PMC

Keskustelu

Kilpirauhasen vajaatoiminnan aiheuttaman askiteksen patofysiologiaa ei vielä täysin tunneta. On olemassa kaksi pääteoriaa: Parving ym. raportoivat, että alhaiset kiertävien kilpirauhashormonien pitoisuudet aiheuttavat kapillaarien läpäisevyyden lisääntymistä, mikä johtaa plasman proteiinien ekstravasaatioon ekstravaskulaariseen osastoon . Tämän vuoksi tätä sairautta sairastavien potilaiden askiittinesteen analyysi osoittaa eksudatiivista askitesta, jonka proteiinipitoisuus on korkea (>2,5 g/dl). Toiseen hypoteesiin liittyy suora hygroskooppinen vaikutus, joka johtuu hyaluronihapon kertymisestä ihoon ja siitä aiheutuvasta turvotuksesta. Hyaluronihappoa esiintyy vain pieniä määriä potilailla, joilla on kilpirauhasen vajaatoiminnan aiheuttama askites, eikä sen voida katsoa olevan täysin vastuussa vaaditun hygroskooppisen vaikutuksen aikaansaamisesta. Se voi kuitenkin olla vuorovaikutuksessa albumiinin kanssa muodostaen hyaluronihappo-albumiinikomplekseja, jotka estävät ekstravasoituneen albumiinin imunesteen poistumisen. Toinen teoria liittyy siihen, että vapaan veden poistuminen on vähentynyt liiallisen antidiureettisen hormonin (ADH) tuotannon vuoksi. Viimeaikaiset tutkimukset osoittivat, että alhaiset typpioksidipitoisuudet ja korkeat verisuonten endoteelin kasvutekijän (VEGF) pitoisuudet voivat johtaa kapillaarien läpäisevyyden lisääntymiseen, mikä aiheuttaa plasman proteiinien ekstravasaatiota. Typpioksidipitoisuuden lasku aiheuttaa endoteelin toimintahäiriöitä oksidatiivisen stressin vuoksi, mikä johtaa sellaisten tulehdussolujen aktivoitumiseen, jotka vapauttavat aineita, jotka lisäävät kapillaarien läpäisevyyttä. VEGF:n lisääntyminen johtaa myös plasman proteiinien lisääntyneeseen ekstravasaatioon, koska kapillaarien läpäisevyys on epänormaali. VEGF-tasojen on raportoitu olevan korkeita kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, ja tasot laskevat normaaliarvoihin kilpirauhasen korvaushoidon myötä.

Askiittinesteen analyysi on avainasemassa diagnoosin määrittämiseksi tarvittavien tutkimusten ohjaamisessa. Kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavan askituksen nesteen merkittävä piirre on sen kohonnut proteiinipitoisuus, mutta SAAG-arvo vaihtelee ja voi olla matala tai korkea. Korkea seerumin ja askiteksen albumiinigradientti (SAAG; >1,1 g/dl) viittaa siihen, että askitekseneste johtuu portaalisesta hypertensiosta, ja diagnoosin tarkkuus on 97 %. Matala SAAG (<1,1 g/dl) viittaa siihen, että askitaalinen neste ei johdu portaalihypertensiosta. Askiteksen yleiset syyt on lueteltu taulukossa Taulukko11.

Potilaallamme ei ollut kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan (KHK) tai ahtauttavan perikardiitin kliinisiä piirteitä tai transthorakaalisen kaikukuvauksen (TTE) löydöksiä. Hänellä ei ollut anamneesissa tai kliinisissä löydöksissä tuberkuloosiin, haimatulehdukseen, nefroottiseen oireyhtymään tai Budd-Chiarin epämuodostumaan viittaavia löydöksiä. Haimanesteviljelyt olivat negatiivisia bakteeri- tai tuberkuloosi-infektioiden suhteen, ja myös sytologia oli negatiivinen. Vatsan ultraäänitutkimus osoitti normaalia maksan parenkyymiä, eikä tietokonetomografiassa havaittu mitään vatsan kasvaimia. Koska muita askiteksen syitä ei ollut löydetty ja koska kilpirauhasen vajaatoiminta oli kestänyt pitkään, potilaan askiteksen syyksi todettiin myksedeema-askites.

Myksedeema-askiteksen kuvasi ensimmäisen kerran Kocher vuonna 1883, ja ensimmäisen tapausselostuksen kilpirauhasen vajaatoimintaan liittyvästä askiteksesta kirjoitti Paddock vuonna 1950 . Sen jälkeen on julkaistu monia tapausselostuksia. Tämän tilan yleisiä piirteitä ovat naisvaltaisuus, askiteksinesteen korkea proteiinipitoisuus (>2,5 g/dl), korkea kolesterolipitoisuus, pitkään jatkunut kilpirauhasen vajaatoiminta ja, mikä tärkeintä, askiteksen häviäminen kilpirauhasen korvaushoidolla . Lääketieteellisen kirjallisuuden katsaus osoitti, että tähän mennessä on raportoitu 51 myksedeema-askites-tapausta. Askitsanesteen analyysi potilailla, joilla on myksedeema-askites, osoittaa johdonmukaisesti kohonneita askituksen proteiinipitoisuuksia (>2,5 g/dl), joiden keskiarvo on 3,9 g/dl, ja matalia tai kohonneita SAAG-arvoja, joiden keskiarvo on 1,5 g/dl ja vaihteluväli 0,8-2,3 g/dl. Askiittinesteen WBC-pitoisuus voi olla alhainen tai korkea, ja se voi koostua pääasiassa lymfosyyteistä. Tämän kirjallisuuskatsauksen perusteella analysoidun askitaalisen nesteen ominaisuudet sekä potilaamme askitaalisen nesteen ominaisuudet on esitetty taulukossa Taulukko Taulukko22.

Tietyissä biokemiallisissa poikkeavuuksissa voi olla viitteitä kilpirauhasen vajaatoiminnan (hypotyreoosin) diagnoosiin. Näitä ovat makrosyyttinen anemia ja korkeat kreatiinikinaasi- ja kolesteroliarvot. Autoimmuunihypotyreoosia sairastavilla potilailla voi olla samanaikainen pernisioosianemian aiheuttama B12-vitamiinin puutos. Kilpirauhasen vajaatoiminta voi myös vähentää luuytimen toimintaa ja vähentää erytropoietiinin eritystä, mikä johtaa anemiaan . Kilpirauhasen myopatian patogeneesiä ei vielä tunneta hyvin. Seerumin CK:n yksittäinen kohoaminen on yleisin poikkeavuus. Muita kilpirauhasen myopatian kliinisiä oireita ovat diffuusi myalgia, diffuusi lihashypertrofia, johon liittyy heikkoutta ja kivuliaita lihaskramppeja (Hoffmanin oireyhtymä), hitaasti etenevä symmetrinen proksimaalinen lihasheikkous ja rabdomyolyysi. Hyperkolesterolemian ensisijainen mekanismi kilpirauhasen vajaatoiminnassa on LDL-kolesterolin kertyminen, joka johtuu lipidipuhdistuman heikkenemisestä, joka johtuu LDL:n solupintareseptorien määrän vähenemisestä, mikä johtaa LDL:n vähentyneeseen kataboliaan. Myös LDL-reseptorin aktiivisuuden väheneminen on kuvattu myötävaikuttavaksi tekijäksi. Vähentynyt lipoproteiinilipaasiaktiivisuus on vastuussa hypertriglyseridemiasta kilpirauhasen vajaatoiminnassa.

Potilaamme ensimmäiset laboratoriokokeet osoittivat makrosyyttistä anemiaa, jossa B12- ja folaattipitoisuudet olivat normaalit, seerumin CK- ja AST-pitoisuudet olivat koholla ja lipidipaneelissa oli poikkeavuuksia. Lääkäreiden tulisi olla tietoisia näistä vähäisistä biokemiallisista poikkeavuuksista ja sisällyttää kilpirauhasen vajaatoiminta erotusdiagnoosiksi näiden poikkeavuuksien esiintyessä. Näiden biokemiallisten poikkeavuuksien on raportoitu normalisoituvan kilpirauhasen korvaushoidon aloittamisen jälkeen.