Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että kroonisen munuaissairauden (CKD) esiintyvyys on lisääntymässä Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) -aloitteen (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI) kehittämien konsensusmääritelmien avulla. Näiden määritelmien ja CKD:n porrastuksen avulla tutkijat voivat verrata taudin esiintyvyyttä ajallisesti ja väestöryhmittäin sekä selvittää CKD:n ja muiden sairauksien välisiä yhteyksiä. On esimerkiksi hyvin tiedossa, että CKD on sydän- ja verisuonitautien riskitekijä, ja tämä riski on merkittävä jopa silloin, kun munuaisten toiminta on lievästi heikentynyt. Tässä Kidney International -lehden numerossa Hsu ja kollegat tutkivat CKD:n vaiheen ja akuutin munuaisvaurion (AKI) riskin välistä yhteyttä. He osoittavat, että jopa lievä krooninen munuaistoiminnan heikkeneminen lisää merkittävästi AKI:n riskiä.
Potilaat, joilla on ”akuutti-krooninen” munuaistauti, lienevät tuttuja useimmille nefrologeille. Kliinisen käytännön kannalta yksi Hsu ym. tutkimuksen vahvuuksista on se, että siinä kvantifioidaan CKD-vaiheen ja sairaalan sisäisen, dialyysia vaativan AKI:n riskin välinen suhde. Kirjoittajat tutkivat suurta potilasryhmää, Pohjois-Kaliforniassa sijaitsevan Kaiser Permanenten kohortin aikuisia. Määritelmän mukaan tällä väestöllä on sairausvakuutus, ja toivomme, että tulevissa tutkimuksissa on mukana potilaita, joilla ei ole vakuutusta. CKD:n ”lähtötilanteen” porrastus perustui seerumin kreatiniinin avohoitomittauksiin, jotka tehtiin ennen AKI:n indeksijaksoa, mikä on merkittävä etu verrattuna siihen, että lähtötilanteen kreatiniini määritettäisiin sairaalassa tehdyistä mittauksista. Tämä strategia mahdollistaa kattavamman ja ehkä tarkemman näkemyksen akuutti-krooninen-populaatiosta. Kun dialyysihoitoa vaativan AKI:n esiintyvyyttä verrattiin eri CKD-vaiheissa, kirjoittajat totesivat, että ”taipumus saada dialyysihoitoa vaativa AKI on toinen CKD:n komplikaatio, jonka riski kasvaa selvästi alle arvioidun GFR:n 60 ml/min/1,73m2 . Lisäksi jo olemassa oleva diabetes, verenpainetauti ja proteinuria lisäsivät merkittävästi sairaalan sisäisen, dialyysihoitoa vaativan AKI:n riskiä.
Nämä havainnot saattavat olla jäävuoren huippu, sillä muun kuin dialyysihoitoa vaativan AKI:n (sairaus, johon liittyy merkittävä sairastuvuus ja kuolleisuus) riski on edelleen määrittelemättä. Tämä lisääntynyt AKI:n riski kaikissa CKD:n vaiheissa edellyttää selkeää kääntämistä muulle kuin nefrologialle, sillä CKD:tä sairastavat potilaat altistuvat usein potentiaalisesti nefrotoksisille lääkkeille sekä kirurgisille ja septisille insulteille, ja on tärkeää, että kaikki kliinikot tunnistavat munuaistoiminnan akuutin heikkenemisen lisääntyneen riskin ja merkityksen. Lisäksi nefrologien olisi jatkossakin kannustettava CKD-potilaita osallistumaan kliinisiin tutkimuksiin sen sijaan, että heidät jätettäisiin tutkimusten ulkopuolelle. Kun otetaan huomioon heidän lisääntynyt riskinsä, CKD-potilaat on syytä ottaa mukaan tuleviin AKI:n ehkäisyä tai hoitoa koskeviin tutkimuksiin. Tutkimuksiin osallistuminen ei ainoastaan tuota arvokasta tietoa kliinisten käytäntöjen ohjaamiseksi, vaan mahdollistaa myös biologisten näytteiden keräämisen biomarkkeritutkimuksia varten. Uusien biomarkkereiden tarve heijastaa seerumin kreatiniinin hyvin kuvattuja rajoituksia, esimerkiksi Hsu ym. tutkimuksessa kreatiniini ei pysty helposti erottamaan toisistaan CKD:n luonnollista etenemistä ja ”akuuttia kroonista” sairautta. Biomarkkerit, jotka erottavat AKI:n kroonisesta munuaisten toimintahäiriöstä, voisivat olla arvokkaita määritettäessä, missä ”AKI alkaa ja CKD päättyy” – kysymys, jolla voi olla merkittäviä terapeuttisia vaikutuksia. Se, mitkä, jos mitkään, nykyisistä ehdokkaista osoittautuvat kliinisesti hyödyllisiksi, on vielä määrittelemättä, mutta näytteiden kerääminen laajoista tutkimuksista hyvin karakterisoiduilta potilailta on olennaista biomarkkerien kehittämiseksi.
Kun verrataan CKD:hen, niin jos kiinnitämme huomiomme AKI:n määrittelyyn ja porrastukseen, olemme merkittävän edistyksen kynnyksellä. Hsu ym. määrittelivät AKI:n ”sairaalahoidon seerumin huippukreatiniinipitoisuudeksi, joka on 50 % suurempi kuin viimeisin ennen sairaalaan tuloa havaittu seerumin seerumin kreatiniinipitoisuus, ja dialyysin saamiseksi sairaalassa”. Nefrologit eivät ole yksimielisiä siitä, milloin dialyysi aloitetaan AKI:n yhteydessä, ja tämä on jatkuva ongelma, jos loppupisteenä käytetään dialyysiä. Muissa tutkimuksissa AKI on määritelty monin eri tavoin, mikä vaikeuttaa tutkimusten välistä vertailua. Tästä heterogeenisyydestä huolimatta on selvää, että AKI on tärkeä sairaus, sillä sen esiintyvyys kasvaa ja AKI:n kehittyminen lisää merkittävästi kuolleisuutta. AKI:n vaikutus pitkäaikaiseen riskiin sairastua CKD:hen ja sydän- ja verisuonitauteihin on epävarma, ja se on yksi tutkimuksen painopistealueista, joka määriteltiin hiljattain toteutetussa monitieteisessä Delphi-prosessissa. Tutkimuksen johdonmukaisuuden edistämiseksi AKIN-verkosto (Acute Kidney Injury Network) on kuvannut yhteiset standardit AKI:n diagnosointia ja luokittelua varten, ja johdonmukaisen luokittelun käyttöönotto tulevissa epidemiologisissa tutkimuksissa voi vauhdittaa tutkimusta. Vaiheistamiskriteerien laatimiseen liittyy kuitenkin se riski, että kun uusia biomarkkereita luodaan tai kun uudet tiedot pakottavat luokittelemaan vaiheistamisrajat uudelleen, uudet muutokset voivat aiheuttaa sekaannusta ja estää pitkittäistutkimusten tekemisen vanhentumisen pelossa. Tämä aiheuttaa eräänlaisen Catch-22-tilanteen, jossa tarvitaan tietoja laajoista potilaspopulaatioista, jotta voidaan laatia yksimieliset luokittelukriteerit, mutta samalla tarvitaan luokittelukriteerejä, jotta tietoja voidaan analysoida standardoidusti, erityisesti pitkittäistutkimuksessa. Näiden keskenään kilpailevien muuttujien välillä on säilytettävä tasapaino, kun asteittaiskriteerejä mukautetaan iteratiivisesti ja potilastuloksia arvioidaan. Esimerkiksi tietojen ja biologisten näytteiden keruun olisi oltava mahdollisimman kattavaa, jotta tietoja voidaan analysoida uudelleen, kun staging-kriteerit muuttuvat.
Hsu ym. tutkimus tarjoaa arvokasta tietoa CKD:n ja AKI:n välisestä suhteesta. Tulevat laajamittaiset pitkittäistutkimukset, joissa käytetään ja kyseenalaistetaan ehdotetut porrastuskriteerit, mahdollistavat entistä tarkemman ymmärryksen riskistä, ennustavat lopputuloksia ja viime kädessä ohjaavat päätöksentekoa ja kehittävät uusia hoitomuotoja.