Raskauden aikainen masennushäiriö (antenataalinen masennus) koskee jopa 10-13 prosenttia naisista (Bennett ym., 2004). Synnytystä edeltävästä masennuksesta kärsivät naiset käyttävät todennäköisemmin päihteitä väärin, saavat harvemmin raskaudenaikaista hoitoa ja kärsivät todennäköisemmin epäedullisista synnytystuloksista (Bonari ym., 2004; Kim ym., 2013). Masennuslääkehoito raskauden aikana on kiistanalaista, ja raskaana olevat naiset suosivat lääkkeettömiä vaihtoehtoja (Kim ym., 2011a). Psykoterapia on kohtuullinen vaihtoehto lievään raskaudenaikaiseen masennukseen, mutta keskivaikea tai vaikea masennus vaatii yleensä psykofarmakologista hoitoa (Yonkers ym., 2009). Siksi ei-lääkkeellisten hoitovaihtoehtojen tutkiminen on elintärkeää tälle potilasryhmälle. Toistuva transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) on osoittautunut tehokkaaksi hoitomuodoksi masennushäiriön hoidossa aikuisilla, jotka ovat epäonnistuneet yksittäisessä masennuslääkekokeessa nykyisen masennusjakson aikana (Lam ym., 2008). Tyypillisesti TMS-hoidot kestävät 10-15 minuuttia oikeanpuoleisella, matalataajuisella TMS:llä ja 35-45 minuuttia vasemmanpuoleisella, korkeataajuisella TMS:llä. Akuutti TMS-kuuri käsittää yleensä 20 hoitokertaa maanantaista perjantaihin neljän viikon ajan. Se on hyvin siedetty, ja yleisimmät haittavaikutukset ovat päänsärky ja kasvokipu (Janicak ym., 2008). Olemme tutkineet TMS:ää raskaana olevilla naisilla vuodesta 2005 lähtien sekä avoimessa tutkimuksessa (Kim ym., 2011b) että nyt satunnaistetussa, näennäiskontrolloidussa tutkimuksessa. Ainoa raskauteen liittyvä haittavaikutus, jota on esiintynyt useammalla kuin yhdellä potilaalla ja joka johtuu TMS:stä, on selinmakuulla esiintyvä hypotensiivinen oireyhtymä. Koska saamme usein kysymyksiä, jotka koskevat TMS:n käyttöä raskauden aikana, tämän lyhyen raportin tarkoituksena on varoittaa sekä kliinisiä että tutkivia lääkäreitä supine hypotensiivisen oireyhtymän mahdollisuudesta raskaana olevilla naisilla, jotka saavat TMS-hoitoja.
Supine hypotensiivinen oireyhtymä (josta käytetään myös nimitystä inferior vena cava -kompressio-oireyhtymä) aiheutuu siitä, että gravidinen kohtu kompressioi alempaa laskimolaskimoa raskaana olevan naisen ollessa selinmakuullaan, mikä johtaa vähentyneeseen laskimopalautteeseen sentraalisesti. Jopa 8 %:lla 2. ja 3. raskauskolmanneksen naisista voi esiintyä kyseistä oireyhtymää (Lanni ym., 2002). Oireet ilmaantuvat yleensä 3-10 minuutin kuluessa makuuasennosta (Kinsella ja Lohmann, 1994). Raskauden edetessä kohtu kasvaa raskausajan kasvaessa, ja puristus yleistyy. Oireita ovat kalpeus, huimaus, matala verenpaine, hikoilu, pahoinvointi ja sydämen sykkeen kiihtyminen; nämä ovat ohimeneviä oireita, jotka häviävät äidin asentoa muutettaessa, esimerkiksi kallistettaessa vasemmalle. Määritelmät vaihtelevat, mutta selinmakuuhypotensio diagnosoidaan yleensä, kun systolinen verenpaine laskee vähintään 15-30 mmHg (Kinsella ja Lohmann, 1994). Riskitekijöihin kuuluvat kohdun koko, muoto ja paino siten, että se on yleisempää monisikiöraskauksissa ja naisilla, joiden painoindeksi on ylipainoinen (De Giorgio ym., 2012; Kienzl ym., 2013). Vaikeissa tapauksissa naiset voivat menettää tajuntansa. Vaikka pitkien makuuasentojen välttäminen 24 raskausviikon jälkeen on suositeltavaa, jos nainen saa oireita, hänet on siirrettävä vasempaan kylkiasentoon, jolloin oireet häviävät nopeasti.
Kohortissamme ensimmäinen makuuasennossa ilmennyt hypotensiokohtaus ilmeni avoimessa pilottitutkimuksessa (Kim ym., 2011b). Hoitoprotokollana oli 20 päivittäistä TMS-istuntoa (300 pulssia/istunto, 60 sekunnin junat, 60 sekunnin harjoitteluväli) 100 %:n moottorikynnyksellä. Koehenkilö oli 33-vuotias terve, valkoihoinen nainen, jonka raskausikä oli 32 ja 4/7 päivää ja kolmas raskaus. Hän käytti sertraliinia 100 mg ja loratsepaamia 2,5 mg päivittäin ja kiisti viimeaikaiset huimaus-, pyörrytys- tai pyörtymiskohtaukset. Kymmenennen TMS-istunnon aikana, minuutilla 10, hän ilmoitti huimauksesta. Istunto keskeytettiin, ja hänen verenpaineensa (BP) oli 66/30 mmHg ja syketaajuus (HR) 110 bpm (hänen verenpaineensa ennen hoitoa oli 95/67 mmHg, HR 103 bpm). Hänen happisaturaationsa oli 97 % huoneilmassa. Hänet siirrettiin vasempaan kylkiasentoon, ja oireet hävisivät välittömästi. Hänen verenpaineensa nousi 104/65 mmHg:iin ja sydämen syke laski 80 lyöntiin minuutissa. Sikiötä seurattiin jakson aikana protokollan mukaisesti, eikä sikiön syke kiihtynyt tai hidastunut. Häntä seurattiin parinkymmenen minuutin ajan hoidon päättymisen jälkeen kohdun tocometrialla ja sikiön sykemittauksilla. Hänen rasituskokeensa oli reaktiivinen, ja EKG osoitti normaalia sinusrytmiä. TMS-hoitoa jatkettiin ilman uusia kohtauksia, vaikka hoitoja jatkettiin makuuasennossa. Tämä oli ainoa tapaus tässä tutkimuksessa hoidetuista 10 koehenkilöstä. Parhaillaan käynnissä olevassa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa samanlaisia jaksoja esiintyi kuitenkin kahdella koehenkilöllä. Tämä protokolla lisää pulssien lukumäärää 900:aan istuntoa kohti yhdessä junassa, joten istunto kestää 15 minuuttia. 27-vuotias afroamerikkalainen nainen, joka oli 30 raskausviikolla 5/7 päivää kolmannessa raskaudessaan, ilmoitti huimauksesta hoidon 4 minuutin 7 kohdalla. Hoito keskeytettiin. Hänen verenpaineensa oli 66/35 mmHg, eikä sydämen sykettä kirjattu (hänen verenpaineensa ennen hoitoa oli 129/68 mmHg). Sydämen sykettä ei kirjattu. Hänet siirrettiin vasemmalle kyljelleen, ja oireet hävisivät 60 sekunnin kuluttua. Hänet asetettiin uudelleen niin, että hänen oikean alaselkänsä alle asetettiin kiila (ks. kuva). Hänen verenpaineensa nousi arvoon 111/68, ja hoitoa jatkettiin ilman uusia kohtauksia. Tällöin otettiin käyttöön protokollan muutos, jonka mukaan kaikki yli 24 raskausviikon ikäiset naiset asetetaan vasemmalle kyljelleen kiilatyynyn avulla, koska oireita esiintyy harvemmin, kun lantion kallistus vasemmalle on vähintään 30 astetta (Kinsella ym. 1994).
vaahtomuovikiila raskaana olevan naisen oikean alaselän alle, jotta lantio kallistuisi vasemmalle.
Viimeiseksi 20-vuotias afroamerikkalainen, terve nainen, joka ei ollut ottanut psyykenlääkkeitä 1. raskautensa aikana, pyysi tuulettimen päälle viilentääkseen itsensä 11. TMS-istuntonsa 11. istuntokierroksella 11:nnellä hetkellä. Hän oli 33 raskausviikolla ja 2/7 päivän ikäinen. Hän totesi, että häntä huimasi, joten työnsimme alaselän kiilaa syvemmälle hänen oikean kylkensä alle, ja huimaus hävisi välittömästi. Hänen verenpaineensa oli 118/69 mmHg, mikä ei viitannut selällään olevaan hypotensiiviseen oireyhtymään. Koska hänen verenpaineensa oli normaali ja hänen oireensa korjaantuivat välittömästi, lisätoimiin ei ryhdytty.
TMS:n asettelu on erilainen riippuen siitä, mitä laitetta käytetään. Kaikissa laitteissa koehenkilö ei olisi makuuasennossa. Koska kiinnostus TMS:n käyttöön raskauden aikana on kuitenkin lisääntynyt, on tärkeää jakaa nopeasti tietoa sen turvallisuudesta tässä erityispopulaatiossa. Kenelläkään naisista ei ollut kohonnutta BMI:tä, mutta he kaikki olivat raskauden kolmannella kolmanneksella. Raskauden aikana naisilla kehittyy laskimoverenkierto; naisilla, joilla se ei ole hyvin kehittynyt, on riski saada hypotensiivisiä oireita selällään maatessaan. Magneettikela on asetettava sen jälkeen, kun tutkittava on asettunut paikalleen ja kiila on asetettu. Yhteenvetona voidaan todeta, että kun raskaana oleville naisille annetaan TMS:ää, suosittelemme välttämään makuuasentoa ja tarkkailemaan raskaana olevia naisia tiiviisti makuuasennon hypotensioireyhtymän merkkien ja oireiden varalta.