt on suljettu pois, olisi harkittava salatun OSA:n mahdollisuutta. Perinteiset OSA:n seulontatyökalut eivät ehkä toimi yhtä hyvin naisilla.
Tämän potilaan kohdalla tilattiin unitutkimus, koska hänellä oli aiemmin ollut kuorsausta, toistuvia heräämisiä, painonnousua ja korkea Mallampati-pistemäärä. AHI oli 20/h ja lieviä desaturaatioita. Pitkän epäröinnin jälkeen potilas suostui kokeilemaan CPAP-hoitoa. Titrauksen jälkeen aloitettiin CPAP-hoito 7 senttimetriä vettä (cm H2O). Potilaalla oli vaikeuksia sopeutua CPAP-hoitoon, mutta lopulta hän noudatti hoitoa ja ilmoitti, että heräämiset vähenivät ja unen laatu parani.