Introduction
Polven totaalinen tekonivelleikkaus (TKA) on yleisesti käytetty toimenpide polven loppuvaiheen niveltulehduksen hoidossa. Tämän toimenpiteen tavoitteena on saada aikaan vakaa, kivuton polvi, jossa on toimiva liikelaajuus (ROM) (1). Kävelyyn ja portaisiin kiipeämiseen katsotaan toimivaksi 10-95°:n liikelaajuus (1,2), mutta joidenkin päivittäisten elintoimintojen suorittamiseen, kuten kengännauhojen sitomiseen istuimessa, saatetaan vaatia jopa 115°:n fleksiota ja tuolilla istuessa 95°:n fleksiota (2). Myös alueelliset erot vaikuttavat asiaan, ja joissakin osissa maailmaa polvistuminen rukousta varten ja ristissä istuminen vaativat yli 130 asteen fleksiota.
Leikkauksen jälkeinen jäykkyys on potentiaalisesti invalidisoiva komplikaatio, jota esiintyy noin 5-7 %:lla TKA:n saaneista potilaista (3). Useiden tekijöiden on ehdotettu vaikuttavan tähän komplikaatioon. Jäykkyyden riskitekijät voidaan karkeasti luokitella seuraavasti: (I) preoperatiivinen jäykkä natiivipolvi, lonkan jäykkyys, useita aiempia leikkauksia; (II) leikkauksen aikainen takimmaisen ristisiteen kireys ristisideproteesissa ja tekniset ongelmat, kuten epätasapaino fleksio- ja ekstensiovälien välillä, epätarkoituksenmukainen luun resektio, komponentin virheellinen asento, instabiliteetti, sääriluun etuviistoon viettävät leikkausviillot, komponentin epäasianmukainen koko, patello-femoraalinivelen liiallinen täyttyminen ja komponentin virheellinen asento (1,4); ja (III) leikkauksen jälkeinen potilaan heikko motivaatio, riittämätön fysioterapia, komplikaatiot, kuten infektio, refleksisympaattinen dystrofia, heterotrofinen luutuminen, instabiliteetti ja artrofibroosi (1,4).
On erittäin tärkeää diagnosoida tarkasti artrofibroosi jäykkyyden syyksi ennen näiden potilaiden hoidon aloittamista. Artrofibroosia voidaan hoitaa jollakin neljästä käytettävissä olevasta vaihtoehdosta: (I) manipulaatio anestesiassa (MUA), (II) artroskopinen artrolyysi, (III) avoin artrolyysi ja (IV) revisiotekonivelleikkaus (1,4). MUA on yleensä ensisijainen hoitomuoto, koska se ei ole invasiivinen, mutta sen pitkäaikaisvaikutuksia ei ole arvioitu (5). TKA:n jälkeisen jäykkyyden hoitoon käytettävän MUA:n ajankohdasta käydään usein keskustelua, ja se vaihtelee 2 viikosta indeksileikkauksen jälkeen jopa 4 kuukauteen indeksileikkauksen jälkeen (6). Joidenkin tutkimusten mukaan ennen 12 viikkoa tehdyt MUA-toimenpiteet parantavat merkittävästi liikkuvuutta ja lisäävät lopullista fleksiota verrattuna 12 viikon jälkeen tehtyihin toimenpiteisiin (4,5). Mielenkiintoista on myös se, että joidenkin tutkimusten mukaan varhain tai myöhään suoritetun MUA:n välillä ei ole eroa (7).
Tässä pääkirjoituksessa tarkastellaan Journal of Bone and Joint Surgery -lehdessä huhtikuussa 2014 julkaistua Issa ym. artikkelia, jonka otsikkona on ”The Effect of Timing of Manipulation under Anaesthesia to Improve Range of Motion and Functional Outcomes Following Total Knee Arthroplasty” (5). Heidän laitoksessaan tehtiin vuosina 2005-2011 yhteensä 2128 polven tekonivelleikkausta. Näistä 149 peräkkäistä MUA:ta tunnistettiin. Tutkimuksesta suljettiin pois yhteensä viisi potilasta, neljä potilasta, koska heillä oli fleksiokontraktuuria >10°, ja yksi potilas, koska hänellä oli siirtymätön suprakondylaarinen murtuma, jota hoidettiin konservatiivisesti kipsiraudalla. Kahdenvälinen TKA tehtiin yhdelletoista potilaalle. Kaikilla potilailla käytettiin tavanomaista mediaalista para-patellaarista lähestymistapaa. Käytettiin kolmea erityyppistä sementoitua polven totaaliproteesia. Kaikki potilaat saivat rutiininomaisesti fysioterapiaa leikkauksen jälkeen. Potilaille, joiden ROM oli <110° kuuden viikon kuluttua leikkauksesta, tarjottiin MUA:ta. Manipulaatioita tehtiin vain niille potilaille, joilla ei ollut merkkejä infektiosta, komponenttien virheasennosta tai teknisistä vioista TKA:n aikana. MUA:ta ei myöskään tehty potilaille, joilla oli vähäinen kysyntä tai joilla oli näyttöä reisiluun etuosan loveutumisesta (5).
Kaikilla potilailla käytettiin vakiomuotoista manipulaatiotekniikkaa riittävän anestesian ja lihasten rentoutumisen jälkeen Foxin ja Possin kuvauksen mukaisesti (8). MUA:n läpikäyneet potilaat jaettiin kahteen ryhmään – varhaisiin ja myöhäisiin – sen mukaan, oliko MUA suoritettu ennen 12 viikkoa vai sen jälkeen indeksileikkauksesta. Nämä potilaat jaettiin edelleen neljään ryhmään – ryhmiin I-IV MUA:n ajankohdan mukaan: I, <6 viikkoa; II, 6-12 viikkoa; III, 13-26 viikkoa; ja IV >26 viikkoa. Kaikki potilaat saivat kantaa täyttä painoa välittömästi leikkauksen jälkeen. Jokaisella potilaalla noudatettiin tavanomaista manipulaation jälkeistä kuntoutusprotokollaa, johon sisältyi 2 viikkoa jatkuvaa passiivista liikettä ja 4 viikkoa quadricepsia vahvistavia harjoituksia. Kaikkia potilaita seurattiin 6 viikon, 6 kuukauden ja sen jälkeen vuosittain.
Keskimääräinen fleksio parani merkittävästi sekä varhaisessa että myöhäisessä MUA-ryhmässä. Varhaisessa vaiheessa 12 viikon kuluessa TKA:n tekemisestä tehdyillä manipulaatioilla saavutettiin suurempi keskimääräinen fleksiovoitto (36,5°), suurempi lopullinen ROM (119°) ja korkeampi polviseurantapistemäärä (89 pistettä) verrattuna 12 viikon kuluttua tehtyihin manipulaatioihin, jotka olivat 17°, 95° ja 84 pistettä. Keskimääräinen fleksiovoitto varhaisessa MUA-ryhmässä oli kaksinkertainen verrattuna myöhäiseen MUA-ryhmään, mikä oli tilastollisesti merkitsevää. Keskimääräiset Knee Societyn objektiiviset ja toiminnalliset pistemäärät olivat merkittävästi korkeammat varhaisessa ryhmässä kuin myöhäisessä MUA-ryhmässä. Issa ym. tutkimus (5) osoitti myös, että potilaiden, joiden leikkausta edeltävä ROM oli <90° ja >90°, ROM parani vertailukelpoisella tavalla riippumatta useista tekijöistä, kuten iästä, sukupuolesta, rodusta, painoindeksistä, kirurgista, proteesityypistä ja liitännäissairauksista. Yeoh ym. eivät kuitenkaan tutkimuksessaan havainneet eroa ROM:n keskimääräisessä paranemisessa ennen tai jälkeen 12 viikkoa suoritetun MUA:n jälkeen (7). Tätä tuki myös Keatingin ym. tutkimus (9).
Indikaatio MUA:lle tässä tutkimuksessa oli ROM <105° 6 viikkoa TKA:n jälkeen. Muissa tutkimuksissa MUA:n indikaationa on kuitenkin käytetty ROM-arvoa <90°, mutta eri postoperatiivisilla ajanjaksoilla, jotka vaihtelevat 4 viikosta 2 kuukauteen (10-13). Tämä voi merkitä sitä, että tässä tutkimuksessa MUA:n läpikäyneiden potilaiden määrä voi olla suurempi kuin muissa tutkimuksissa, mikä voi vaikuttaa lopulliseen keskimääräiseen ROM:n paranemiseen. Kohonnut nivelraja, komponentin virheasento, infektio, anestesian sietämättömyys olivat tässä tutkimuksessa ehdottomia vasta-aiheita MUA:lle, ja epäonnistunut aiempi MUA, osteoporoosi, reisiluun etuosan lovi tai potilas, jolla on vähän vaatimuksia, olivat suhteellisia vasta-aiheita (5). Yercan ym. ehdottivat röntgenkuvia; laboratoriotutkimuksia ja luustoskannausta infektion, algodystrofian tai kirurgisen virheen poissulkemiseksi, jotka ovat ehdottomia vasta-aiheita MUA:lle (4).
Yksi potilas Issa ym. tutkimuksessa (5) suljettiin pois tästä tutkimuksesta, koska hänellä oli MUA:n aikana siirtymätön suprakondylaarinen reisiluun murtuma. Vaikka MUA on tavanomainen alkuvaiheen toimenpide artrofibroosin aiheuttaman jäykän TKA:n hoidossa, on huolehdittava siitä, että tämä toimenpide suoritetaan asianmukaisesti ja huolellisesti komplikaatioiden välttämiseksi. Haavan irtoaminen, patellaligamentin irtoaminen, hemartroosi, heterotooppinen luunmuodostus, suprakondylaarinen reisiluun murtuma ja keuhkoembolia ovat komplikaatioita, joita toimenpiteeseen on liittynyt (2,7).
Monet kirjoittajat ovat maininneet MUA:n ensimmäisenä vaihtoehtona TKA:n jälkeisen artrofibroosin hoidossa (4,6,7,14,15). Arbuthnot ja Brink ovat kuitenkin raportoineet käyttävänsä artroskopista artrolyysiä artrofibroosin ensisijaisena hoitomuotona hyvällä lyhyen aikavälin tuloksella (16). Issa ym. tutkimuksessa (5) todettiin, että potilaiden jakautuminen varhaiseen ja myöhäiseen MUA-ryhmään erosi potilaan iän, tupakointitilanteen ja sydänsairauksien esiintymisen suhteen, mutta jakautumisen luonnetta ei ole mainittu tutkimuksessa (5). Muut kirjoittajat ovat kuitenkin esittäneet, että jäykkyys liittyy joihinkin tekijöihin, kuten ikään, sukupuoleen, geneettiseen alttiuteen ja sosioekonomiseen asemaan (15,17). Yercan ym. (4) ja Scranton (15) ovat osoittaneet diabeteksen liittyvän jäykkyyteen. Pfefferlen ym. tutkimus ei osoita yhteyttä jäykkyyden ja diabetes mellituksen välillä, mutta osoittaa yhteyttä lihavuuteen ja nikotiinin käyttöön (17). Potilailla, joilla oli kaksi tai useampia aiempia polvileikkauksia, oli tilastollisesti merkitsevästi huonommat tulokset polven absoluuttisen taivutuksen ja polven taivutuksen paranemisen suhteen kuin potilailla, joilla oli yksi tai kaksi aiempaa leikkausta (18). Ipach ym. osoittivat myös, että fleksio <70° ennen MUA:ta ei johtanut fleksion paranemiseen (18).
Johtopäätöksenä tässä Issa ym. tutkimuksessa raportoidaan, että TKA:n jälkeisen artrofibroosin hoitoon käytettävän MUA:n tulokset ovat paremmat, jos se tehdään varhain. Verrattaessa kirjallisuudessa esitettyjä tutkimuksia (14) tähän tutkimukseen voidaan varmasti todeta, että kyseessä on hyvin suunniteltu tutkimus, jossa oli suuri potilaskohortti, ja saadut tulokset ovat siksi vankkoja. Näin ollen kannatamme näkemystä, jonka mukaan potilaille, joille kehittyy artrofibroosi TKA:n jälkeen, varhaisessa vaiheessa (<12 viikkoa) tehtävän MUA:n olisi oltava ensisijainen hoitomuoto. MUA olisi tehtävä vasta sen jälkeen, kun on varmistettu, että tekonivelleikkauksessa ei ole teknistä vikaa ja että infektiosta ja kompleksisesta alueellisesta kipuoireyhtymästä ei ole viitteitä. Vaikka MUA tehdään varhaisessa vaiheessa, kirjallisuudessa ei ole selvyyttä siitä, säilyykö liikelaajuuden paraneminen näillä henkilöillä tietyn ajanjakson ajan. Lopuksi on tehtävä lisää tutkimuksia, mieluiten prospektiivisia, jotta voidaan määritellä paras ajankohta MUA:n suorittamiselle artrofibroosin vuoksi TKA:n jälkeen ja arvioida sen pitkän aikavälin tuloksia.