Popliteal Artery Entrapment or Chronic Exertional Compartment Syndrome?

Diagnoosinsa jälkeen potilas kieltäytyi muista kirurgisista tai invasiivisista toimenpiteistä. Koska hänen oireensa olivat rasittavia, hän päätti sen sijaan aloittaa lääketieteellisen arviointilautakunnan (MEB) prosessin armeijan kanssa. MEB:ssä määritetään, onko sotilaan terveydentila sellainen, että hän kykenee edelleen täyttämään sotilassääntöjen mukaiset lääketieteelliset ylläpitovaatimukset. Arviointiprosessin aikana hän muutti toimintaansa ja jatkoi ortopedian klinikan seurantaa kuuden kuukauden ajan. Seurannassa hän raportoi oireiden vähentyneen sen jälkeen, kun hän päätti lopettaa isku- ja korkean intensiteetin aktiviteetit.

3. Pohdinta

Popliteal artery entrapment -oireyhtymää voi olla vaikea diagnosoida, koska oireyhtymä on suhteellisen harvinainen ja oireet ovat hyvin samankaltaisia kuin muut kliiniset oireyhtymät, joita nähdään nuoressa, urheilevassa väestössä. Verrattuna muihin aktiivisuuteen liittyvän jalkakivun diagnooseihin, toiminnallisen PAES:n esiintyvyys on pieni: raporttien mukaan esiintyvyys vaihtelee alle 1 prosentista armeijan alokkaiden kohortissa niinkin korkeaan kuin 3,5 prosenttiin, joka perustuu post mortem -leikkauksiin . Potilaamme tutkimuksessa ja tutkimuksessa on piirteitä, joiden olisi pitänyt varoittaa hoitavaa lääkäriä PAES:n mahdollisuudesta.

Potilailla, joilla on PAES, kuten potilaallamme, esiintyy kipua, kouristelua ja jännittyneisyyttä säären takaosassa rasituksen aikana. Potilaamme ilmoitti erityisesti jalkapohjan parestesioista, jotka Turnipseedin mukaan ennustavat enemmän PAES:ää kuin CECS:ää (40 % vs. 4,6 %). Neurologiset oireet ovat vaihtelevia. PAES-oireyhtymässä ei kuitenkaan esiinny peroneushermon toimintahäiriöitä, joita voi esiintyä kroonisessa rasituksen aiheuttamassa lokero-oireyhtymässä tai hermopinneoireyhtymässä. Tärkein tutkimuslöydös PAES:ssa on distaalipulssin heikentyminen ei-vaurioituneeseen puoleen verrattuna tai pulssin heikkeneminen, kun jalka asetetaan dorsi- tai plantaarifleksion ja polven ojennuksen asentoon . Jopa potilailla, joilla ei ole poikkeavuuksia proksimaalisen gastrocnemiuksen anatomiassa, tämä provokatiivinen asento aiheuttaa jonkin verran proksimaalista puristusta polvilumpion valtimoon, mikä johtaa positiiviseen tutkimuslöydökseen ja mahdollisesti jopa potilaan jalkakivun toistumiseen. Diagnoosin apuna voidaan käyttää myös nilkka-brakiaalista indeksiä (ABI), sillä ABI:n lasku 30-50 % nilkan dorsifleksion yhteydessä on huolestuttavaa.

PAES:n selvittämisessä voidaan käyttää erilaisia kuvantamismenetelmiä. Joissakin laitoksissa on otettu käyttöön dynaaminen väridupleksiultraäänitutkimus (CDUS) seulontamenetelmänä kaikille urheilijoille, jotka valittavat kroonista jalkakipua harjoituksen aikana . Toiset tahot vaativat Doppler-USA:n ja magneettiresonanssiangiografian yhdistelmää kaikissa epäillyissä tapauksissa . Joissakin laitoksissa raportoidaan, että ultraääntä käytettäessä väärien positiivisten tulosten osuus on suuri . 61 PAES-tapausta koskevassa katsauksessaan Corneloup ja muut raportoivat kuitenkin, että dynaamisen CDUS-kuvauksen spesifisyys oli 76 prosenttia, kun sitä käytettiin vain oireilevilla potilailla, joilla oli korkea kynnysarvo (virtauksen täydellinen loppuminen polvilumpion valtimossa dynaamisen manööverin aikana) . Potilaille, joilla epäillään CDUS:n jälkeen PAES:ää, suositellaan edelleen varmistusta CTA:lla tai MR-angiografialla (MRA). MRA on suositeltavampi, koska siinä ei ole säteilyaltistusta ja pehmytkudosten anatomia on yksityiskohtainen. Joillakin potilailla on kuitenkin vaikeuksia pysyä liikkumattomana aktiivisen plantaarifleksion aikana, koska MRA:n kuvausaika on pitkä. Sitä vastoin jotkut suosivat CTA:ta sen helppokäyttöisyyden ja lyhyen hankinta-ajan vuoksi. Vaikka CTA on pitkään ollut klassinen seulonta- ja diagnoosiväline toiminnallisessa PAES:ssa, uudemmat seulonta- ja diagnoosimenetelmät, kuten dynaaminen US ja MRA, ovat viime vuosina osoittaneet hyödyllisyytensä, ja ne olisi otettava huomioon toiminnallisen PAES:n tutkimuksessa.

Krooninen rasitusperäinen lokero-oireyhtymä (compartment-oireyhtymä, CTA) on verrattain yleinen sairaus, ja sitä esiintyy noin 30 %:lla urheilijoista, joilla on krooninen säärikipu . Tässä oireyhtymässä esiintyvä kipu ilmenee harjoituksen aikana, tyypillisesti yhtenäisenä ajankohtana harjoituksen alkamisen jälkeen, ja usein – vaikkakaan ei aina – häviää, kun urheilija lopettaa rasituksen . Vaikutus kohdistuu useimmiten etummaiseen lihasosastoon, ja sairaus on useimmiten molemminpuolinen. Potilaat kokevat kipua, kouristelua ja/tai kirvelyä, ja kyseisessä lihaksistossa voi esiintyä myös turvotusta. Myös neurologista haittaa voi esiintyä, ja se vaikuttaa tavallisimmin peroneushermoon. Fyysisessä tutkimuksessa näillä potilailla voi olla tunnusteltavissa oleva kasvovika, joka mahdollistaa lihasten tyrähtämisen. Liikunnan jälkeen kyseinen osasto on arka, kireä ja kivulias passiiviselle venytykselle. Osaston kahdenväliset painemittaukset auttavat diagnoosin tekemisessä, ja ne olisi tehtävä ennen liikuntaa ja sen jälkeen. Lepopaineet voivat olla koholla tai niiden palautuminen normaaliksi voi viivästyä tässä tilassa, ja diagnoosia harkitaan yleensä, jos paine on yli 30 mmHg minuutin kuluttua kipua aiheuttavan harjoituksen lopettamisesta. Yksipuolisen lokeropaineen nousun pitäisi kannustaa lääkäriä tutkimaan kontralateraalisen ortopedisen patologian esiintymistä yksipuolisen lihasepätasapainon lähteenä. On tärkeää huomata, että joissakin tutkimuksissa on havaittu CECS:n ja toiminnallisen PAES:n samanaikainen esiintyminen monilla potilailla . Tästä syystä CECS:ää tukevien varhaisten todisteiden esiintyminen ei saisi johtaa lääkäriä luopumaan vaskulaaristen patologisten syiden tutkimisesta. Potilaallamme oli itse asiassa kohonnut osastopaine pinnallisessa ja syvässä takimmaisessa osastossa, mutta osastopaineet nousevat normaalisti jonkin verran liikunnan aikana, eikä hänen etummaiseen osastoonsa vaikuttanut . Nämä paineet olivat todennäköisesti harhaanjohtavia, sillä pelkkä CECS ei liity dynaamiseen distaaliseen verisuonitutkimukseen.

Sääriluun mediaalinen rasitusoireyhtymä (Medial tibial stress syndrome, MTSS), johon yleisesti viitataan nimellä shin splints, ja sääriluun rasitusmurtumat (tibial stress fractures) ovat toinen yleinen jalkakivun syy urheilijoilla, ja ne ovat erityisen huolestuttavia sotilasväestössä . Fyysisessä tutkimuksessa havaitaan tyypillisesti arkuutta sääriluun keskimmäisen tai distaalisen kolmanneksen kohdalla. Nilkan ja neurovaskulaarisen tilan tutkiminen on normaalia. Myös röntgenkuvat voivat olla normaaleja tässä tilassa, mutta luustokuvaus on todennäköisesti positiivinen . Vaikka näillä sairauksilla on usein samankaltaiset löydökset, asianmukainen kliininen tutkimus, johon sisältyy alkamisajankohta, ja röntgentutkimukset auttavat erottamisessa. Potilaamme fyysisessä tutkimuksessa ja röntgentutkimuksessa ei havaittu mitään sääriluun mediaalisen rasitusoireyhtymän tai rasitusmurtuman kanssa yhteensopivaa luupatologiaa, ja ne mainitaan tässä erotusdiagnoosin täydellisyyden vuoksi.

Sääriluun hermon proksimaalinen kompressio sen kulkiessa soleuksen alkuperän läpi on vielä yksi sääriluun takaosan kivun aiheuttaja, joka voi sekoittaa diagnoosia. Williams huomauttaa, että suuri osa edellä mainittuihin diagnooseihin keskittyvästä etenevästä kirjallisuudesta on saattanut jättää arvioimatta soleuksen roolin potilaiden tutkimuksissa kuvaaman neuropaattisen kivun aiheuttajana . Williams esittää, että joillakin syvän lokeron oireyhtymää sairastavilla potilailla saattoi itse asiassa olla vain säärihermon puristusta ja että faskiotomiat lievittivät kipua avaamalla pohjelihaksen ja vapauttamalla proksimaalisen säärihermon sen sijaan, että ne olisivat lievittäneet lokeropaineita. Varovainen tunnustelu distaalisen polvilumpion posteriorisella keskiviivalla, jossa sääriluun hermo- ja verisuonikimppu kulkee soleuksen alta, aiheuttaisi tutkimukseen nähden suhteetonta kipua potilailla, joilla on soleal sling -oireyhtymä . Myös yksittäinen flexor hallucis longus -lihaksen heikkous yhdessä säären takaosan kivun kanssa voi viitata soleal sling -kompressioon. Lisäksi kirjoittaja esittää, että elektrodiagnostiset testit ja magneettikuvaus eivät olleet herkkiä eivätkä spesifisiä tämän oireyhtymän suhteen. Todettiin, että EMG:stä oli hyötyä potilailla, joilla oli mahdollinen sekoittava lannerangan välilevysairaus, ja magneettikuvauksesta oli apua muiden puristavien massojen, kuten gangliooman, poissulkemisessa, ja se auttoi toisinaan, kun pohjelihaksen rintalihas oli erityisen kuitumainen. Muut, nykyaikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet MR:n hyödyn diagnosoinnissa. Ladakin tekemässä tutkimuksessa löydettiin luotettavasti paksuuntunut soleus-lieriö, johon liittyi säärihermon T2-vahvistus lieriön tasolla, ja siinä pystyttiin selvittämään jalan takaosan lihasten denervaatiomuutokset, mikä osoitti etiologian.

Yhteenvetona todettakoon, että PAES-oireyhtymä on harvinainen, mutta merkittävä säärikivun aiheuttaja urheilijapopulaatiossa. Koska PAES:n diagnoosi perustuu pitkälti huolelliseen verisuonitutkimukseen, tämä yksikkö on tunnustettu paremmin verisuonikirurgian kirjallisuudessa. Muita erotusdiagnoosin kohteita ovat krooninen rasituksen aiheuttama lokero-oireyhtymä, mediaalinen sääriluun rasitusoireyhtymä, soleal sling -oireyhtymä ja sääriluun rasitusmurtumat, jotka kaikki ovat yleisempiä useimmissa ortopedian klinikoissa (taulukko 2). Potilaat, joilla on PAES, tulevat kuitenkin ortopedian ja urheilulääketieteen vastaanotoille, eikä PAES-diagnoosia saisi jättää huomiotta, koska sen diagnosoimatta jättäminen voi johtaa hoidon viivästymiseen, väärän kirurgisen toimenpiteen mahdolliseen sairastavuuteen ja vakaviin seurannaisvaurioihin valtimovaurion edetessä. Pyrimme hahmottelemaan ehdotetun työmenetelmän potilaille, joilla on rasitusperäistä, etiologialtaan epävarmaa pohjekipua. Vaikka tätä pyrkimystä ei ole empiirisesti todistettu, sen muotoilu kirjallisuuskatsauksen avulla tekee siitä hyvän lähtökohdan kliinikoille, jotka kohtaavat hämmentävän potilaan.

Paljastukset

Tämä on tason 4 tapausraportti.

Interintäristiriidat

Tekijät ilmoittavat, ettei tämän käsikirjoituksen julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.