PMC

DISCUSSION

Tutkimuksiin osallistui yhteensä 258 henkilöä, jotka jaettiin satunnaisesti kontrolli- tai koeryhmään. Positiivista tutkimuksissa oli satunnaistamismenettelyn käyttö, mutta tutkimuksissa ei selitetty, minkälainen suhde potilailla oli terapia- ja interventioryhmien arvioijiin ja ohjaajiin tai intervention ohjaajien suhde tutkijaan. Tämä on tärkeä tieto kunkin tutkimuksen suunnittelun täydellisen ymmärtämisen kannalta.

Osallistujien keski-ikä oli 79,99 vuotta. Ainoastaan Han et al.52:n tutkimuksessa ilmoitettiin koulutustaso, jonka keskiarvo oli 8,06 vuotta. Särkämön ym.28 tutkimuksessa koulutustasoa indeksoitiin Likertin asteikolla, jossa pistemäärä yksi vastasi peruskoulutusta ja seitsemän tohtoritasoa, ja laulu- ja kontrolliryhmän keskiarvo oli kolme pistettä ja musiikkia kuuntelevan ryhmän 2,8 pistettä. Näin ollen ei ollut mahdollista arvioida otoksen koulutustasoa vuosina. Koulutustason ilmoittaminen tutkimuksissa on kriittistä, koska Livingstonin ym.2 tutkimuksessa on osoitettu, että kognitiivinen joustavuus aikuisuudessa todennäköisesti lisääntyy koulutuksen ja muiden älyllisten ärsykkeiden avulla. Lisäksi tämä kirjoittaja totesi, että korkeampaan koulutukseen liittyy vähemmän myöhäistä dementiaa.

Tutkimukseen osallistuneista suurin osa oli naisia (70,54 %). Kaikissa tutkimuksissa käytettiin musiikkiterapiaa tai musiikkia interventiomuotona. Yhdessä tutkimuksessa musiikkiterapiaa käytettiin kuitenkin osana laajempaa interventio-ohjelmaa.52 Intervention kesto vaihteli tutkimuksissa28,48-50 kahdeksasta viikosta kuuteen kuukauteen, ja istuntoja oli yhdestä kuuteen viikossa; palveluaika vaihteli kolmestakymmenestä minuutista puoleentoista tuntiin istuntoa kohden. Cochrane-meta-analyysin29 mukaan musiikkiin perustuvat terapeuttiset vaikutukset ovat ilmeisiä viiden istunnon jälkeen. Koska kaikissa tässä katsauksessa mukana olleissa tutkimuksissa oli yli viisi terapiaistuntoa, musiikillisen intervention mahdollisen vaikutuksen puutteen näissä tutkimuksissa ei voida katsoa johtuvan rajallisesta interventioajasta.

Useimmissa tutkimuksissa käytettiin yleisiä kognitiivisia seulonta-arviointeja tai testejä, joilla arvioitiin tiettyjä kognitiivisia kykyjä, kuten muistia, tarkkaavaisuutta ja toimeenpanevia toimintoja, kielitaitoa ja visuomotorisia taitoja. Tutkimuksissa käytettiin myös monitoiminnallisia testipatteristoja, kuten mittareita toiminnallisten kykyjen, käyttäytymisen ja mielialan arviointiin sekä musiikkiterapian erityisiä arviointiprotokollia. Yhteenveto tutkimuksissa käytetyistä testeistä on esitetty taulukossa 3.

Tutkimuksissa esitettiin kognitiivisten arviointien ja eri mittareiden heterogeenisuutta. Useimmissa tutkimuksissa käytettiin vain yleistä kognitiota arvioivaa MMSE:tä. Erilaiset lähestymistavat arviointiin saattavat vaikeuttaa hoitotuloksen tehokkuuden havaitsemista. Sarkamö ym.28 käyttivät potilaiden arviointiin 13 eri testiä samana päivänä. Tällainen arviointi voi aiheuttaa stressiä tai väsymystä dementiapotilailla ja vaikuttaa tuloksiin. Ceccaton ja muiden 53 tutkimuksessa tehdyssä kognitiivisessa arvioinnissa arvioitiin kaikkia potilaita erottelematta dementian kestoa ja tyyppiä. Arvioinnista vastaavilla psykologeilla oli vaikeuksia neuropsykologisen arvioinnin suorittamisessa dementian aiheuttaman heikkenemisen tai alhaisen koulutustason vuoksi. Arviointi kesti tunnin ja 15 minuuttia, minkä lisäksi hoitajat ja musiikkiterapeutit suorittivat muita arviointeja. Lord ja Garner54 viittasivat siihen, että potilailla oli etenevä Alzheimerin tauti, päättelemällä, että heillä oli lieviä tai keskivaikeita Alzheimerin taudin muotoja. Kirjoittajat eivät suorittaneet tavanomaisia kognitiivisia tai käyttäytymiseen liittyviä arviointeja; sen sijaan he käyttivät ryhmän kehittämää kyselylomaketta, johon sisältyi kysymyksiä American Medical Associationin luettelosta

Ikääntymisprosessiin voi liittyä kognitiivisia häiriöitä, ja dementia voi vaihdella kliinisen historian ja patologian tyypin mukaan. Alzheimerin taudista johtuvalla dementialla on yleisimmät ja vakiintuneet diagnostiset kriteerit.3,8 Oireiden lievittämiseen tähtäävät hoidot olisi mieluiten aloitettava taudin varhaisessa vaiheessa, kun kognitiiviset toiminnot eivät ole vakavasti heikentyneet. Kahden vuoden viive dementian puhkeamisessa voisi yhdysvaltalaisiin esiintyvyystutkimuksiin perustuvien ennusteiden mukaan vähentää dementian esiintyvyyttä 23 prosentilla.8 Useimmissa tarkastelluissa tutkimuksissa ei kuitenkaan kuvattu taudin kestoa, Alzheimerin taudin vaihetta (lievä, keskivaikea tai vakava) eikä edes eroteltu toisistaan erilaisia dementiatyyppejä, joiden ennusteet saattavat olla erilaisia. Esimerkiksi Han ym.52 analysoivat MCI-potilaita, jotka voidaan kliinisesti tunnistaa dementian neuropatologisiin alkuvaiheisiin,8 lievää dementiaa sairastavaa potilasta, 28 Alzheimerin tautia sairastavaa potilasta, kolme Alzheimerin tautia sairastavaa potilasta ja yksi FTD-potilas. Han ym.52 eivät eritelleet analyysejä patologian mukaan eli sen mukaan, oliko MCI-potilailla amnesia vai ei-amnesia ja oliko analyysi erilainen eri dementiatyyppien osalta. Sitä vastoin Särkämö ym.28 analysoi aineistonsa uudelleen tutkiakseen kliinisiä ja sosiodemografisia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa musiikillisten interventioiden tehokkuuteen. Kirjoittaja totesi tutkimuksessaan, että musiikillisten interventioiden tehokkuus ja kuntoutuksen tulokset ovat erilaisia AD-, VD- ja FTD-potilasryhmissä. Tulokset osoittivat, että dementian etiologia, vaikeusaste, ikä ja hoitotilanteet voivat välittää säännöllisen laulamisen ja/tai musiikin kuuntelun kognitiivista ja emotionaalista vaikuttavuutta. Näin ollen tutkimuksissa käytettyjen toimenpiteiden heterogeenisuus haittaa vertailua, eikä otoksen luonnehdintaa edistä se, että joissakin tutkimuksissa53,54 osallistujia koskevat tiedot puuttuvat. Alan tutkimuksen edistymisen kannalta on ratkaisevan tärkeää, että osallistujia koskevat perustiedot, kuten dementian tyyppi, kesto, oireiden vaikeusaste ja koulutustaso, ilmoitetaan kaikissa tutkimuksissa.

Musiikin ja/tai musiikkiterapian avulla tapahtuvaa hoitoa tutkittiin kolmessa tutkimuksessa28,53,54 ja kuntoutusohjelmiin integroitua musiikkiterapiaa käsiteltiin yhdessä tutkimuksessa.52 Han ym.52 tutkimuksessa ei voida päätellä, että paraneminen johtui pelkästään musiikki-interventioista, sillä MCET-ohjelmaan kuuluu muitakin terapiamuotoja, kuten kognitiivista harjoittelua, kognitiivisia ärsykkeitä, todellisuusorientaatiota sekä fysioterapiaa ja muisteluterapiaa; musiikkiterapiaa käytettiin vain kerran viikossa 60 minuutin ajan. Lisäksi Han ym.52 tutkimuksessa ei eritelty käytetyn musiikkitoiminnan tyyppiä, joten on vaikea osoittaa mitään erityistä vaikutusta musiikkitoiminnan käytölle. Ceccaton ym.53 tutkimuksessa käytettiin musiikillista harjoitusohjelmaa, STAM-Demiä, joka koostuu asteittain etenevästä lauluharjoitusten sarjasta, jota käytetään askel askeleelta etenevien harjoitusten sarjassa huomion ja muistin stimuloimiseksi. Muissa tutkimuksissa käytettiin laulamista ja kuuntelemista vapaammalla tavalla28,54. Särkämö ym.28 käyttivät populaarilauluja vuosilta 1920-1960, kun taas Lord ja Garner54 käyttivät lauluja 1920- ja 1930-luvuilta, jolloin ”Big Bandit” soittivat päivittäin. Musiikkiterapia on systemaattinen interventioprosessi, jossa käytetään erilaisia tekniikoita passiivisesta aktiiviseen musiikkitoimintaan. Tältä osin on tärkeää ottaa huomioon, että musiikillisessa interventiossa on myös huomattavaa heterogeenisuutta, joka vaihtelee musiikin kuuntelutekniikoista systemaattisempaan musiikillisten aktiviteettien käyttöön stimulaatiotavoitteineen. Näin ollen intervention tehokkuus voi vaihdella tarjotun musiikillisen intervention laadun mukaan.

Tässä vaiheessa on aika tarkastella pääkysymystä, joka ohjasi tätä systemaattista katsausta: vaikuttavatko musiikilliset interventiot dementiaa sairastavien muistiin? Ensimmäiseksi on otettava huomioon, että Han ym.52 tutkimuksessa ei selvitetä tätä kysymystä, koska musiikillinen interventio oli vain osa laajaa tutkimusprotokollaa, mikä estää johtopäätökset musiikillisen intervention erityisestä vaikutuksesta tutkimuksessa. Lisäksi Han et al. tutkimuksessa ei havaittu intervention vaikutusta muistiin. Muissa tutkimuksissa musiikin käyttö oli intervention keskeinen osa, ja siihen sisältyi musiikin kuuntelua, joka vaihteli tunnettujen laulujen kuuntelusta ja laulamisesta28,54 systemaattiseen musiikin käyttöön, jonka tarkoituksena oli kognitiivinen stimulaatio.53 Kaikissa näissä tutkimuksissa musiikillisella interventiolla oli jokin vaikutus muistiin. Heräävät seuraavat kysymykset: Oliko tämä vaikutus johdonmukainen? Minkälaista muistia interventio eniten hyödytti?

Työmuistin eli lyhytkestoisen muistin osalta sekä Ceccato ym.53 että Särkämö ym.28 käyttivät vertailukelpoisia mittareita tästä konstruktiosta, kuten digit span -tehtäviä suorassa ja käänteisessä järjestyksessä. Tässä tapauksessa näiden kahden tutkimuksen tuloksia voidaan pitää ristiriitaisina sikäli, että Särkämö ym.28 raportoi musiikillisen intervention positiivisesta vaikutuksesta työmuistiin, kun taas Ceccato ym. (2012) eivät raportoineet tilastollisesti merkitsevää eroa koeryhmän ja kontrolliryhmän välillä. On kuitenkin tärkeää huomata, että myös Särkämön ym.28 tutkimuksessa vaikutus työmuistiin oli rajallinen eikä se säilynyt myöhemmässä arvioinnissa kuusi kuukautta intervention jälkeen. Toinen huomioon otettava seikka on se, että Särkämö ym.28 raportoivat aineistonsa uudelleenanalyysissä, että vaikutus työmuistiin riippui dementian asteesta ja oli suurempi henkilöillä, joilla oli lievä dementia. Koska Ceccato ym.53 eivät ilmoittaneet osallistujiensa dementia-astetta, ei ole mahdollista varmistaa, johtuuko tutkimusten tulosten ero tästä tekijästä.

Toinen muistin mittari, jota voidaan pitää vertailukelpoisena Ceccaton ym.53 ja Särkämön ym.28 tutkimusten välillä, on pitkän aikavälin verbaalisen muistin mittari. Molemmissa tutkimuksissa käytettiin mittareita, joissa osallistujia pyydettiin toistamaan verbaalisesti esitetty tekstikatkelma 10-20 minuutin kuluttua (Ceccaton ym.53 tutkimuksessa käytettiin MPD-testiä ja Särkämön ym.28 tutkimuksessa Wechslerin aikuisälykkyysasteikon Logic Memory II -testiä).28 Jälleen kerran saadut tulokset ovat ristiriitaisia näiden kahden tutkimuksen välillä: tällä kertaa Ceccaton ym.53 tutkimuksessa 53 raportoi musiikki-intervention positiivisesta vaikutuksesta, mutta Särkämön ym. tutkimuksessa tämä vaikutus ei ollut tilastollisesti merkitsevä.28 Mahdollinen selitys tähän tulosten eroavaisuuteen voi johtua Särkämön ym.28 käyttämästä tehtävästä (20 minuuttia, kun taas Ceccaton ym.53 tehtävässä se oli 10 minuuttia)53 tutkimusvaiheen ja testivaiheen välillä. Tämä aikaväli on saattanut vaikuttaa osaltaan tehtävän lattiavaikutukseen. Loppujen lopuksi, jos tarkastelemme Särkämön ym.28:n pitkäkestoisen muistin mittaria (viivästynyt muisti), voidaan havaita, että tehtäväpainotettu keskiarvo kolmen tutkimusryhmän kesken oli vain kolme pistettä 35:stä.

Loppujen lopuksi sekä Lordin ja Garnerin tutkimuksessa että Särkämön ym.28:n tutkimuksessa käytettiin muistin mittareita, joiden voidaan katsoa arvioivan omaelämäkerrallista muistia. Molemmissa tutkimuksissa käytettiin musiikin kuuntelua ja havaittiin tämän intervention vaikutus omaelämäkerralliseen muistiin. Tarkemmin sanottuna Särkämön ym.28 tutkimuksessa sekä pelkkää musiikkia kuunnelleet että lauluryhmässä olleet henkilöt muistivat enemmän lapsuudesta tuttujen henkilöiden nimiä kuin kontrolliryhmässä olleet henkilöt. Lordin ja Garnerin54 tutkimuksessa lauluja kuunnelleen ja laulaneen ryhmän osallistujat muistivat paremmin henkilökohtaiseen historiaansa liittyviä seikkoja kuin kahden kontrolliryhmän osallistujat. Näin ollen kaksi tutkimusta, joissa käytettiin tarkempia omaelämäkerrallisen muistin mittareita, saivat yhteensopivat tulokset. Tärkeä huomioon otettava seikka on se, että Särkämön ym.28 uusinta-analyysissä musiikillisen intervention vaikutusta omaelämäkerralliseen muistiin ei moderoitu millään sosiodemografisella muuttujalla, ja tämä on osoitus siitä, että musiikillisen intervention vaikutus tämäntyyppiseen muistiin voi olla kestävämpi ja yleistettävämpi kuin muihin muistityyppeihin.

Lyhyesti sanottuna, on edelleen epäselvää, onko musiikillisella interventiolla vaikutusta muistiin, erityisesti lyhytkestoiseen muistiin ja pitkäkestoiseen verbaaliseen muistiin, joiden kohdalla on havaittu ristiriitaisia tuloksia.28,53 Lupaavimmat tulokset näyttävät koskevan omaelämäkerrallista muistia, jossa kahdessa tätä konstruktiota suoremmin tutkineessa tutkimuksessa raportoitiin musiikillisen intervention myönteisistä vaikutuksista omaelämäkerralliseen muistiin.28,54 Myönteistä on myös se, että muistiin kohdistuvien vaikutusten kannalta ei näytä olleen eroa sillä, sovellettiinko musiikillista interventiota systemaattisemmin interventio-ohjelmasta53 vai suoritettiinko se kuuntelemalla.28,54 Tämä on tärkeä seikka, koska kuuntelutoiminta tai jopa laulutoiminta on helpommin saatavilla, ja dementiapotilaiden omaiset ja hoitajat voivat stimuloida niitä kotona, jolloin ennaltaehkäisevän toiminnan mahdollisuus on suuri.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tässä systemaattisessa katsauksessa pyrittiin analysoimaan, miten musiikilliset interventiot voivat vaikuttaa Alzheimerin tautia sairastavien potilaiden muistiin. Tämä on ensimmäinen kirjallisuudesta löytynyt katsaustutkimus, jolla on tämä tavoite. Tämä katsaus osoittaa, että satunnaistettuja tutkimuksia on julkaisupäivään mennessä vähän. Suurin osa artikkeleista on julkaistu hiljattain, eli viimeisten kolmen vuoden aikana, mikä osoittaa, että tämäntyyppinen hoito on herättänyt huolta viime vuosikymmenen aikana, mikä johtuu mahdollisesti AD-diagnoosin saaneiden potilaiden määrän lisääntymisestä maailman väestössä. Artikkelit julkaistiin eri maissa, kuten Koreassa, Suomessa, Italiassa ja Yhdysvalloissa, mutta Brasiliasta ei löytynyt yhtään tutkimusta.

Artikkeleista löydetyt tulokset osoittivat, että musiikillinen interventio voi olla tehokas AD-potilaiden hoidossa. Saatavilla oleva näyttö on kuitenkin edelleen riittämätöntä, koska satunnaistettuja tieteellisiä tutkimuksia, joissa arvioitiin musiikkihoitoa saaneiden potilaiden muistia, on vähän. Rajallisesta todistusaineistosta huolimatta on tärkeää tehdä musiikki-interventioita sisältäviä tutkimuksia, jotka tukevat musiikin käyttöä AD:sta johtuvaa dementiaa sairastavien iäkkäiden ihmisten täydentävässä hoidossa ja joissa arvioidaan vaikutusta kognitiivisiin toimintoihin ja erityyppiseen muistiin. Alzheimerin tautia sairastavien ihmisten hoidosta ja kuntoutuksesta on tullut suuri haaste julkiselle terveydenhuoltojärjestelmälle ja yhteiskunnalle.28 Tulevat tutkimukset ovat välttämättömiä, ja niissä on käytettävä paremmin karakterisoituja näytteitä erityisesti dementian etiologian, oireiden keston ja vakavuuden sekä osallistujien koulutustason osalta. Lisäksi käytetyn musiikillisen intervention tyyppi olisi kuvattava paremmin, ja mukaan olisi otettava herkkiä mittauksia eri muistityypeistä, koska kyseessä ei ole yhtenäinen konstruktio.