Sairaalan 59-vuotias miespuolinen taloudenhoitaja, joka oli polttanut puoli askia savukkeita päivässä 30 vuoden ajan, sai kello 20:00 illalla voimakkaan rintakivun, joka säteili vasempaan olkapäähän. Siihen liittyi hengenahdistusta, pahoinvointia ja oksentelua. Hän tuli sairaalaan vasta seuraavana aamuna kello 3:00. Tutkimuksissa ei havaittu mitään poikkeavaa. Hänen verenpaineensa oli 111/80 mmHg. Sähkökardiogrammi (EKG) rekisteröitiin (kuva 1), minkä jälkeen aloitettiin nitroglyseriinitiputus.
Esittelyelektrokardiogrammi 59-vuotiaalla miehellä, jolla oli 7 tuntia kestänyt rintakipu. Katso selitys tekstistä.
EKG:ssä näkyi normaali sinusrytmi; Q-aallot johtimissa II, III ja aVF viittasivat alemman sydäninfarktin mahdollisuuteen, luultavasti vanhaan; ja ST-jaksojen kohoaminen johtimissa I, II, aVL ja V4-V6 ilman kohoamista johtimissa V1-V3. Vastavuoroinen ST-laskeuma oli johtimissa III, aVR ja V1. Tämä kuvio osoitti, että akuutti infarkti sijaitsi pääasiassa lateraalisesti (1). Tämä vahvistettiin sepelvaltimoiden arteriografialla, joka osoitti normaalin vasemman päävaltimon, vasemman etummaisen laskevan valtimon 25 prosentin ahtauman ja ainoastaan vasemman sepelvaltimon ja oikean sepelvaltimon luumenin epäsäännöllisyyttä. Syyllinen valtimo oli ramus intermedius, joka ruokki sydänlihasta vasemman etummaisen laskevan valtimon ja vasemman sepelvaltimon jakelualueiden välissä. Vaikka ramus oli halkaisijaltaan vain 40 % kaventunut, se sisälsi intraluminaalisia hyytymiä, ja sen kaksi päähaaraa olivat tukossa, oletettavasti embolisaatiohyytymästä.
Ramus intermediuksen tukkeutuneita haaroja ei pidetty sopivina angioplastiaan/stenttaukseen. Trombolyysiin ei ryhdytty, koska kivun alkamisesta oli kulunut pitkä aika, joka oli lähes kokonaan hävinnyt diagnostisen katetroinnin päättyessä, ja koska angiografisesti todettiin vasemman kammion normaali toiminta. Lisäksi potilas oli ilmoittanut aiemmin saaneensa kolme aivohalvausta, joista yksi oli äskettäinen, ja vaikka tätä tukevaa näyttöä ei ollut, lääkärit kieltäytyivät ottamasta riskiä trombolyysin tekemisestä.
Vaikka ramus intermedius voi syöttää suuren määrän sydänlihasta, se on tavallisesti paljon pienempi kuin vasemman etummaisen laskeutuvan, vasemman kiertäjäkalvosimen tai oikean sepelvaltimon syöttämä, ja sen sijaan se on samankaltainen kuin se, mitä syöttää proksimaalinen diagonaalinen tai tumpumainen marginaalinen haara. Tämän potilaan troponiini I:n huippuarvo oli 25 ng/ml (viitearvo < 0,04), mikä viittaa keskikokoiseen infarktiin. Hänellä ei ollut muita oireita, ja hänet kotiutettiin neljäntenä sairaalapäivänä päivittäisellä 325 mg:n aspiriinilla, 75 mg:n klopidogreelillä, 10 mg:n lisinopriilillä, 80 mg:n atorvastatiinilla, 75 mg:n metoprololilla kahdesti päivässä ja tarvittaessa sublingvaalisella nitroglyseriinillä. Häntä ohjeistettiin olemaan tupakoimatta ja tulemaan kardiologian poliklinikalle 2 viikon kuluttua.