KESKUSTELU
Esitettyyn kliiniseen tarkastukseen liittyy syvällisiä tieteellisiä rajoituksia, sillä se on vain karkea havainnointitutkimus. Avattujen silmien kuolemanjälkeinen tila voi aiheuttaa merkittäviä kielteisiä seurauksia vainajan muistolle ja maineelle. Tämän yksinkertaisen kliinisen merkin sosiaalinen, kulttuurinen ja henkilökohtainen merkitys on joillekin suunnaton, joten se on ilmiö, joka ansaitsee lisätutkimusta.
Keskushermoston välitön/välillinen osallistuminen, esim. aivometastaasit tai maksan enkefalopatia, näyttää olevan merkittävä tekijä, joka vaikuttaa silmäluomien asentoon kuoleman hetkellä. Uskontoon kuulumisella, terminaalin levottomuudella, lääkityksellä, kuolinajankohdalla ja tunnetuilla (ja havaituilla) potilaan ja perheen psykologisilla ja käyttäytymiseen liittyvillä tekijöillä ei näytä olevan selkeää yhteyttä.
Havainto, jonka mukaan vain 63 % saattohoitopotilaista kuoli täysin suljetuilla silmillä, saattaa yllättää, mutta ehkä vain kirjallisuuden vähäisyyden vuoksi. Se, että ”silmäluomien tarkkailun” lääketieteellinen taito on kadonnut, saattaa selittää tämän.
Täydellinen silmien sulkeminen kuoleman hetkellä viittaa rauhallisuuteen, levollisuuteen ja mukavaan ”elämän päättymiseen”. Useimmilla ihmisillä on unessa silmäluomet kiinni, toisin kuin joillakin eläimillä, kuten naudoilla. Unta on vaikea aloittaa, ellei esiinny pupillin alueelle ulottuvaa molemminpuolista silmäluomien ptoosia. Tämä sulkee näköreitin ja pysäyttää aktivoivan aistitiedon tulon. Levatorin tonus vähenee unen ja uneliaisuuden alkaessa. Silmän kääntyminen ylöspäin, kun silmäluomet laskevat, rajoittaa entisestään visuaalista virtaa ja parantaa unen käynnistymisen mahdollisuutta. Silmäluomet kontrolloivat pääsyä ulkoisen ympäristön havaitsemisen tärkeimpään aistielimeen, ja ne ovat tiiviisti yhteydessä itse aivojen perusprosesseihin.
Täydellinen silmäluomien sulkeutuminen johtuu orbicularis oculi -lihaksen (jota hermottaa kasvohermo) supistumisesta ja levator palpebrae superior -lihaksen (jota hermottaa silmänliikehermo) siirtymisestä. Alaluomien roolia tässä prosessissa ei tunneta yhtä hyvin. Kaulan sympaattiset hermot syöttävät Mullerin lihasta, mutta tämän lihaksen rooli tässä erittäin monimutkaisessa prosessissa on epävarma.
Silmäluomet, erityisesti yläluomet, toimivat kasvohermojen, silmänliikehermojen ja sympaattisten hermojen ohjaamana sensorisena sulkumekanismina, joka toimii pääasiassa keskiaivojen tasolla, mutta johon vaikuttaa sekä tahdonalainen että refleksitoiminta. Keskiaivojen ja välikarsinan stimulaatio ja vauriot voivat ihmisellä saada aikaan silmäluomien avautumisen ja sulkeutumisen. Tämän järjestelmän vaurioituminen useilla anatomisilla tasoilla voi johtaa kliinisiin oireisiin. Kahdenvälinen ptoosi voi johtua keskiaivoissa sijaitsevan oculomotorisen ydinkompleksin dorsaalisessa osassa sijaitsevan levator-ytimen vaurioitumisesta, kun taas yksi- tai molemminpuolinen ptoosi voi johtua yksipuolisesta temporaali-, temporoparietaali- tai kahdenvälisestä otsalohkon sairaudesta. Silmien sulkeminen on aktiivinen prosessi ja riippuvainen toimivasta keskushermostosta. Täydellinen silmien sulkeutuminen on tavallista unessa, koomassa ja kuolemassa.
Clemmensen on osoittanut, että akuutissa hepaattisessa enkefalopatiassa aivorungon herniaatio johtuu kallonsisäisen paineen (ICP) noususta sytotoksisen aivoturvotuksen seurauksena. Timothy McVeigh’n kuolemaa koskevissa silminnäkijäkertomuksissa kerrotaan hänen muuttuneen ”keltaiseksi” ennen kuolemaa, mikä oletettavasti johtui teloituslääkkeestä. Hän oli epäilemättä paha ihminen, mutta tällainen käytös ei kuitenkaan ole todennäköinen selitys sille, että hän kuoli silmät auki.
Korostunut ICP, fokaaliset keskiaivojen rakenteelliset vauriot, jotka liittyvät terminaalisiin aivokasvaimiin ja hepaattiseen enkefalopatiaan, eivätkä psykologiset tai sosiaaliset vaikutukset, ovat vakuuttavampi selitys silmät auki kuoleville henkilöille. Painajaisia ja yöllisiä kauhukohtauksia esiintyy unen aikana (silmät kiinni), mikä osoittaa, että silmien sulkeminen ei välttämättä merkitse rauhallisuutta, mutta useimmat kuolleiden omaiset kokevat sen kuitenkin niin. Saattaa olla, että useimmat meistä kuolevat nukkuessaan (vuorokaudenajasta riippumatta) sen jälkeen, kun meillä on ollut neurofysiologinen kyky ja energia ensin sulkea silmämme. Ne, jotka eivät siihen kykene, eivät ole ”syntisiä” tai ”pahoja”, vaan pikemminkin neurologisesti heikentyneitä.
Tarvitaan lisätutkimuksia sen vahvistamiseksi, että orgaanisuus eikä psykogeenisuus on todennäköinen etiologia sille, että silmäluomet eivät sulkeudu kokonaan kuollessa.