PMC

Huonoa kosmeettista lopputulosta pelkän leveän paikallisen poispoistoleikkauksen jälkeen ennustaa kenties parhaimmin rintakehän kudosprosenttiosuus poistettavassa kudoksessa ja rintasyövän sijaintipaikkatilavuus, vaikkakin siihen vaikuttavat myös useat muut tekijät. Olemme aiemmin suhteuttaneet poistetun rintakudoksen prosenttiosuuden potilastyytyväisyyteen tutkimuksessa, joka tehtiin naisilla, joille ei ollut tehty onkoplastista rintaa säästävää leikkausta, ja olemme osoittaneet, että kasvaimen sijainnista riippuen yli 5-15 prosentin poistoprosentti liittyy yleensä epätyydyttävään lopputulokseen, jos onkoplastista leikkausta ei käytetä . Vaikka nykyään katsomme, että kaikkien rintaleikkausten tulisi olla onkoplastisia, on olemassa yksinkertaisia ja monimutkaisia onkoplastisia leikkausmuotoja.

Niille, joiden käytäntöön kuuluu seulontatutkimuksissa havaittu tauti, voi olla monia indikaatioita pitää leikkaus hyvin yksinkertaisena, ympäröivän kudoksen heikentäminen mahdollisimman vähäisenä ja defektin sulkeminen. Tärkein onkoplastinen vaatimus tässä tapauksessa olisi harkittu viiltosuunnittelu, ymmärrys siitä, miten rintojen epämuodostumia syntyy niiden välttämiseksi, ja huolellinen kudosten käsittely. Rinnan sisällä oleva onkologinen ontelo romahtaa ja vetää sekä parenkyymiä että ihoa kohti onteloa. Mikä tahansa ihon poisto tai jopa viilto supistuu ja aiheuttaa jonkin verran vääristymiä. Keskellä ja mediaalisesti sijaitsevissa onteloissa on suhteellisesti vähemmän löysyyttä ja tilavuutta, joten ne aiheuttavat enemmän epämuodostumia. Esimerkiksi ihon poikittainen viilto tai vielä pahempana leikkaus rinnan alempaan napaan vetää nänniä alaspäin, aiheuttaa rintojen ”nokkautumisen” ja huonon kosmeettisen lopputuloksen. Kun viilto suunnataan pystysuoraan, rinnan luonnollista lateraalista löysyyttä käytetään täyttämään vika ja nännin asento säilyy. Sopivissa tapauksissa voidaan käyttää arpia areolan ympärillä ja rinnan lateraalisessa tai inferiorisessa rypyssä, jotta arpi ei näkyisi. Ihon alleviivauksella ja yksinkertaisella laajalla paikallisella poistolla voidaan lisätä parenkyymin liikkuvuutta, kun kasvainvaurio ei helposti romahda. Laajamittainen ihon tai parenkyymin heikentäminen on kuitenkin usein häiritsevämpää ja toisinaan arvaamattomampaa kuin jäljempänä kuvattu muodollinen onkoplastinen toimenpide. Ihon alleviivaaminen yksinään on hyväksyttävämpää, mutta jos se yhdistetään parenkyymin alleviivaamiseen, se voi aiheuttaa merkittäviä häiriöitä, rasvan nekroosia ja epämuodostumia.

Naisille, joilla on suuret rinnat, erityisesti niille, joilla on rintojen kokoon liittyvää sairastavuutta, olisi mielestämme aina tarjottava molemminpuolista rintojen pienennysleikkausta, jos rintojen pienennysleikkaustaidot ovat saatavilla ja korkeatasoisia. Tämä on hyvä vaihtoehto kaikille tällaisille naisille, jotka haluavat pienennystä tai hyväksyvät sen, ja joilla on minkä tahansa kokoinen syöpä, jonka katsotaan soveltuvan rintojen säilyttämiseen, myös niille, joilla on hyvin pieni syöpä. Rintojen pienennys voi vähentää sädehoidon aiheuttamaa lisäsairautta ja parantaa elämänlaatua. Rintojen pienennys vähentää myös myöhemmän rintasyövän riskiä. Suurempia syöpiä sairastaville merkittävä pienennys voi mahdollistaa rintojen säilyttämisen ja olla erityisen houkutteleva vaihtoehto verrattuna mastektomiaan ja rekonstruktioon tällaisissa tapauksissa. Tässä toimenpidekategoriassa naisille tehdään siis merkittävä rintojen kokonaiskoon pienennys, ja laajan paikallisen poistoleikkauksen lisäksi poistetaan suuri määrä normaalia rintakudosta. Rintojen muoto säilytetään tavallisesti luomalla nännipedikkelin lisäksi toissijaiset pedikkelit. Hyväksyttävän rinnan muodon saavuttamiseksi on kuitenkin monia tapoja, eivätkä kaikki rintasyöpää sairastavat suuririntaiset naiset ole ihanteellisia ehdokkaita rintojen pienentämiseen tavanomaisella tekniikalla. Tällaisissa korkean riskin tapauksissa yksinkertaistetuilla rintojen pienennystavoilla voidaan turvallisesti saavuttaa samat tavoitteet, jos nainen hyväksyy siihen liittyvät arvet, ja rintojen pienentäminen korkean riskin tapauksissa on erityisen yksinkertaista, jos nainen hyväksyy nännien poistamisen osana resektiota . Näihin tekniikoihin kuuluvat tavanomaiset pystysuuntaiset tai Wise-kuvioiset pienennykset, mutta niissä ei käytetä lainkaan nänniä tai parenkyymin kantoja. Ne soveltuvat syöpiin, jotka sijaitsevat näiden poistokohtien sisällä, ja koska niissä ei ole ihon tai parenkyymin alleviivausta tai mitään pedaaleja, ne ovat erittäin turvallisia ja tehokkaita. Vielä yksinkertaisempia ovat poikittaiset ellipsinmuotoiset ”Melon slice” -leikkaukset, joissa nänni voidaan poistaa tai olla poistamatta, mutta joissa säilytetään riittävästi rintakudosta hyväksyttävän rintakumpareen ja -muodon saavuttamiseksi.

Naisille, joilla on ptoottiset rinnat ja jotka eivät välttämättä halua rintojen pienennystä, mutta hyväksyvät rintojen muodon muutoksen, kahdenvälinen terapeuttinen mastopexia (rintakirurginen mastopeksia) on usein valinnanvarainen toimenpide. Periaatteena on, että ainoa rintojen tilavuuden vähennys on itse laaja paikallinen poisto. Näin ollen rintojen kokonaistilavuus pienenee yleensä vain vähän, mutta ihokuorta pienennetään vaihtelevasti, jolloin toimenpide muistuttaa enemmän mastopexiaa kuin pienennystä. Lisähyötynä voi olla rintojen parempi esteettisyys. On kuvattu monenlaisia tekniikoita, jotka täyttävät tämän toimenpideluokan tavoitteet, kuten tennismaila , Benelli tai batwing-mammaplastia . Me suosimme pystysuoraa arpimastopeksiaa ja koko rinnan tai rinnan puolivälin kiertoa. Kaikissa näissä operatiivisissa toimenpiteissä nännin asentoa ja rintojen muotoa muutetaan ja ihokuorta pienennetään vaihtelevassa määrin. Joissakin tapauksissa nainen voi hyväksyä sen, että vain kyseinen rinta oikaistaan ilman symmetrisiä toimenpiteitä. Tämä on usein paras vaihtoehto, kun rintojen muotoa muutetaan vain vähän, sillä yksi onkoplastisen kirurgian periaatteista on, että rintojen muodon säilyttäminen ja epämuodostumien välttäminen on ensisijainen tavoite symmetrisyyden edelle.

Tällaisten terapeuttisten mammaplastikkatekniikoiden käyttö riippuu kokemuksesta sekä tekniikoiden suunnittelussa että toteutuksessa, ja on luonnollisesti elintärkeää, että kirurgi saa minimaalisen vähän komplikaatioita tavanomaisilla mammaplastikkatekniikoilla, ennen kuin hän voi soveltaa niitä syöpäkirurgiaan. Komplikaatiot on hyvin mahdollista minimoida huolellisella suunnittelulla ja potilasvalinnalla, välttämällä ihon sulkeutumisen jännitystä ja leikkaamalla parenkymaaliset varret huolellisesti sekä ymmärtämällä hyvin verisuonitus rasvan nekroosin ja infektioiden välttämiseksi. Jos näitä taitoja ei ole käytettävissä, on parempi käyttää vaihtoehtoisia yksinkertaisempia tekniikoita, joilla päästään suoraan syöpään.

Naisilla, joilla on pienet tai ei-ptoottiset rinnat, rintojen muoto säilyy yleensä parhaiten yhdistämällä laaja paikallinen poisto ja tilavuuden korvaaminen. LICAP-, MICAP- ja AICAP-läpät (lateraalinen, mediaalinen ja anteriorinen interkostaalinen arteriaperforaattori) sekä LTAP-läppä (lateraalinen rintavaltimon perforaattori) tarjoavat monipuolisia paikallisia keinoja tilavuuden korvaamiseen hyväksyttävällä luovuttajakohdan arpeutumisella. Vaikka yleisimmin käytetty LICAP-läppä soveltuu ensisijaisesti lateraalipohjaisiin kasvaimiin, mielestämme on hyvin vähän tapauksia, joissa tämä rinnan morfologia kasvaimen sijainnista riippumatta ei sovellu paikalliselle perforaattoriläpälle. MICAP- ja AICAP-läppiä (mediaalisen ja anteriorisen interkostaalivaltimon perforaattoriläppiä) käytetään enemmän mediaalisesti sijaitseviin kasvaimiin. Jos kasvain tarvitsee suuremman tilavuuden läpän tai vieläkin suuremman ulottuvuuden, voidaan toisinaan käyttää TAP-läppää (thoracodorsal artery perforator). Muita menetelmiä tilavuuden korvaamiseen ovat latissimus dorsi -miniläppä, omentaaliläppä, ylävatsan etenemisläpät, välitön rasvansiirto ja vapaat läppätekniikat, kuten TUG-läppä (transversaalinen ylempi gracillis-läppä).

Yhteenvetona voidaan siis todeta, että järkevä lähestymistapa on pitää yksinkertaisena mahdollisuuksien mukaan erityisesti niillä naisilla, joilla on hyvin pieni syöpä. Rintojen pienennystä voidaan ja tulisi tarjota kaikille naisille, joilla on rintasyöpä ja erittäin suuret rinnat. Terapeuttinen rintojen pienennysleikkaus ja terapeuttinen mastopexia (joista käytetään yhteisnimitystä terapeuttinen mammaplastia) tarjoavat molemmat mahdollisuuden säilyttää rintojen hyvä muoto ja symmetria siinä rintojen kokoluokassa, jota tavallisimmin esiintyy. Tilavuuden korvaaminen paikallisella perforaatioläpällä on yleensä paras vaihtoehto pienille, ei-optoottisille rinnoille. Sopivin pienin muutoksin kuvatut neljä toimenpideluokkaa pystyvät kukin hoitamaan laajan paikallisen leikkausvaurion missä tahansa rinnan osassa. On tärkeää, että onkoplastinen kirurgia kattaa koko rinnan koon ja muodon, ei vain suurempaa rintaa. Se mahdollistaa suurten leikkausmarginaalien käytön, mikä johtaa siihen, että leikkausmarginaalin vaurioituminen ja toiset hoitotoimenpiteet jäävät vähäisiksi. Onkoplastinen leikkaus tehdään lähes aina yhdessä leikkauksessa, johon liittyy samanaikainen symmetrinen pienennys/mastopexia tai tilavuuden korvaaminen käytetyn tekniikan luokkaan sopivalla tavalla. Symmetrisen leikkauksen lykkäämisestä on harvoin hyötyä, jos se halutaan tehdä. Viivästetty symmetrinen leikkaus ei ole helpompi eikä ennustettavampi, ja se voi luonnollisesti jättää naisille huomattavan epäsymmetrian vaihtelevaksi ajaksi. Lisäksi tilavuuskorjauksen lykkääminen vaikeuttaa toimenpidettä ja edellyttää todennäköisemmin ihoa kannattelevia läppiä.

Yleisesti ottaen, kun käytettävissä on eri vaihtoehtoja, suositaan yksinkertaisinta vaihtoehtoa. Monet naiset hyväksyvät pienet painaumat ja epäsymmetriat, joista kirurgit eivät olisi ”ylpeitä”, ja ensisijaisena tavoitteena olisi aina oltava onnistunut onkologinen lopputulos eikä välttämättä ”täydellinen” rinta. Onkoplastinen kirurgia mahdollistaa kuitenkin asianmukaisen syöpäkirurgian yhdistämisen hyväksyttävään esteettiseen lopputulokseen, joissakin tapauksissa jopa parempaan esteettiseen lopputulokseen.

Joissakin tilanteissa onkoplastinen rintaa säästävä leikkaus antaa naiselle mahdollisuuden välttää rinnanpoistoa. Tämä voi olla erityisen tärkeää paitsi niille, jotka tarvitsisivat mastektomian jälkeistä sädehoitoa, myös niille, jotka tarvitsevat kainalosolmukkeiden poistoa, ja niille, joilla on sairauksia ja riskitekijöitä suurempaa leikkausta varten; kaikki nämä olisivat mahdollisia poissulkukriteerejä tai korkean riskin tekijöitä välittömälle rintojen rekonstruktiolle.